解放军总医院感染管理质量考核评价细则.docx

1、解放军总医院感染管理质量考核评价细则目录一、医院感染组织管理50分. 1二、医院感染管理科90分. 2三、临床科室基本要求50分. 4四、门诊、急诊科40分. 7五、感染性疾病科（传染科）60分. 8六、产房、母婴同室病房及新生儿病室80分. 9七、重症监护室（ICU）90分. 11八、手术室及SSI防控90分. 13九、消毒供应中心（CSSD）90分. 16十、口腔科60分. 21十一、内镜室60分. 22十二、血液透析室60分. 23十三、输血科（血库）30分. 26十四、检验科及临床实验室30分. 27十五、营养室20分. 28十六、洗衣房20分. 29十七、抗菌药物使用40分. 30十

2、八、医疗废物管理40分. 31附一：法规依据. 32附二：扣分原则. 33考评内容分值考评办法评分方法得分1成立医院感染管理委员会，院领导担任主任；并根据实际情况及时调整。5查阅医院感染管理委员会文件。未成立委员会的，扣5分。院领导未担任主任的，扣3分。不及时调整的，扣2分。2建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。5查阅会议记录，每年至少召开2次会议。少1次会议，扣2分。无会议记录的，扣1分。3研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。5查医院感染近两年的年度工作计划及相应落实情况。无工作计划的，扣2分。重点计划未落实的，扣2分。4医院感染管

3、理的规章制度健全，职责明确，并根据国家、军队新发布法规及时更新。10查阅有关资料：制度及相关部门、人员职责，并查看落实情况。（见附件）无管理制度和职责的，不得分，少一项扣1分。未及时更新的，每项扣1分。人员与制度不相符的，扣1分。5按规定设置医院感染管理科，配备专职人员。100张床位以上的医院要有独立的医院感染管理部门（医院感染管理科或办公室）。每250张床位配备至少1名专职人员。15查看并询问医院床位数、感染管理科（办公室）及专职人员设置情况。100张床位以上医院无独立的医院感染管理部门的，本项不得分。专职人员配备不合标准的，每少1人扣3分。6医院感染管理专项经费投入充足。5查看临床科室现场

4、与消毒、隔离、防护工作相关的设施、用品等（消毒药械实物、洗手设施、职业防护规定等）投入严重不足的，扣58分7军事卫勤应急保障中的感染防控能力建设，有突发感染事件应急预案，定期组织培训和演练，5查阅应急预案与培训、演练方案和记录；现场查看应急物资储备地点。无应急预案的，扣1分。无培训、演练方案和记录的，扣2分。解放军总医院感染管理质量考核评价细则（2010年试行版）一、医院感染组织管理50分1考评内容分值考评办法评分方法得分1定期对临床科室和相关单位开展医院感染防控工作进行现场检查、指导，检查结果与医院质量综合考核挂钩。10查阅相关制度、检查记录、考评上报单。无检查制度的，扣2分。无现场检查记录

5、的，扣5分检查结果未与医院质量综合考核挂钩的，扣5分。2医院感染监测（病例监测）20全院综合性监测时间应不少于2年。在此基础上应每年开展目标性监测，时间应连续6个月以上，对发现的问题采取干预措施并进行评价。现患率调查应每年至少开展一次。10查阅监测资料。未开展过综合性监测的，扣5分未开展目标监测的，扣5分。未开展现患率调查的，扣5分。监测方法不正确、无评价、反馈、未采取干预措施每项扣2分。感染发病率应达标：500张床位以下、以上医院的医院感染发病率应分别低于8%和10%；类切口手术部位感染率应低于1.5%（军队0.5%）。5查阅统计资料。抽查上年度类切口手术病人出院病历10份。发病率超标的，扣

6、2分，类切口手术部位感染率超标的，扣5分。有医院感染漏报率调查，调查样本应不少于年监测人数的10%，漏报率低于10%。5查医院感染管理科资料，抽查出院病历10份。无漏报调查的，不得分。漏报率超标的，扣2分。调查样本不足的，扣1分；医院感染监测资料至少保存3年。5查资料。每少1年监测资料扣1分。3消毒、灭菌效果监测10消毒、灭菌效果合格率必须达到100%。消毒物品每季度检测，灭菌器械、物品每月检测，血液透析用水每月检测。消毒、灭菌方法的监测使用中的化学消毒剂、灭菌剂监测：生物监测：查阅感染科存档的汇总资料。现场询问专职人员监测方法。项目每少一项，扣5分。监测频率少一次，扣1分。监测方法错误的，扣

7、2分。合格率不达标的，扣2分。应急物资储备齐全。 无应急物资储备的，扣2分。2消毒剂每季度检测一次，灭菌剂每月检测一次。化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日检测，戊二醛每周检测至少一次。紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。环境卫生学监测每月对重点科室空气、物体表面消毒效果进行监测。每季度对重点科室医务人员手进行消毒效果的监测。4定期进行监测资料的总结、分析和反馈。针对问题提出改进措施并指导相关单位实施；并向医院感染管理委员会或者医院负责人报告。5查阅监测总结和报告。无监测总结分析资料的，扣分。无反馈或改进措施的，扣3分，未向上级报告的，扣3分。5对传染病的医院感染控制工

