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项痹诊疗方案

【病名】

中医诊断:

项痹

西医诊断：

颈椎综合征（神经根型）

【诊断依据】

一、中医诊断标准：

采用中华人民共和国中医药行业标准《中医病

证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）

（1）有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。

（2）多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录像者，往往呈慢性发病。

（3）颈、肩、背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。

（4）颈部活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉实验阳性。

压头实验阳性。

（5）X线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有凿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。

CT及核磁共振检查对定性定位诊断有意义。

二、西医诊断:

根据《中药新药治疗临床研究指导原则》（2002年）中药新药治疗颈椎病的临床指导原则制定以下标准：

（1）主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有颈肩肌群紧张，局部压痛的症状，或具有较典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。

（2）颈肩部主动活动受限，被动活动时症状加剧。

（3）X线片显示颈椎曲度变直或反弓、棘突偏歪，颈椎体有不稳或骨赘形成，侧位片有双边征或双突征。

（4）临床表现与X线表现相符合，即可确诊。

【疾病分期】

1.急性期：

主要表现为颈肩部疼痛剧烈，颈椎不能活动。

2.缓解期：

主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，患肢麻木疼痛，颈椎活动受限。

3.康复期：

颈肩部及上肢麻痛症状仍在，受凉或劳累后加重。

【证候诊断】

1.风寒湿型：

颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

2.气滞血瘀证：

颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有上肢麻木，舌质暗，脉弦。

3.痰湿阻络证：

头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不红，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

4.肝肾不足证：

眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌红少津，脉弦。

5.气血亏虚证：

头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，脉细弱。

【治疗方案】

一、针灸治疗

（一）颈夹脊穴、风池、天柱、大椎、手三里、

肩井、肩髎、外关、曲池、合谷、阿是穴

针法：

平补平泻，中等刺激强度，留针三十分钟，每日一次。

配穴：

伴头晕、头痛加刺百会、四神聪

针法：

平补平泻，中等刺激强度，留针六十分钟，每日一次。

*注：

取颈夹脊穴源自“针刺颈夹脊穴治疗颈肩综合征技术”（科室特色，科研课题）

（二）棱针大椎穴刺络拔罐治疗，活血通络。

（三）热敏灸治疗，以敏化穴位为主，如无敏化现象，以阿是穴为主，湿络通络。

（四）电针治疗：

急性期：

电针取曲池和合谷。

缓解期和康复期：

电针取颈夹脊穴、肩髎和曲池、手三里和合谷，通络止痛。

（五）火针阿是穴治疗，温颈活血通络止痛。

（六）贴敷疗法：

运用自制中药制剂止痹散（科室自制药品），加热

贴敷于患处，以疏颈通络止痛。

（七）其他疗法：

推拿，理疗（微波，中频脉冲电治疗，牵引，干扰

电治疗）

三、辩证使用中药汤剂、中成药

（一）风寒湿型

治疗：

祛风散寒，化湿通络

方药：

羌活胜湿汤加减

羌活10g独活10g防风10g蔓荆子10g

藁本10g川芎10g炙甘草10g

煎药方法：

上方头煎加水300ml,水煎30分钟，取汁200ml，二煎加水300ml,水煎30分钟，取汁200ml,两煎相混合，日一剂，分早晚两次饭后温服。

（二）气滞血瘀证

治法:

