解放军总医院感染管理质量考核评价细则.docx
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解放军总医院感染管理质量考核评价细则
目 录
一、医院感染组织管理﹝50 分﹞.....................................................................................1
二、医院感染管理科﹝90 分﹞ ......................................................................................2
三、临床科室基本要求﹝50 分﹞ ....................................................................................4
四、门诊、急诊科﹝40 分﹞ ........................................................................................7
五、感染性疾病科（传染科）﹝60 分﹞ ..............................................................................8
六、产房、母婴同室病房及新生儿病室﹝80 分﹞.......................................................................9
七、重症监护室（ICU）﹝90 分﹞ ..................................................................................11
八、手术室及 SSI 防控﹝90 分﹞ ...................................................................................13
九、消毒供应中心（CSSD）﹝90 分﹞ ...............................................................................16
十、口腔科﹝60 分﹞.............................................................................................21
十一、内镜室﹝60 分﹞ ...........................................................................................22
十二、血液透析室﹝60 分﹞ .......................................................................................23
十三、输血科（血库）﹝30 分﹞ ...................................................................................26
十四、检验科及临床实验室﹝30 分﹞ ...............................................................................27
十五、营养室﹝20 分﹞ ...........................................................................................28
十六、洗衣房﹝20 分﹞ ...........................................................................................29
十七、抗菌药物使用﹝40 分﹞ .....................................................................................30
十八、医疗废物管理﹝40 分﹞ .....................................................................................31
附一：
法规依据 .................................................................................................32
附二：