8、作提供指导，负责传染病监测上报。5查阅传染病防控相关资料。询问上报人员上报流程。无传染病防控相关资料的，扣3分。传染病上报流程不正确的，扣2分。6有医院感染暴发报告和处置预案。发生医院感染流行和暴发，按规定的时限和程序进行报告，并正确处理。5查阅相关记录。现场询问。无预案的，扣3分。报告时限和程序回答不正确的，扣1分。7对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。5查阅近3年医院建筑的改建、扩建和新建方案的审查意见。审查意见中无医院感染管理委员会或医院感染管理科意见的，扣5分8对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。建立健全职业卫生安全防

9、护体系，有规章制度，明确各部门职责，提供操作规程，有职业接触原因分析和改进防范措施。5查阅相关制度、操作规程。查医院感染管理科或预防保健科登记、医务人员检验结果等。查当年和前1年的资料。无相关制度的，扣2分。无操作规程的，扣2分无登记记录的，扣2分。无追踪记录的，扣1分。无原因分析及改进措施的，扣1分。39有完善的手卫生规章制度，定期对临床科室进行指导和督查。5查阅感染管理科资料。无制度的，扣2分。无督查记录的，扣2分。10医院感染管理培训与教育10医院感染管理专职人员培训情况医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。专职人员至少每三年参加一次全军或省级以

10、上的专业培训或学术交流活动。感染管理专职人员每年在职培训至少15学时。所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年的）。5查阅学分证明。查阅培训证书。抽考。每人每项不达标的，扣1分。每人次考核成绩不合格的，扣1分。医院全员培训情况有全院各类人员的分类教育培训与考核方案及实施记录。全院性培训每年至少1次。岗前教育与培训时间不少于3学时。在职医务人员的医院感染管理知识培训，每人每年不少于4学时。5查阅相关记录资料。抽考各级各类人员基础知识。未全院培训的，扣2分。每次培训人数少于80%的，扣1分。无岗前培训扣2分，岗前培训学时不足扣1分；无在职培训扣2分，在职培训学时不足扣1分；每人次考核成绩不合格的，扣

11、1分。11参与抗菌药物临床应用的管理工作。药事管理委员会中应有感染管理专职人员。5查阅相关记录。未参与抗菌药物临床应用管理的，扣3分。药事管理委员会中无感染管理专职人员的，扣2分。12对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；对临床科室消毒药械使用情况进行监督指导。5抽查至少2种产品的相关证明。检查制剂室配制消毒药剂的相关证件。查阅消毒剂、监测试纸消耗量记录。未进行证明审核的，扣3分。证件不全的，每种扣1分。监测试纸、消毒药品消耗量与工作量不符的，扣2分。4考评内容分值考评办法评分方法得分1科室应有感染管理防控小组，配合感染管理科开展医院感染病例监测，发现医院感染和传染病病例及时

12、填卡、报告。5查阅科室相关记录。现场查看及询问。无感染管理防控小组的，扣3分。小组成员不知道取得报告卡途径的，扣1分。医生不知道医院感染诊断标准的，扣1分。医生不知道正确填写报告卡的，扣1分。2感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中；特殊感染病人单间隔离，对感染病人产生的引流液、体液等消毒后排放，每日对物体表面和地面进行消毒。5查阅科室相关记录。现场查看及询问。医生护士不了解感染病人隔离基本原则的，扣1分。现场查出隔离措施不符合规定的，扣2分。3骨髓移植病房、器官移植病房、烧伤病房、血液病房等病房设置及感染防控措施达到保护性隔离要求。骨髓移植病房应为百级洁净病房。3现场查看。未达到要求

13、的，扣分。4严格病区管理和基本操作：病人被服每周更换，遇有血液、体液污染等情况，应及时更换。不在病区内清点污染被服。病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。病室应定时通风换气，必要时进行空气消毒。采用湿式方法进行环境保洁；保洁用具分区使用，用后清洗消毒，保持干燥备用。探视管理符合规定。5查阅科室相关记录，现场查看或询问。每项不合格扣1分。5雾化器（及面罩、管路）、氧气湿化瓶（及管路）、呼吸机管路、负压吸引瓶、便器、急救车内喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊、气管插管导丝等复用器械和用品使用后消毒或灭菌处理，方法正确。胃管、尿管、引流袋按规定时间更换，5查阅科室相关记录，现场查看。每项不合格扣

14、1分。三、临床科室基本要求50分5有标识。6治疗室、换药室、注射室要求分区明确，标志清楚。抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，在规定时间内使用。碘酒、乙醇应密封保存，定期更换，容器定期灭菌。无菌物品储存符合要求，不使用开启式储槽。无菌器械干罐开启后在规定时间内使用。换药符合无菌技术操作规定。进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。5查阅科室相关记录，现场查看。每项不合格扣1分。7消毒药、械管理使用中消毒、灭菌剂的有效浓度监测符合规定。紫外线灯日常监测符合规定。3现场查看。现场测试浓度。查阅监测记录，询问监测方法。未监测的，扣3分。监测项目不符合规定的，扣