行气活血，通络止痛

方药：

桃红四物汤加减

桃仁10g红花10g当归12g川芎10g

赤芍10g熟地黄10g

煎药方法：

上方头煎加水300ml，水煎30分钟，取汁200ml,二煎加水300ml,水煎30分钟，取汁200ml,两煎相混合，日一剂，分早晚两次饭后温服。

（三）痰湿阻络证

治法：

健脾化痰，化湿通络

方药：

温胆汤加减

清半夏10g陈皮10g茯苓10g枳实10g

竹茹10g生姜10g大枣10g炙甘草10g

煎药方法：

上方头煎加水300ml，水煎30分钟，取汁200ml,二煎加水300ml,水煎30分钟，取汁200ml,两煎相混合，日一剂，分早晚两次饭后温服。

（四）肝肾不足证

治法：

补益肝肾，活血通络

方药：

独活寄生汤加减

独活10g寄生10g秦艽10g防风10g

细辛3g当归10g黄芩6g生地10g

桂枝10g茯苓10g炙甘草10g

煎药方法：

上方头煎加水300ml，水煎30分钟，取汁200ml,二煎加水300ml,水煎30分钟，取汁200ml,两煎相混合，日一剂，分早晚两次饭后温服。

（五）气血亏虚证

治法：

益气养血通络

方药：

八珍汤加减

当归10g白芍10g熟地10g川芎10g

党参10g炒白术10g茯苓10g甘草10g

煎药方法：

上方头煎加水300ml，水煎30分钟，取汁200ml,二煎加水300ml,水煎30分钟，取汁200ml,两煎相混合，日一剂，分早晚两次饭后温服。

（六）中成药：

颈痛片（科室自制药物）

用法：

2g，一日三次，口服。

【难点分析】

一、难点：

患者迅速减轻或消除颈部疼痛和麻木感，改善颈椎活动障碍和预防复发，是临床难点之一。

二、难点分析：

中西医药治疗项痹均将缩短疗程，迅速减轻或消除疼痛和麻木感，改善颈椎活动功能作为基本原则。

目前西医治疗主要采用保守对症治疗，多口服各种消炎镇痛药物，但长期运用对胃肠的损害作用大，且易于复发。

硬膜外封闭治疗，虽疗效满意，但可导致缺血性骨坏死和硬膜外粘连。

中医治疗颈肩综合征根据“经脉所过，主治所及”的理论和《内经》中“在筋守筋，在骨守骨”的局部治疗原则，除内服或外用中药外，还包括中医推拿、针灸、穴位注射、穴位埋线、牵引等疗法。

因此消除神经根水肿，迅速减轻或消除疼痛和麻木感，改善颈椎活动障碍和预防复发成为一个亟待解决的问题。

【疗效评价标准】

参照国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》1994版进行评价。

一、痊愈：

颈、肩胛及后背部疼痛等症状消失，颈部活动自如。

二、好转：

颈、肩胛及后背部疼痛消失，可有肩背酸重感，或颈部转达近极限时颈背部有轻微疼痛，颈部活动不受限。

三、无效：

颈、肩胛及后背部疼痛，颈部活动受限等症状无明显改善。

项痹中医治疗难点、解决思路及措施

一、难点分析：

患者迅速减轻或消除颈部疼痛和麻木感，改善颈椎活动障碍和预防复发，是临床难点之一。

项痹是由于椎间盘退变、突出、节段性部稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或追间孔处刺激和压迫颈神经根所致，其临床表现以颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退，颈活动受限，牵拉实验、压头实验阳性为主。

本病的发展是一个漫长的过程，常和身体素质、职业、生活习惯、寒冷有明显关系。

胃肠吸收差、生活不规律、长期紧张工作、思想高度集中者，是本病的高发人群。

同时给患者带来的痛苦是长期的，持续的，使患者痛苦不堪。

造成患者心理负担沉重，影响睡眠，生活质量下降，工作情绪低落，因而对生活失去信心而有轻身的念头。

本病原是中老年的多发病、常见病。

但是社会工作节奏加快、复杂程度的提高，使颈肩综合征发病有年轻化的趋势，其发病率呈逐年上升，成为目前危害人类健康的主要疾病之一。

查阅国内外资料，近20年未见对本病的流行病学调查，查阅南北方健康网报道，报道我国大约有7％至10％的人群患上颈椎病，50至60岁颈椎病患者成倍增加，患病率大20％至30％；60至70岁年龄段的发病率高达50％。

