案例分析一.docx

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案例分析一

一、2001年5月24日9时50分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电问看到2号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚打扫，造成伏高压电触电事故。

经现场的检修人员紧急抢救苏醒后，送往市区医院。

经医院观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧（电流放电点）三度烧伤，烧伤面积为3%。

　　5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。

这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。

当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。

于是宁某和于某就开始检修损坏线路。

不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。

当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。

宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。

这时于某已经出门，去找救护车和卫生所大夫。

经过十几分钟的现场抢救。

刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。

这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。

　　后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚（用高粱穗做的），他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。

　　[事故原因分析]

（1）刘某违章操作。

刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。

刘某是事故的直接责任者。

（2）刘某对业务不熟。

1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路支架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。

这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源线路柜供电到2号电源联络柜，再供到其他设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。

竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未合过。

刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握（在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电），反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。

业务不熟是造成这次事故的主要原因。

　　（3）缺乏安全意识和自我保护意识。

5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。

时过3日，他又去高压设备搞卫生。

按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。

他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。

　　（4）车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。

　　问题针对此事故提出相应的整改措施。

　　参考答案

　　事故整改措施：

（1）全厂职工要认真对待这次事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训，开展一次有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。

（2）在全厂开展一次电气安全大检查，特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故再次发生。

　　（3）加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。

　　（4）要进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行。

二、[事故经过]

　　1992年10月15日某市日用化工厂一台泡花碱转体锅投入试运行。

上午8时50分工人投料完毕，检查转体锅盖封盖无误之后，向锅内输人蒸汽，1l时30分，压力指示为0.41～0.42兆帕，设备运行正常，11时40分，在正常压力下运行的转体锅锅盖突然失去控制，沿车间厂房东北方向45.飞出，锅内约7000千克的泡花碱随蒸汽倾泻而出，致使在车间内的操作者一人重度烧伤，一人中度烧伤，二人轻度烧伤。

此次事故造成直接原料损失1800元，医疗费30000元。

　　[事故原因分析]

（1）事故发生的直接原因是由于转体锅盖压臂断裂。

爆炸的转体锅是由甘肃某厂提供图纸，某市日化厂委托外厂加工制造的。

转体锅罐体和锅盖压臂分别由两家工厂制造。

由于压臂设计不当，制造时使用的材料又不符合图纸要求，使压臂能承受的作用力成倍降低，发生断裂，造成锅盖飞出。

事故发生后，经过对压力臂断裂面的观察及对材料进行的化学成分分析和力学性能试验，发现钢材本身存在裂纹，各项指标不符合要求。

（2）各级领导对转体锅压臂等部件同属压力容器承压部件认识不清，认为罐体已进行过强度试验，而忽视了设备的整体试验。

在设备安全状况不明的情况下，盲目将具有先天缺陷的设备投入运行。

　　[事故责任者的处理]

（1）厂长对压力容器的安全认识不足，缺乏有关的基本知识，自行套用他厂图纸委托外厂加工。

加工厂家又使用不符合要求的材料制造设备部件，设备本身也带有先天性缺陷，存在事故隐患，将此设备投入试生产，必然会发生爆炸事故。

因此厂长对这次事故负有主要领导管理责任，给予罚款300元的处理。

（2）生产副厂长作为分管生产安全的负责人对这次事故负有重要领导管理责任，给于罚款150元处理。

　　（3）设备主管、安全员在设备没有进行有关安全检验的情况下，允许车间投料生产，对这次事故负有直接管理责任，给予罚款100元的处理。

　　（4）生产科长对安全检查不力，负有管理责任，给予罚款100元的处理。

　　[防止同类事故的措施]

（1）压力容器的设计、制造要符合国家的规定，要由具有相应设计资格的单位进行设计和制造，不要套用他厂图纸委托无制造资格的工厂代为加工，以保证压力容器在投入使用前不存在先天性缺陷和事故隐患。

（2）从工厂领导到车间工人都应该学习有关压力容器安全的基础知识和常识，提高管理水平和安全操作水平。

　　问题

　　请简述安全生产责任制的主要内容。

　　参考答案

　　安全生产责任制的主要内容是：

　　1.生产经营单位主要负责人

　　生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产的第一责任者，对安全生产工作全面负责。

其职责为：

（1）建立、健全本单位安全生产责任制。

（2）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。

　　（3）保证本单位安全生产投入的有效实施。

　　（4）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　（5）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

