四川省护士执业注册申请审核表.docx

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四川省护士执业注册申请审核表

填报日期：

年月日

1、现聘用申请人的工作单位情况

工作单位名称

行政区划

四川省市（州）县（市、区）

邮政编码

单位电话

2、申请人情况

小二寸照片

姓名

性别

民族

出生日期

年月

身份证号

护士执业证书

发证机关

编号

专业技术资格证书

发证机关

编号

主要工作经历：

3、申请人签名

4、审核意见

工作单位审核意见：

合格□不合格□

单位法人签字（盖章）法人签字或私章

单位公章

县（市、区）卫生局意见：

合格□不合格□

签字（盖章）

市、州卫生局意见：

合格□不合格□

签字（盖章）

省卫生厅意见：

合格□不合格□

签字（盖章）

护士执业注册申请审核表

填报日期：

年月日

1．申请人情况

姓名

性别

民族

出生日期

年月日

国籍

身份证号

通过护士执业资格考试时间

年

考试成绩

毕业学校

所学专业

学位

学历

毕业时间

年月日

学制

健康状况

专业学习经历

2．拟聘用申请人的工作单位情况

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

单位电话

3．是否首次注册是□否□

4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情

现技术职称

现工作科室

职务

工作类别

参加工作时间

年月日

工作经历

5．申请人签名

6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

7．注册机关意见（由注册机关填写）

准予注册□护士执业证书编号：

不准予注册□不准予注册理由：

注册机关盖章

填写日期年月日

附表1：

医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构名称（章）XXXXXXXXXX

设置单位（人）（章）XXX

法定代表人（章）XXX

（主要负责人）XXX

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期年月日

批准文号字（）第号

中华人民共和国卫生部制

医疗机构简况

医疗机构名称XXXXX

开业日期年月

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）

⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（）

主管单位名称

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）

医疗机构地址

电话

传真

邮政编码□□□□□□

法定代表人

姓名性别□男□女

主要负责人

姓名性别□男□女

出生年月专业

职务职称

最高学历

占地

面积

建筑

面积

绿化率

（%）

建筑面积中

业务用房面积

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他

核定床位数

观察床位数

牙科诊椅数

备注

医疗机构校验申请书

申请单位XXX医院（章）

法定代表人（章）

（主要负责人）张王李

登记号

（医疗机构代码）

申请日期XXX年XXX月XXX日

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、表1医疗机构代码按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.

3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1服务对象填写要求同4。

6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。

8、表2管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。

9、表2康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

10、表3普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11、表4出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