其中大多数是项痹患者，可见本病发病率极高。

中西医药治疗项痹均将缩短疗程，迅速减轻或消除疼痛和麻木感，改善颈椎活动功能作为基本原则。

目前西医治疗主要采用保守对症治疗，多口服各种消炎镇痛药物，但长期运用对胃肠的损害作用大，且易于复发。

硬膜外封闭治疗，虽疗效满意，但可导致缺血性骨坏死和硬膜外粘连。

中医治疗颈肩综合征根据“经脉所过，主治所及”的理论和《内经》中“在筋守筋，在骨守骨”的局部治疗原则，除内服或外用中药外，还包括中医推拿、针灸、穴位注射、穴位埋线、牵引等疗法。

因此消除神经根水肿，迅速减轻或消除疼痛和麻木感，改善颈椎活动障碍和预防复发成为一个亟待解决的问题。

二、解决思路

在祖国医学中并无“项痹”的病名，但其症状近似于中医的

“项痹”、“瘘症”、“头痛”、“眩晕”、“项强”等。

中医书籍也有所谓“骨错缝，筋出槽”等描述。

早在两千年前的医书《黄帝内经素问》中，对痹证就做过如下描述：

“风寒湿三气杂至，合而为痹也。

其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。

”还根据症状和部位，将痹症分为筋痹、骨痹、脉痹、肌痹和皮痹。

这些描述中可能包括了对颈椎病的描述。

这样看来项痹多见于外感风寒湿邪伤及经络，或长期劳损，肝肾亏虚，或痰瘀交阻，气滞血瘀等原因引起。

《杂病源流犀烛》中:

“凡颈项强痛，肝肾膀胱病也，三经受风寒湿邪。

”

1、太阳经输不利：

风寒湿邪或暑湿之邪客于太阳经脉，或津失血耗，气滞血瘀，致使经气不利，太阳经络循行部位气血不通，不通则痛，头项，颈背，肢体痛疼，活动不利，拘紧麻木，屈伸不便等症状。

2、经络痹阻：

风寒湿邪客阻经络，长期劳损血行不畅等可致肢体气血运行失调，经气不和，脉络痹阻，气血瘀滞不通则全身疼痛。

因其主要伤及太阳经气故而以上肢为著。

气血运行不畅，机体失养故而出现麻木，萎缩，僵硬等症。

虚寒之邪痹阻经络，阳气受损，清阳不升则头重。

3、气滞血瘀：

外邪侵袭，停滞经络，或肝肾不足，气血运行无力，或劳损外伤，气血郁滞，或病久邪客经络等均可致机体气血运行不畅，而气滞血瘀。

血瘀于经络则不通，不通则痛且固定不移，拒按。

气滞血瘀日久，累及肝肾，肝血肾精亏虚，不能荣养清窍则头晕，眼花，视物模糊。

心神失养则失眠，健忘，惊惕。

舌质紫暗或有瘀斑，脉弦细涩乃气滞血瘀之证。

4、痰瘀交阻：

风寒湿邪停滞经络，凝聚为痰，或经络痹阻，气滞血瘀，致使血津不布而为痰瘀交阻，血瘀则疼痛，痰阻则头重，眩晕，恶心，咽喉不利。

痰属阴邪与湿同类，阻滞经络气机，故肢体沉重，厥冷，麻木，肿胀。

痰瘀交阻，碍于气机则全身倦怠困弱，痰蒙清窍可见神昏，猝到。

5、肝肾不足：

因经络，气血长期痹阻不通，日久伤及肝肾，或长期过劳，肝肾亏虚。

肝肾不足，精血亏虚，清窍失养则头晕眼花，耳鸣耳聋。

阴血不足，阳气偏亢，虚阳上越则头脑胀痛，面部烘热，口干咽干。

肾精亏耗则腰膝酸软，抬举无力，活动牵强。

肝血不足，筋失所养则拒挛，震颤，行动艰难。

脉弦细乃肝肾不足之象。

纵观既往关于针灸治疗项痹的文献资料，介于目前西医对治疗项痹的局限性，针灸疗法具有较强的优势。

我们通过对上百篇古现代文献研究及临床观察发现患者以颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经皮肤节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退，颈活动受限，牵拉试验，压头试验阳性为主。