　　（6）及时、如实报告生产安全事故。

　　2.生产经营单位其他负责人

　　生产经营单位其他负责人在各自职责范围内，协助主要负责人搞好安全生产工作。

　　3.生产经营单位职能管理机构负责人及其工作人员

　　职能管理机构负责人按照本机构的职责，组织有关工作人员做好安全生产责任制的落实，对本机构职责范围内的安全生产工作负责;职能管理机构工作人员在本人职责范围内做好有关安全生产工作。

　　4.班组长

　　班组安全生产是搞好安全生产工作的关键，班组长全面负责本班组的安全生产，是安全生产法律、法规和规章制度的直接执行者。

贯彻执行本单位对安全生产的规定和要求，督促本班组的工人遵守有关安全生产规章制度和安全操作规程，切实做到不违章指挥，不违章作业，遵守劳动纪律。

　　5.岗位工人

　　岗位工人对本岗位的安全生产负直接责任。

岗位工人要接受安全生产教育和培训，遵守有关安全生产规章和安全操作规程，不违章作业，遵守劳动纪律。

特种作业人员必须接受专门的培训，经考试合格取得操作资格证书的，方可上岗作业。

三、[事故经过]

　　2002年4月6日，在江苏某建设集团下属公司承接的某高层5号房工地上，项目部安排瓦工薛某、唐某拆除西单元楼内电梯井隔离防护。

由于木工在支设12层电梯井时少预留西北角一个销轴洞，因而在设置十二层防护隔离时，西北角的搁置点采用一根φ48钢管从11层支撑至12层作为补救措施。

由于薛某、唐某在作业时，均未按要求使用安全带操作，而且颠倒拆除程序，先拆除1l层隔离（薛某将用于补救措施的钢管亦一起拆掉），后拆除12层隔离。

上午10时30分，薛某在进入电梯井西北角拆除防护隔离板时，三个搁置点的钢管框架发生倾翻，人随防护隔离一起从12层（32米处）高空坠落至电梯：

井底。

事故发生后，工地负责人立即派人将薛某急送至医院，但因薛某伤势严重，经抢救无效，于当日12时30分死亡。

　　[事故原因分析]

（1）安全防护隔离设施在设置时有缺陷，规定四根固定销轴只设三根，而补救钢管已先予拆除，是造成本次事故的直接原因。

（2）造成本次事故的间接原因有以下三点：

　　1）施工现场监督、检查不力，未能及时发现存在的隐患。

　　2）劳动组织不合理，安排瓦工拆除电梯井防护隔离设施。

　　3）安全教育不力，造成职工安全意识和自我防范能力差。

　　（3）项目负责人违章指挥，操作人员违章作业，违反先上后下的拆除作业程序，自我保护意识差，高空作业未系安全带，加之安全防护设施存在隐患，是造成本次事故的主要原因。

　　[对事故责任者采取的处理意见]

　　事故发生后，事故单位根据事故调查小组的意见，对本次事故负有一定责任者进行了相应的处理。

（1）项目经理，督促管理不严，制度不够健全，职责不够明确，对本次事故负有一定责任，应给予行政处分，并处以罚款。

（2）办公室主任，对本次事故负有领导责任，应写出书面检查，并处以罚款。

　　（3）现场负责人，违章安排瓦工拆除电梯井隔离防护，对本次事故负有主要责任，应给予行政记过处分，并处以罚款。

　　（4）瓦工班长，对施工人员检查不够，对本次事故负有一定责任，应给予经济处罚。

　　（5）瓦工唐某，违章操作，对本次事故负有主要责任，应给予经济处罚。

　　（6）瓦工薛某，违章操作，对本次事故负有主要责任，但鉴于薛某已死亡，故不予追究。

　　[采取的整改措施]

（1）组织全体施工人员召开事故现场会，举一反三进行系统的安全生产教育，增强安全意识及自我保护的基本能力，杜绝违章作业。

（2）组织架子工对施工现场脚手架、电梯井隔离设施、临边防护栏杆、通道防护棚等安全防护设施进行全面检查，对查出的问题按三定原则进行整改。

　　（3）预留洞口安排木工，加盖并固定。

　　（4）加强对现场管理人员的安全教育，提高管理人员的法制意识，严格遵守各项安全生产的法律法规，杜绝违章指挥。

　　（5）组织全体职工进行各工种岗位责任制、操作规程学习，确定专职监督人员。

从思想上、管理上提高安全生产意识和水平，确保安全施工。

　　问题1.建筑施工的特点有哪些?

　　2.拆除工程的安全措施中施工组织设计的主要内容是什么?

