四川省护士执业注册申请审核表.docx

四川省护士执业注册申请审核表.docx

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四川省护士执业注册申请审核表四川省护士执业注册申请审核表集团文件发布号：

（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-19882）四川省护士执业注册申请审核表四川省护士执业注册申请审核表填报日期：

年月日1、现聘用申请人的工作单位情况工作单位名称行政区划四川省市（州）县（市、区）邮政编码单位电话2、申请人情况小二寸照片姓名性别民族出生日期年月身份证号护士执业证书发证机关编号专业技术资格证书发证机关编号主要工作经历：

3、申请人签名4、审核意见工作单位审核意见：

合格不合格单位法人签字（盖章）法人签字或私章县（市、区）卫生局意见：

合格不合格签字（盖章）单位公章市、州卫生局意见：

合格不合格签字（盖章）省卫生厅意见：

合格不合格签字（盖章）护士执业注册申请审核表填报日期：

年月日1申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号通过护士执业资格考试时间年考试成绩毕业学校所学专业学位学历毕业时间年月日学制健康状况专业学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码单位电话3是否首次注册是否4如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年月日工作经历5申请人签名6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：

同意不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日7注册机关意见（由注册机关填写）准予注册护士执业证书编号：

不准予注册不准予注册理由：

注册机关盖章填写日期年月日附表1：

医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）XXXXXXXXXX设置单位（人）（章）XXX法定代表人（章）XXX（主要负责人）XXX登记号（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制医疗机构简况医疗机构名称XXXXX开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式全民集体私人中外合资其它（）中央属省、自治区、直辖市属直辖市区、省辖市、地区（盟）属省辖市区、地辖市属县（旗）属街道办事处属乡（镇）属村属其它（）主管单位名称服务对象社会内部境外人员社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性别男女主要负责人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式门诊急诊住院家庭病床出诊其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注医疗机构校验申请书申请单位XXX医院（章）法定代表人（章）（主要负责人）张王李登记号（医疗机构代码）申请日期XXX年XXX月XXX日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、表1医疗机构代码按照卫办发2002117号文件卫生机构（组织）代码分类代码证的通知的有关规定填写.3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1服务对象填写要求同4。

6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。

8、表2管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。

9、表2康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

10、表3普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11、表4出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数出院人数12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：

住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

14、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日表1医疗机构简况医疗机构名称XXX医院开业日期XXX年XXX月登记号（医疗机构代码）所有制形式

（1）国营

（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他

（1）隶属关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他

（1）主管单位名称卫生部服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员（4）医疗机构地址XXX市XXX区XXX街XXX号邮政编码123456电话123456传真123456法定姓名XXX性别男女主要姓名XXX性别男女代表人出生年月XXX专业XXX负责人出生年月XXX专业XXX职务XXX职称XXX职务XXX职称XXX最高学历XXX最高学历XXX占地XXXm2面积建筑XXXm2面积建筑面积中XXXm2业务用房面积资金总计XXX万元固定资金XXX万元流动资金XXX万元服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他床位数XXX张牙科诊椅数XXX张备注表2人员情况职工总数XXX其中卫生技术人员数XXX行政后勤人员数XXX医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生XXXXXXXXXXXXXXX药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员XXXXXXXXXXXXXXX检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员XXXXXXXXXXXXXXX护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX放射技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员XXXXXXXXXXXXXXX工程技高级工程师工程师助理工程师技术员术人员XXXXXXXXXXXX研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员XXXXXXXXXXXX教学教授副教授讲师助教人员XXXXXXXXXXXX财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员XXXXXXXXXXXX管理人员XXX工人XXX营养师XXX营养士XXX康复治疗人员XXX助产士XXX乡村医生0村卫生员0其他人员XXX表3仪器设备情况名称数量名称数量

（1）伽玛刀1（10）r一照相机1

（2）核磁共振成像仪（MRI）1（11）体外循环机1大（3）全身CT1（12）腹腔镜（手术用）1型（4）头部CT1（13）碎石机1仪（5）钴一60治疗机1（14）彩色多普勒成像仪1器（6）加速器1（15）自动生化分析仪（10万元以上）1设（7）500mAX光机1（16）血液透析机1备（8）800mAX光机1（17）环氧乙烷消毒设备0（9）1000mA以上X光机1普通设备XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

表4上一年度业务工作概况服务门诊诊急诊诊疗人次入院病床位周出院者平床位使用家庭病床（张）出诊人次量疗人次人人次转次数均住院日率（）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX国家拨款业务集捐贷其收入来源经常性拨款专款收入资款款他（万元）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX业务收药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他入分类（万元）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX人员开支支出基本工资奖金补贴药品购置设备购置消耗品购置维修其他（万元）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）XXX平均每一出院者住院医疗费（元）XXX出院者平均每天住院医疗费（元）XXX计算机应用门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计口病房医嘱管理药品管理口营养膳食管理口科研项目管理口后勤管理财务管理人事管理口其他医师执业注册申请审核表姓名:

与身份证一致医师资格级别:

请填执业医师（或执业助理医师）类别:

请选填临床或中医、公共卫生、口腔医师资格证书编码:

按医师资格证书上的号码正确填写医师执业证书编码:

暂不填填表时间:

XXXX年XXXX月XXXX日（日期一律用公历阿拉伯数字填写）中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

10、如填写内容较多，可另加附页。

姓名XXXX性别X近期二寸免冠正面半身照出生年月XXXX民族XXXX学历应填写与申请类别相应的最高学历所学系、专业XXXX家庭地址及邮政编码XXXX专业技术职务任职资格请填医士、医师、主治医师、副主任医师或主任医师若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。

身份证号码XXXXXXXX申请执业机构名称及登记号XXXX医院/中心?

登记号：

XXXXX见医疗机构执业许可证申请执业机构地址见医疗机构执业许可证?

邮政编码XXX申请执业类别临床或中医、公卫、口腔获得执业助理医师资格的时间按执业助理医师资格证上的时间填写。

如是执业医师，此项不填。

获得执业医师资格的时间按执业医师资格证上的时间填写。

如是执业助理医师，此项不填。

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分据实填写无写无个人工作经历（填写参加工作以来的经历）时间单位技术职务证明人XXXXXXXX据实填写XXXX身体和健康状况按上的结果填写，如：

良好业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果具有执业医师/执业助理医师资格，两年内未注册者，申请注册时，还应提交在二级甲等以上医疗机构接受36个月的培训、并经考核合格的证明其他要说明的问题据实填写无写无申请人签字：

XXXXXX年XXX月XXX日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）具有执业医师/执业助理医师资格，两年内未注册者，申请注册时，还应提交在二级甲等以上医疗机构接受36个月的培训、并经考核合格的证明印章负责人：

年月日执业机构意见级别：

执业医师/执业助理医师类别：

临床/中医/口腔/公共卫生拟聘用科目：

医疗机构执业许可证科目与类别应一致印章负责人：

年月日执业机构上级主管级别：

执业医师/执业助理医师部门审批意见类别：

临床/中医/口腔/公共卫生拟聘用科目：

医疗机构执业许可证科目与类别应一致印章负责人：

年月日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

印章负责人：

年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注