其病机为感受外邪、跌扑损伤、动作失度，致项部经脉气血瘀滞运行不畅，或肝肾不足，气血亏虚，督脉空虚，筋骨失养，气血部能养益脑窍引发诸症。

经络学认为本病主要是督脉和手、足太阳经密切相关。

当前业界普遍采用的是《中医病症诊断疗效标准》中规定的“项痹”疾病与证候诊断标准，其证候分类包括风寒湿型、气滞血瘀、痰湿阻络、肝肾不足、气血亏虚五种类型。

治疗当以综合疗法联合治疗，针刺以疏通经络气血，化痰活血通络，恢复经气运行，艾灸以协助针刺以温经、活血、散寒、化湿、通络，配合电针、火针、中药贴敷、针刺拔罐、TDP照射等特色疗法，口服颈痛片综合治疗，配合颈椎康复操作以巩固疗效，预防复发。

治疗时注重针刺手法及规范化操作。

本专科多年来一直致力于运用多种针法治疗项痹，并通过主持国家中医药管理局中医临床诊疗技术整理与研究项目“针刺颈夹脊穴为主综合治疗颈肩综合征”对疗效进行评价，研究结果为针灸解决颈部疼痛和麻木感，改善颈椎活动障碍和预防复发这一难点问题提供了详实的临床证据。

三、应对措施

1）镇痛及消除水肿：

A、注重针刺手法，急性期：

要求进针时轻缓无痛，颈夹脊穴、风池穴、天柱穴、大椎穴得气后以轻度酸麻胀为度，远端诸穴得气以患者耐受为度。

缓解期和康复期：

进针时轻缓无痛，诸穴得气后中等刺激强度。

B、热敏灸以敏化穴位为主，如无敏化现象，以阿是穴为主。

C、电针：

急性期：

电针取曲池穴和合谷穴。

缓解期和康复期：

电针取颈夹脊穴、肩髎穴和曲池穴、手三里穴和合谷穴。

2）运用我科自制中药制剂止痹散，加热贴敷于患处，以温经散寒止痛。

3）颈痛片（科室自制药物）：

用法：

2g，一日两次，口服。

舒经通络止痛。

4）预防复发：

颈椎康复操。

四、期望目标

通过综合治疗，能够迅速减轻或消除颈部疼痛和麻木感等症状，改善颈椎活动障碍，减少复发可能，提高远期疗效。

项痹临床疗效分析评估及总结

通过对专科住院病房及门诊患者的临床观察，通过优化整合

多种针灸特色疗法对患者进行治疗、结合症状、体征、理化指标的改善程度，对患者治疗效果进行中医疗效评估，以对诊疗方案中的治疗方法进行分析、总结、评估，不断提高临床疗效。

住院患者815例，占住院人数23.99%，其中：

风寒湿型535例，

痰湿阻络188例；气滞血瘀64例；肝肾不足28例。

好转814例，占99.88%，为愈1例，占0.12%

证型

风寒湿型

痰湿湿阻

气滞血瘀

肝肾不足

例数

535

188

64

28

百分数

65.64

23.07

7.85

3.44

临床疗效分析评估及总结：

以上数据显示颈椎综合征占住院人数23.99%，按日前的诊疗规范其有效率高达99.88%，说明本治疗方法是行之有效的，从临床分型来看，其风寒湿型最多，其次痰湿湿阻。

再次气滞血瘀。

风寒湿型病人最多，考虑与本地区高寒环境有关。

在治疗方法上，在原治疗基础上可加予TDP，拨罐治疗。

其次诊疗方案中疗效评价方法有待于以后进一步完善，如国际公认的疼痛量表等，以便今后更好地进行临床疗效评估，提高临床疗效。