　　参考答案

　　1.建筑施工的特点是：

（1）产品固定，人员流动;

（2）露天高处作业多，手工操作，繁重体力劳动;

　　（3）建筑施工变化大，规则性差，不安全因素随形象进度变化而改变。

　　2.拆除工程的安全措施中施工组织设计的主要内容是：

（1）定现场安全监护人员名单及职责。

（2）有工程作业区周边的安全围挡及警示标牌调协要求。

　　（3）切断原给排水、电、暖、燃气等源头和拆除各种管道、线网的安全要求。

拆除工程施工所需要的水、电应另行设计专用的临时配电线路、供水管道。

　　（4）根据采用的拆除方法（人工拆除或机械拆除、爆破拆除）制定有针对性的安全作业措施。

　　（5）高处拆除作业应设计搭设专用的脚手架或作业平台。

若作业人员站在（包括电焊机、氧气瓶等设备）拟拆除的建筑物结构、部分上操作，必须确定其结构是稳固的。

　　（6）拆除建（构）筑物，应自上而下对称顺序进行，先拆除非承重结构后再拆除承重的部分。

不得数层同时拆除。

当拆除一部分时，另与。

之相关连的其他部位应采取临时加固稳定措施，防止发生坍塌。

承重结构件要等待它所承担的全部结构和荷重拆除后再进行拆除。

　　（7）拆除作业要设置溜放槽，将拆下的散碎材料顺槽溜下，较大的承重材料，应用绳或起重机吊下或运走，严禁向下抛掷。

　　（8）拆除石棉瓦及轻型材料屋面工程时，严禁拆除作业人员直接踩踏在石棉瓦及其他轻型板材上作业。

必须使用移动板梯，同时板梯上端必须挂牢，防止发生高处坠落事故。

　　（9）遇有六级强风、大雨、大雾等恶劣天气，应暂停高处拆除工程作业。

强风、雨后应检查高处作业安全设施的安全性，冬季应清除登高通道和作业的雪、霜、冰块后再进行登高作业。

四、某煤矿为独眼井多头生产，某日，该矿地面11千瓦局扇停风，约2小时后机电人员买来一台5.5千瓦的局扇并安装好，恢复了通风。

16名T人下井后，测量瓦斯浓度为5.5%.矿工小王上井找矿长，说：

“井下瓦斯太高，是不是等一等再下井。

”矿长说：

“你们先凑合着干一班，我马上派人再去买风机。

”小王说：

“这事人命关天，怎么能凑合呢，我可不敢下去。

”矿长说：

“你是领导还是我是领导，听我的，先下去十活，要不就扣你这个月的奖金。

”小王只好下井T作。

5小时后，井下发生瓦斯爆炸事故，包括小王在内的16名矿工全部遇难，直接经济损失85万元。

　　问题

　　分析造成此次事故的原因。

　　参考答案

　　这是一起强令从业人员冒险作业引发的特大生产安全事故。

　　《安全生产法》第四十六条规定：

“从业人员有权对本单位安全生产工作中存在的问题提出批评、检举、控告;有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。

”“生产经营单位不得因从业人员对本单位安全生产工作提出批评、检举、控告或者拒绝违章指挥、强令冒险作业而降低其工资、福利等待遇或者解除与其订立的劳动合同。

”

　　当前，一些生产经营单位的负责人安全生产意识淡薄，或者片面追求经济效益，见利忘义，置从业人员生死于不顾，在不具备安全生产条件的情况下，强令从业人员冒险作业，这种现象并不在少数。

　　本案中，由于11千瓦的局扇被更换为5.5千瓦的局扇后，送风能力不够，不能有效排放瓦斯，造成井下瓦斯严重超限，但该矿矿长赚钱心切，急于出煤，不顾工人的建议，明知井下瓦斯严重超限，达到爆炸浓度，还强令工人冒险作业。

同时，当工人向矿长提出“等一等再下井”的建议时，矿长非但不接受建议，还威胁要扣发奖金。

这是一种严重的违法行为，应当依法承担相应的法律责任。

五、1994年1月24日11时25分，东北内蒙古煤炭工业联合集团公司所属鸡西矿务局某煤矿多种经营公司七井发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，死亡99人（其中女职工37人）、伤3人，事故直接经济损失450万元。