扣分原则 .................................................................................................33
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
1．成立医院感染管理委员会，院领导担任主任；
并根据实际情况及时调整。
5
查阅医院感染管理委员会文件。
⏹ 未成立委员会的，扣 5 分。
⏹ 院领导未担任主任的，扣 3 分。
⏹ 不及时调整的，扣 2 分。
2．建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医
院感染管理方面的问题。
5
查阅会议记录，每年至少召开 2 次会
议。
⏹ 少 1 次会议，扣 2 分。
⏹ 无会议记录的，扣 1 分。
3．研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，
并对计划的实施进行考核和评价。
5
查医院感染近两年的年度工作计划及
相应落实情况。
⏹ 无工作计划的，扣 2 分。
⏹ 重点计划未落实的，扣 2 分。
4．医院感染管理的规章制度健全，职责明确，并
根据国家、军队新发布法规及时更新。
10
查阅有关资料：
制度及相关部门、人
员职责，并查看落实情况。
（见附件）
⏹ 无管理制度和职责的，不得分，少一项扣 1 分。
⏹ 未及时更新的，每项扣 1 分。
⏹ 人员与制度不相符的，扣 1 分。
5．按规定设置医院感染管理科，配备专职人员。
100 张床位以上的医院要有独立的医院感染管理
部门（医院感染管理科或办公室）。
每 250 张床位配备至少 1 名专职人员。
15
查看并询问医院床位数、感染管理科
（办公室）及专职人员设置情况。
⏹ 100 张床位以上医院无独立的医院感染管理部门的，
本项不得分。
⏹ 专职人员配备不合标准的，每少 1 人扣 3 分。
6．医院感染管理专项经费投入充足。
5
查看临床科室现场与消毒、隔离、防
护工作相关的设施、用品等（消毒药
械实物、洗手设施、职业防护规定等）
⏹ 投入严重不足的，扣 5－8 分
7．军事卫勤应急保障中的感染防控能力建设，有
突发感染事件应急预案，定期组织培训和演练，
5
查阅应急预案与培训、演练方案和记
录；现场查看应急物资储备地点。
⏹ 无应急预案的，扣 1 分。
⏹ 无培训、演练方案和记录的，扣 2 分。
解放军总医院感染管理质量考核评价细则（2010 年试行版）
一、医院感染组织管理﹝50 分﹞
1
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
1．定期对临床科室和相关单位开展医院感染防控
工作进行现场检查、指导，检查结果与医院质
量综合考核挂钩。
10
查阅相关制度、检查记录、考评上报
单。
⏹ 无检查制度的，扣 2 分。
⏹ 无现场检查记录的，扣 5 分
⏹ 检查结果未与医院质量综合考核挂钩的，扣 5 分。
2．医院感染监测（病例监测）
20
① 全院综合性监测时间应不少于 2 年。
在此基础
上应每年开展目标性监测，时间应连续 6 个月
以上，对发现的问题采取干预措施并进行评价。
现患率调查应每年至少开展一次。
10
查阅监测资料。
⏹ 未开展过综合性监测的，扣 5 分
⏹ 未开展目标监测的，扣 5 分。
⏹ 未开展现患率调查的，扣 5 分。
⏹ 监测方法不正确、无评价、反馈、未采取干预措施
每项扣 2 分。
② 感染发病率应达标：
500 张床位以下、以上医
院的医院感染发病率应分别低于 8%和 10%；Ⅰ
类切口手术部位感染率应低于 1.5%（军队
0.5%）。
5
查阅统计资料。
抽查上年度Ⅰ类切口手术病人出院病
历 10 份。
⏹ 发病率超标的，扣 2 分，
⏹ Ⅰ类切口手术部位感染率超标的，扣 5 分。
③ 有医院感染漏报率调查，调查样本应不少于年
监测人数的 10%，漏报率低于 10%。
5
查医院感染管理科资料，抽查出院病
历 10 份。
⏹ 无漏报调查的，不得分。
⏹ 漏报率超标的，扣 2 分。
⏹ 调查样本不足的，扣 1 分；
④ 医院感染监测资料至少保存 3 年。
5
查资料。
⏹ 每少 1 年监测资料扣 1 分。
3．消毒、灭菌效果监测
10
① 消毒、灭菌效果合格率必须达到 100%。
消毒物品每季度检测，灭菌器械、物品每月检
测，血液透析用水每月检测。
② 消毒、灭菌方法的监测
使用中的化学消毒剂、灭菌剂监测：
生物监测：
查阅感染科存档的汇总资料。
现场询问专职人员监测方法。
⏹ 项目每少一项，扣 5 分。
⏹ 监测频率少一次，扣 1 分。
⏹ 监测方法错误的，扣 2 分。
⏹ 合格率不达标的，扣 2 分。
应急物资储备齐全。
⏹ 无应急物资储备的，扣 2 分。
2
消毒剂每季度检测一次，灭菌剂每月检测一次。
化学监测：