14、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

表1医疗机构简况

医疗机构名称XXX医院

开业日期XXX年XXX月

登记号（医疗机构代码）

所有制形式

（1）国营

（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作

（5）其他

（1）

隶属关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属

（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属

（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他

（1）

主管单位名称卫生部

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（4）

医疗机构地址XXX市XXX区XXX街XXX号

邮政编码

电话123456

传真123456

法

定

代

表

人

姓名XXX性别□男□女

主

要

负

责

人

姓名XXX性别□男□女

出生年月XXX专业XXX

职务XXX职称XXX

最高学历XXX

占地

XXXm2

面积

建筑

XXXm2

面积

建筑面积中

XXXm2

业务用房面积

资金总计XXX万元

固定资金XXX万元

流动资金XXX万元

服务方式√门诊√急诊√住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数XXX张

牙科诊椅数XXX张

备注

表2人员情况

职工总数XXX

其中卫生技术人员数XXX

行政后勤人员数XXX

医

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

生

XXX

药剂

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药剂士

人员

XXX

检验

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

人员

XXX

护理

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

人员

XXX

XXXXXX

XXX

放射技

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

术人员

XXX

工程技

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

术人员

XXX

研究

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

人员

XXX

教学

教授

副教授

讲师

助教

人员

XXX

财会

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

人员

XXX

管理人员

XXX

工人

XXX

营养师

XXX

营养士

XXX

康复治疗人员

XXX

助产士

XXX

乡村医生

村卫生员

其他人员

XXX

表3仪器设备情况

名称

数量

名称

数量

（1）伽玛刀

（10）r一照相机

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（11）体外循环机

大

（3）全身CT

（12）腹腔镜（手术用）

型

（4）头部CT

（13）碎石机

仪

（5）钴一60治疗机

（14）彩色多普勒成像仪

器

（6）加速器

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

设

（7）500mAX光机

（16）血液透析机

备

（8）800mAX光机

（17）环氧乙烷消毒设备

（9）1000mA以上X光机

普

通

设

备

XXXX

XXXXXXX

XXXXXX

XXX

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

表4上一年度业务工作概况

服

务

量

门诊诊

疗人次

急诊诊疗人次

入院病

人人次

床位周

转次数

出院者平

均住院日

床位使用

率（％）

家庭病床

（张）

出诊人次

XXX

国家拨款

业务

集

捐

贷

其

收入

来源

经常性拨款

专款

收入

资

款

他

（万元）

XXX

业务收

药品费

检查费

手术费

住院床位费

挂号费

诊查费

其他

入分类

（万元）

XXX

人员开支

支出

基本工资

奖金补贴

药品购置

设备购置

消耗品购置

维修

其他

（万元）

XXX

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

XXX

平均每一出院者住院医疗费（元）

XXX

出院者平均每天住院医疗费（元）

XXX

计算机

应用

√门诊病人管理√住院病人管理√病案首页管理√医疗统计

口病房医嘱管理√药品管理口营养膳食管理口科研项目管理

口后勤管理√财务管理√人事管理口其他

医师执业注册申请审核表

姓名:

与身份证一致

医师资格级别:

请填执业医师（或执业助理医师）

类别:

请选填临床或中医、公共卫生、口腔

医师资格证书编码:

按医师资格证书上的号码正确填写

医师执业证书编码:

暂不填

填表时间:

XXXX年XXXX月XXXX日

（日期一律用公历阿拉伯数字填写）

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

10、如填写内容较多，可另加附页。

姓名

XXXX

性别

近期二寸免冠正面半身照

出生年月

XXXX

民族

XXXX

学历

应填写与申请类别相应的最高学历

所学系、专业

XXXX

家庭地址及

邮政编码

XXXX

专业技术职务

任职资格

请填医士、医师、主治医师、副主任医师或主任医师

若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。

身份证号码

XXXXXXXX

申请执业

机构名称及

登记号

XXXX医院/中心?

登记号：

XXXXX

见医疗机构执业许可证

申请执业

机构地址

见医疗机构执业许可证?

邮政

编码

XXX

申请执业类别

临床或中医、公卫、口腔

获得执业助理医师资格的时间

按《执业助理医师资格证》上的时间填写。

如是执业医师，此项不填。

获得执业医师资格的时间

按《执业医师资格证》上的时间填写。

如是执业助理医师，此项不填。

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

据实填写无写无

个人工作经历（填写参加工作以来的经历）

时间

单位

技术职务

证明人

XXXX

据实填写

XXXX

身体和健康状况

按《》上的结果填写，如：

良好

业务水平

考核机构

或组织的

名称和培

训时间及

考核结果

具有执业医师/执业助理医师资格，两年内未注册者，申请注册时，还应提交在二级甲等以上医疗机构接受3—6个月的培训、并经考核合格的证明

其他要说

明的问题

据实填写无写无

申请人签字：

XXXXXX年XXX月XXX日

考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）

具有执业医师/执业助理医师资格，两年内未注册者，申请注册时，还应提交在二级甲等以上医疗机构接受3—6个月的培训、并经考核合格的证明

印章

负责人：

年月日

执业机构

意见

级别：

执业医师/执业助理医师

类别：

临床/中医/口腔/公共卫生

拟聘用科目：

医疗机构执业许可证科目与类别应一致

印章

负责人：

年月日

执业机构上级主管部门审批意见

级别：

执业医师/执业助理医师

类别：

临床/中医/口腔/公共卫生

拟聘用科目：

医疗机构执业许可证科目与类别应一致

印章

负责人：

年月日

卫生行政部门审批意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

印章

负责人：

年月日

医师执业证书编码

执业医师

执业助理医师

备注

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