　　七井曾于1992年和1993年被东北内蒙古煤炭联合集团公司多种经营公司授予A级质量标准化井。

施工七井与六井相贯通的西主运巷，属于技术改造工程，没有设计，矿多种经营公司把此项工程仅作为一般掘进巷道对待。

局多种经营公司对该项工程没有引起重视，只是口头同意。

没有制定贯通后相应的可靠的隔爆等安全措施。

　　1月24日早6时40分，七井井长刘某、生产副井长刘某，六井井长李某分别召开七井、六井班前会。

会议按照矿多种经营公司22日决定，对各井25日停产放假一事做出统一安排和部署，对所属各段队当班的工作做了安排布置。

8时左右，七井87人，六井24人分别人井。

　　当天正值公司对各井进行月末验收，七井主任工程师黄某和七井各段段长与公司地测科主测王某等4名测工人井，对左三、右四、右二工程工作面进行检查验收。

　　七井于9时停电，七井左三工作面风电闭锁装置，因故障于1月22日拆除，至24日仍未能及时更换。

井下停电停风，引起瓦斯积聚。

　　停电后，工人仍在井下工作。

11时25分，在左三工作面，放炮员正在进行放炮作业，其他人员处于躲炮位置。

因放炮员违章使用煤电钻电源插销，明火放炮产生火花，引起瓦斯爆炸。

　　在99名遇难者中，七井遇难人员多为冲击伤，而六井遇难人员均为一氧化碳中毒，冲击伤不明显。

　　当天，七井主任工程师黄某和七井各段段长与公司地测科主测王某等4名测工对左三、右四、右二32程工作面地质变化和瓦斯量增加未予以重视，当时验收了左三、右四、右二工程，并于11时许升井。

刚升井就听到井筒传出一声轰响，爆炸发生了。

　　事故调查发现，七井制定了工作面停风撤人和瓦斯排放制度，瓦斯巡视员对巡视路线、巡视点和检查时间、巡视记录不清;入井人员没有配备自救器;井下没有隔爆设施和消尘洒水系统;特种作业人员（瓦斯检查工、放炮工等）未按规定培训考核和持证上岗;对女职工人井问题，矿务局始终没有彻底解决。

　　问题

　　1.试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因。

　　2.根据《安全生产法》提出初步处理建议。

　　3.提出防止同类事故措施建议。

　　参考答案

　　1.事故原因分析直接原因：

在施工左三路切割上山时，由于停电停风造成瓦斯积聚;放炮员违章用煤电钻电源插销、明火放炮产生火花，引起瓦斯爆炸。

　　间接原因：

（1）井下通风瓦斯管理混乱。

　　没有执行工作面停风撤人和瓦斯排放制度;拆下的风电闭锁装置没有及时更换，为违章在停风区域内用煤电钻电源插销、明火放炮提供了条件。

（2）现场作业组织管理混乱。

矿井为了在放假前验收而抢进度，增加入井人员，多工种交叉作业，没有统一调度指挥，造成人员伤亡严重。

　　（3）技术改造工程无设计，上级部门把关不严格。

技术改造工程，没有设计，领导重视不够，没有贯通后可靠的隔爆等安全设施，导致事故波及邻井，造成灾害扩大。

　　（4）矿多种经营公司和七井缺乏矿井灾害预防意识。

　　入井人员没有配备自救器;井下没有隔爆设施和消尘洒水系统;矿井没有编制灾害预防计划。

　　（5）职工队伍培训差、素质低，瓦斯检查员、放炮员等特殊工种人员没有按规定培训考核和持证上岗，有的瓦斯检查员无证上岗，没有达到应知应会标准。

　　（6）矿井安全管理标准低，抗灾能力差。

存在诸多安全问题的七井，在1992年、1993年被东北内蒙古煤炭联合集团公司多种经营公司连续两年授予A级标准化矿井。

　　（7）对于女职工入井问题，矿务局没有彻底解决。

　　2.事故有关责任者处理意见根据事故原因和责任的分析，经过事故联合调查领导小组研究，对事故有关责任者提出如下处理意见：

（1）七井井长刘某，是该井安全生产第一责任者，对通风和生产技术管理混乱负有直接管理责任;生产副井长刘某，负责全井生产技术工作，对井下生产组织和机电设备管理混乱负有直接管理责任。

（2）矿长是全矿安全生产第一责任者，对矿多种经营公司安全生产监督检查不力，负有领导责任;矿多种经营公司经理是公司安全生产第一责任者，对七井安全管理负有领导责任。

　　（3）鸡西矿务局局长，是鸡西矿务局安全生产第一责任者，对多种经营公司系统安全管理不力，负有领导责任;局多种经营公司总经理，是局多种经营公司系统安全生产第一责任者，对这起事故负有领导责任，建议给予行政记大过处分。