含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日检
测，戊二醛每周检测至少一次。
紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度
监测和生物监测。
③ 环境卫生学监测
每月对重点科室空气、物体表面消毒效果进行
监测。
每季度对重点科室医务人员手进行消毒
效果的监测。
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对
问题提出改进措施并指导相关单位实施；并向
医院感染管理委员会或者医院负责人报告。
5
查阅监测总结和报告。
⏹ 无监测总结分析资料的，扣 分。
⏹ 无反馈或改进措施的，扣 3 分，
⏹ 未向上级报告的，扣 3 分。
5．对传染病的医院感染控制工作提供指导，负责
传染病监测上报。
5
查阅传染病防控相关资料。
询问上报人员上报流程。
⏹ 无传染病防控相关资料的，扣 3 分。
⏹ 传染病上报流程不正确的，扣 2 分。
6．有医院感染暴发报告和处置预案。
发生医院感
染流行和暴发，按规定的时限和程序进行报告，
并正确处理。
5
查阅相关记录。
现场询问。
⏹ 无预案的，扣 3 分。
⏹ 报告时限和程序回答不正确的，扣 1 分。
7．对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标
准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
5
查阅近 3 年医院建筑的改建、扩建和
新建方案的审查意见。
⏹ 审查意见中无医院感染管理委员会或医院感染管理
科意见的，扣 5 分
8．对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全
防护工作提供指导。
建立健全职业卫生安全防
护体系，有规章制度，明确各部门职责，提供
操作规程，有职业接触原因分析和改进防范措
施。
5
查阅相关制度、操作规程。
查医院感染管理科或预防保健科登记、
医务人员检验结果等。
查当年和前 1 年的资料。
⏹ 无相关制度的，扣 2 分。
⏹ 无操作规程的，扣 2 分
⏹ 无登记记录的，扣 2 分。
⏹ 无追踪记录的，扣 1 分。
⏹ 无原因分析及改进措施的，扣 1 分。
3
9．有完善的手卫生规章制度，定期对临床科室进
行指导和督查。
5
查阅感染管理科资料。
⏹ 无制度的，扣 2 分。
⏹ 无督查记录的，扣 2 分。
10．医院感染管理培训与教育
10
⑴ 医院感染管理专职人员培训情况
医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或
全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。
专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上
的专业培训或学术交流活动。
感染管理专职人员每年在职培训至少 15 学时。
所有专职人员有岗位培训证书（工作满 1 年的）。
5
查阅学分证明。
查阅培训证书。
抽考。
⏹ 每人每项不达标的，扣 1 分。
⏹ 每人次考核成绩不合格的，扣 1 分。
⑵医院全员培训情况
有全院各类人员的分类教育培训与考核方案及
实施记录。
全院性培训每年至少 1 次。
岗前教育与培训时间不少于 3 学时。
在职医务人员的医院感染管理知识培训，每人
每年不少于 4 学时。
5
查阅相关记录资料。
抽考各级各类人员基础知识。
⏹ 未全院培训的，扣 2 分。
⏹ 每次培训人数少于 80%的，扣 1 分。
⏹ 无岗前培训扣 2 分，岗前培训学时不足扣 1 分；
⏹ 无在职培训扣 2 分，在职培训学时不足扣 1 分；
⏹ 每人次考核成绩不合格的，扣 1 分。
11．参与抗菌药物临床应用的管理工作。
药事管理
委员会中应有感染管理专职人员。
5
查阅相关记录。
⏹ 未参与抗菌药物临床应用管理的，扣 3 分。
⏹ 药事管理委员会中无感染管理专职人员的，扣 2 分。
12．对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相
关证明进行审核；对临床科室消毒药械使用情
况进行监督指导。
5
抽查至少 2 种产品的相关证明。
检查制剂室配制消毒药剂的相关证件。
查阅消毒剂、监测试纸消耗量记录。
⏹ 未进行证明审核的，扣 3 分。
⏹ 证件不全的，每种扣 1 分。
⏹ 监测试纸、消毒药品消耗量与工作量不符的，扣2 分。
4
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
1．科室应有感染管理防控小组，配合感染管理科
开展医院感染病例监测，发现医院感染和传染
病病例及时填卡、报告。
5
查阅科室相关记录。