15、2分。实际使用浓度不符合规定的，扣1分，监测方法错误的，扣2分。8一次性无菌医疗用品存放、使用符合规定，不得重复使用。3现场检查，查阅记录。重复使用的，扣3分。存放条件不符合规定的，扣1分。9医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握和落实情况，科室防护用品储备情况。5现场询问“标准预防”概念。现场查看和询问防护用品使用情况和储备情况。抽查现场应急处理方法和报告程序。1人不能正确回答或不会使用扣1分。1人防护不到位或防护用品使用不正确扣1分无防护用品的，扣2分防护用品不合格的，扣1分。10手卫生手卫生设施、设备齐备：重点科室安装非手触式水龙头开关（流动水）、洗手液（或肥皂）、干手用品、手卫生标识

16、。干手方法正确。8检查510处。实地核查，至少核查一个季度洗手液与手消毒剂的领用情况。现场观察医务人员手卫生的操作情况。洗手设施不符合规定每处扣1分。未配备手消毒剂的，扣2分。洗手液与手消毒剂的消耗量与实际工作量严重不符的，扣2分。6考评内容分值考评办法评分方法得分1达到临床科室基本要求。详见第三项。2急诊科、儿科门诊、感染性疾病科门诊（发热门诊）应与普通门诊分开，自成体系。5现场查看或询问。达不到要求的，每项扣1分。3急诊科（室）应设单独出入口、预检分诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等。5现场查看或询问。达不到要求的，每项扣1分。4各诊室内应配备非手触式开关的流动水洗手设施、洗

17、手液和干手用品，或配备速干手消毒剂。5现场查看或询问。达不到要求的，每项扣1分。5急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，遇有血液、体液污染时应及时消毒处理。5现场查看或询问。达不到要求的，每项扣1分。6急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。5现场查看或询问。达不到要求的，每项扣1分。7建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染5现场查看或询问。达不到要求的，每项扣1分。配备速干手消毒剂。医务人员手卫生规范执行情况，依从性高，时机、方法正确（“六步法”等）。手套使用正确。询问手卫生知识掌握情况。一人次未按规范洗手（或手消毒）或不脱手套接触多位病人扣1分。一名医务人员不

18、熟悉手卫生知识扣1分。11每季度对各类洁净病房的主要性能进行监测，并开展日常维护工作。3查阅相关监测、维护记录。达不到要求的，扣分。12医疗废物管理符合规定。详见第十八项。四、门诊、急诊科40分7考评内容分值考评办法评分方法得分1达到临床科室基本要求。详见第三项。2建立各项规章制度、人员职责、工作流程和病人就诊流程。10查阅相关资料，无相关资料的，每项扣3分。3感染性疾病科病区应设在医院相对独立的区域，设单独入、出口，病区还应有入、出院处理室。分为清洁区、潜在污染区和污染区，设立两通道和三区之间的缓冲间。各区之间界线清楚，标识明显。10现场查看。建筑设计布局不符合要求的，扣58分。无标识或不明

19、确的，扣2分。4不同种类传染病患者应分室安置。疑似患者应单独安置。同种疾病患者可安置于一室，每间病室床位数和床间距符合规定。经空气传播疾病的隔离病区，按规定设置负压病室。10现场查看。达不到要求的，每项扣3分。病者，应到指定感染性疾病科门诊（发热门诊）诊治，并及时采取消毒隔离措施，并及时填卡报告。8感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间。三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室。肠道门诊按规定时间开诊。10现场查看或询问。达不到要求的，每项扣1分。五、感染性疾病科（传染

20、科）60分8考评内容分值考评办法评分方法得分产房、母婴同室病房及新生儿病室均应达到临床科室基本要求。详见第三项。（一）产房201布局、流程合理，分区标志明确。4现场查看。布局不合理的，扣2分。2分娩室内产床数量和使用面积符合规定。墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。4现场查看。产床设置不符合规定的，扣2分，室内环境达不到要求的，每项扣2分。3刷手间水龙头采用非手触式。手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作。4现场查看。达不到要求的，每项扣2分。4根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取正确的的隔离措施。孕妇产前须做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、梅毒抗体等检测4现场查看隔离措施执行情况和诊疗用品配备情况。查看产房或产科病房运行病历5份。隔离措施达不到要求的，扣2分。未检测的，每人扣1分。5对患有或疑似传染病的产妇的胎盘按医疗废物处置。4查阅记录，询问1-2名医务人员。无登记不得分。登记不实的扣3分。回答不正确的，扣1分。5病室内应有良好的通风设施。各区应安装适量的非手触式开关的流动水洗手池。10现场查看。达不到要求的，每项扣3分。6医务人员实行标准预防加额外预防措施，正确使用个人防护用品。遵守手卫生规范；出病区时应进行卫生通过。10现场查看和询问。不符合