　　（4）东北内蒙古煤炭联合集团公司总经理是东煤系统安全生产第一责任者，对多种经营公司系统安全工作指导、管理不力，负有领导责任。

　　3.事故教训及防范措施这起事故的主要教训是，煤矿企业及其主管部门法制观念不强，执法意识薄弱，没有认真贯彻执行有关法规、规章;不能摆正安全与生产、安全与效益的关系;东北内蒙古煤炭联合集团公司、矿务局、矿放松了对多种经营公司系统小井的安全管理，降低了安全管理的标准;矿井管理混乱、职工培训教育跟不上，违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象严重。

建议强化防范措施如下：

（1）切实贯彻落实《矿山安全法》和《煤矿安全规程》，强化依法治矿意识，牢固树立“安全第一、预防为主”思想。

（2）要理顺多种经营公司系统生产和安全管理体制，落实安全生产责任制，坚持“谁主管，谁受益，谁负责安全”的原则。

　　（3）切实加强对矿务局所属各类小井的管理，严格执行矿山安全法规，不得擅自降低安全标准。

　　（4）鸡西矿务局要按《矿山安全法》规定，尽快研究解决女职工从事井下劳动问题。

六、[事故经过]

　　某年夏末秋初，某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸。

该工段414平方米厂房全部摧毁，相邻的冷冻厂厂房部分倒塌，两个厂房内设备、管线全部损毁，并造成附近办公楼及厂区周围280余间民房不同程度损坏。

液氯工段当班的8名工人当场死亡。

更为严重的是爆炸后氯气扩散7公里，由于电化厂设在市区，与周围居民区距离较近，事故共导致千余人氯气中毒，数十人死亡。

直接经济损失达63万元（时值）。

　　最初爆炸的一只液氯钢瓶是由用户送到电化厂来充装液氯的。

由于该用户在生产设备与液氯钢瓶连接管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其他防倒罐装置，致使氯化石蜡倒灌人液氯钢瓶中，这属于违章行为。

而且存送来此钢瓶时也未向充装单位声明情况，留下重大事故隐患。

　　负责充装钢瓶的电化厂液氯工段工人违章操作，在充装液氯前没有按照操作规程对欲充装的钢瓶进行检查和清理，就进行液氯充装。

充装时，钢瓶内的氯化石蜡和液氯发生化学反应，温度、压力升高，致使钢瓶发生爆炸，并导致周围相继钢瓶爆炸，造成严重后果，影响恶劣。

　　经调查：

双方工人均未经特种作业人员培训和考核。

当地政府和化工厂均没有书故应急救援预案或措施。

　　问题

　　1.试根据上述材料，分析该起书故的直接原因和间接原因。

　　2.根据《安全生产法》，试提出处理建议。

　　3.试提出防范此类事故发生的措施。

　　参考答案

　　1.该起事故的直接原因是：

（1）用户方违章在液氯钢瓶内混入氯化石蜡，且未向充装方说明此情况，形成事故隐患;

（2）充装方工人违章操作，在充装前未按规定检查和清理，就进行充装作业。

　　该起事故的间接原因是：

（1）用户方的生产设施存在缺陷（缺少必要的防倒灌设施）;

（2）压力容器灌装工属于特种作业人员，应经培训和考核，持证上岗。

用户方和充装方的工人都属违章操作，也未经特种作业人员培训和考核。

说明双方单位安全管理和教育培训不足;

　　（3）无论何种原因，化工厂建在居民区都是不符合有关安全规定要求的。

政府和厂方也没有应急救援预案或措施。

　　2.提出的处理建议如下：

化工厂为化学危险品生产单位。

根据《安全生产法》第八十、八十二、八十五条，追究该厂主要负责人的法律责任;追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任;

　　3.为防止此类事故发生的防范措施

（1）安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对化工厂的安全生产情况进行有效监督检查;

（2）按照有关规定要求，加强化工厂安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其他必要的安全规章制度、安全操作规程等，并教育、督促所有从业人员严格执行;

　　（3）双方单位应当对有缺陷的生产设施进行整改，消除这一事故隐患;

　　（4）按照有关规定要求，加强主要负责人、特种作业人员及所有从业人员的安全教育培训。

七、[事故经过]

　　1992年6月13日11时40分，在山西省柳林县石西乡后河底村与陕西省绥德县枣林坪乡西河驿村之间的黄河水域上，一艘无证无照船舶