现场查看及询问。
⏹ 无感染管理防控小组的，扣 3 分。
⏹ 小组成员不知道取得报告卡途径的，扣1 分。
⏹ 医生不知道医院感染诊断标准的，扣 1 分。
⏹ 医生不知道正确填写报告卡的，扣1 分。
2．感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相
对集中；特殊感染病人单间隔离，对感染病人
产生的引流液、体液等消毒后排放，每日对物
体表面和地面进行消毒。
5
查阅科室相关记录。
现场查看及询问。
⏹ 医生护士不了解感染病人隔离基本原则的，扣 1 分。
⏹ 现场查出隔离措施不符合规定的，扣 2 分。
3．骨髓移植病房、器官移植病房、烧伤病房、血
液病房等病房设置及感染防控措施达到保护性
隔离要求。
骨髓移植病房应为百级洁净病房。
3
现场查看。
⏹ 未达到要求的，扣 分。
4．严格病区管理和基本操作：
① 病人被服每周更换，遇有血液、体液污染等情
况，应及时更换。
不在病区内清点污染被服。
② 病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末
消毒处理。
③ 病室应定时通风换气，必要时进行空气消毒。
④ 采用湿式方法进行环境保洁；保洁用具分区使
用，用后清洗消毒，保持干燥备用。
⑤ 探视管理符合规定。
5
查阅科室相关记录，现场查看或询问。
⏹ 每项不合格扣 1 分。
5．雾化器（及面罩、管路）、氧气湿化瓶（及管路）
、呼吸机管路、负压吸引瓶、便器、急救车内
喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊、气管插管导丝
等复用器械和用品使用后消毒或灭菌处理，方
法正确。
胃管、尿管、引流袋按规定时间更换，
5
查阅科室相关记录，现场查看。
⏹ 每项不合格扣 1 分。
三、临床科室基本要求﹝50 分﹞
5
有标识。
6．治疗室、换药室、注射室要求
① 分区明确，标志清楚。
② 抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，在
规定时间内使用。
③ 碘酒、乙醇应密封保存，定期更换，容器定期
灭菌。
④ 无菌物品储存符合要求，不使用开启式储槽。
⑤ 无菌器械干罐开启后在规定时间内使用。
⑥ 换药符合无菌技术操作规定。
⑦ 进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒
剂。
⑧ 每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。
5
查阅科室相关记录，现场查看。
⏹ 每项不合格扣 1 分。
7．消毒药、械管理
①使用中消毒、灭菌剂的有效浓度监测符合规定。
②紫外线灯日常监测符合规定。
3
现场查看。
现场测试浓度。
查阅监测记录，询问监测方法。
⏹ 未监测的，扣 3 分。
⏹ 监测项目不符合规定的，扣 2 分。
⏹ 实际使用浓度不符合规定的，扣 1 分，
⏹ 监测方法错误的，扣 2 分。
8．一次性无菌医疗用品存放、使用符合规定，不
得重复使用。
3
现场检查，查阅记录。
⏹ 重复使用的，扣 3 分。
⏹ 存放条件不符合规定的，扣 1 分。
9．医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握
和落实情况，科室防护用品储备情况。
5
现场询问“标准预防”概念。
现场查看和询问防护用品使用情况和
储备情况。
抽查现场应急处理方法和报告程序。
⏹ 1 人不能正确回答或不会使用扣 1 分。
⏹ 1 人防护不到位或防护用品使用不正确扣 1 分
⏹ 无防护用品的，扣 2 分
⏹ 防护用品不合格的，扣 1 分。
10．手卫生
① 手卫生设施、设备齐备：
重点科室安装非手触
式水龙头开关（流动水）、洗手液（或肥皂）、
干手用品、手卫生标识。
干手方法正确。
8
检查 5－10 处。
实地核查，至少核查一个季度洗手液
与手消毒剂的领用情况。
现场观察医务人员手卫生的操作情况。
⏹ 洗手设施不符合规定每处扣 1 分。
⏹ 未配备手消毒剂的，扣 2 分。
⏹ 洗手液与手消毒剂的消耗量与实际工作量严重不符
的，扣 2 分。
6
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
1．达到临床科室基本要求。
详见第三项。
2．急诊科、儿科门诊、感染性疾病科门诊（发热
门诊）应与普通门诊分开，自成体系。
5
现场查看或询问。
⏹ 达不到要求的，每项扣 1 分。
3．急诊科（室）应设单独出入口、预检分诊、诊
查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室
等。
5
现场查看或询问。
⏹ 达不到要求的，每项扣 1 分。
4．各诊室内应配备非手触式开关的流动水洗手设
施、洗手液和干手用品，或配备速干手消毒剂。
5
现场查看或询问。
⏹ 达不到要求的，每项扣 1 分。
5．急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定
时消毒，遇有血液、体液污染时应及时消毒处
理。
5
现场查看或询问。
⏹ 达不到要求的，每项扣 1 分。
6．急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，
一用一消毒或灭菌。
5
现场查看或询问。
⏹ 达不到要求的，每项扣 1 分。
7．建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染
5
现场查看或询问。
⏹ 达不到要求的，每项扣 1 分。
② 配备速干手消毒剂。
③ 医务人员手卫生规范执行情况，依从性高，时
机、方法正确（“六步法”等）。
④手套使用正确。
询问手卫生知识掌握情况。
⏹ 一人次未按规范洗手（或手消毒）或不脱手套接触
多位病人扣 1 分。
⏹ 一名医务人员不熟悉手卫生知识扣 1 分。
11．每季度对各类洁净病房的主要性能进行监测，
并开展日常维护工作。
3
查阅相关监测、维护记录。
⏹ 达不到要求的，扣 分。
12．医疗废物管理符合规定。
详见第十八项。
四、门诊、急诊科﹝40 分﹞
7
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
1．达到临床科室基本要求。
详见第三项。
2．建立各项规章制度、人员职责、工作流程和
病人就诊流程。
10
查阅相关资料，
⏹ 无相关资料的，每项扣 3 分。
3．感染性疾病科病区应设在医院相对独立的区
域，设单独入、出口，病区还应有入、出院
处理室。
分为清洁区、潜在污染区和污染区，
设立两通道和三区之间的缓冲间。
各区之间
界线清楚，标识明显。
10
现场查看。
⏹ 建筑设计布局不符合要求的，扣 5－8 分。
⏹ 无标识或不明确的，扣 2 分。
4．不同种类传染病患者应分室安置。
疑似患者
应单独安置。
同种疾病患者可安置于一室，
每间病室床位数和床间距符合规定。
经空气传播疾病的隔离病区，按规定设置负压
病室。
10
现场查看。
⏹ 达不到要求的，每项扣 3 分。
病者，应到指定感染性疾病科门诊（发热门诊）
诊治，并及时采取消毒隔离措施，并及时填卡
报告。
8．感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室、
呼吸道（发热）和肠道疾病患者的各自候诊区
和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射
检查室、药房（或药柜）、专用卫生间。
三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置
室和抢救室。
肠道门诊按规定时间开诊。
10
现场查看或询问。
⏹ 达不到要求的，每项扣 1 分。
五、感染性疾病科（传染科）﹝60 分﹞
8
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
产房、母婴同室病房及新生儿病室均应达到临床科
室基本要求。
详见第三项。
（一）产房
20
1．布局、流程合理，分区标志明确。
4
现场查看。
⏹ 布局不合理的，扣 2 分。
2．分娩室内产床数量和使用面积符合规定。
墙
壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于
清洁和消毒。
4
现场查看。
⏹ 产床设置不符合规定的，扣 2 分，
⏹ 室内环境达不到要求的，每项扣 2 分。
3．刷手间水龙头采用非手触式。
手刷、擦手毛
巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作。
4
现场查看。
⏹ 达不到要求的，每项扣 2 分。
4．根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采
取正确的的隔离措施。
孕妇产前须做抗-
HIV、抗-HCV、HBsAg、梅毒抗体等检测
4
现场查看隔离措施执行情况和诊疗用品配
备情况。
查看产房或产科病房运行病历 5 份。
⏹ 隔离措施达不到要求的，扣 2 分。
⏹ 未检测的，每人扣 1 分。
5．对患有或疑似传染病的产妇的胎盘按医疗废
物处置。
4
查阅记录，询问 1-2 名医务人员。
⏹ 无登记不得分。
登记不实的扣 3 分。
⏹ 回答不正确的，扣 1 分。
5．病室内应有良好的通风设施。
各区应安装适
量的非手触式开关的流动水洗手池。
10
现场查看。
⏹ 达不到要求的，每项扣 3 分。
6．医务人员实行标准预防加额外预防措施，正
确使用个人防护用品。
遵守手卫生规范；出
病区时应进行卫生通过。
10
现场查看和询问。
⏹ 不符合
升级会员 