调解申请书范文汇编10篇.docx

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调解申请书范文汇编10篇

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2021年调解申请书范文汇编10篇

调解申请书篇1

　　__县公安局__派出所：

　　本人李__，系永建辖区__村委会__x村村民，20__年__月x日21时许，本村村民杨__及家人因口角和我发生争吵，随后，杨__及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。

受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911。

04元，还产生了其他相关费用。

经大理滇西司法鉴定中心（20__）临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

　　鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。

为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

　　特此申请。

　　此呈

　　__县公安局__派出所

　　申请人：

__x

　　20__年x月x日

调解申请书篇2

　　一、患方当事人基本情况

　　患者姓名性别年龄

　　身份证号电话家庭住址

　　委托代理人姓名电话与患者关系

　　二、申请调解的纠纷事实：

　　某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：

某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。

患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎××××,导致患者××××。

　　三、申请调解的争议要点及理由：

　　针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××（写结损害结果），侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失

　　四、申请调解的赔偿金额：

　　本案件申请赔偿的损失包括：

医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

　　特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

　　申请人：

患者姓名

　　申请日期：

某年某月某日

调解申请书篇3

　　____交警队:

　　（当事人姓名）__x,性别__,年龄____,身份证号________________,联系电话__________,住址或单位________________

　　于____年____月__x日__x时__x分,在____________发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

　　请求事项

　　1......................................................

　　2......................................................

　　3.......................................................

　　申请人____

　　年__x月__x日__x

调解申请书篇4

　　人民调解申请书

　　申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

　　申请人（签名盖章或按指印）

　　年月日

　　人民调解受理登记表

　　年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷类型：

案件①当事人申请②人民调解委员会主动调解

　　纠纷简要情况：

　　当事人（签名）

　　登记人（签名）

　　人民调解委员会

　　年月日

　　备注：

此表由人民调解委员会填写

　　人民调解调查记录

　　时间

　　地点

　　参加人

　　被调查人

　　记录：

　　调查人（签名）

　　被调查人（签名）

　　记录人（签名）

　　人民调解记录

　　时间

　　地点

　　当事人

　　参加人

　　人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

　　调解记录：

调解结果：

　　1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解

　　当事人（签名盖章或按指印）

　　当事人（签名盖章或按指印）

　　人民调解员（签名）

　　记录人（签名）

　　年月日

调解申请书篇5

　　人民调解申请书

　　当事人姓名师朝如性别男民族彝族年龄78

　　职业或职务农民联系方式2961280单位或住址建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号

　　当事人姓名师玉苑性别女民族彝族年龄33

　　职业或职务农民联系方式2961280单位或住址建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号

　　纠纷简要情况申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日

　　不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。

现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。

但是女儿不愿意。

　　当事人申请事项1、让女儿带自己到各地去看看

　　2、3、4、

　　人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民

　　调解委员会进行调解。

　　申请人（签名盖章或按指印）

　　月日

　　人民调解受理登记表

　　日，人民调解委员会依当事人申请（人

　　民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解师朝如、师玉苑、之间的纠纷。

　　纠纷类型：

①案件①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：

申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。

现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。

但是女儿不愿意。

　　当事人（签名）

　　登记人（签名）王文灿

　　月日备注：

此表由人民调解委员会填写

　　人民调解调查记录

　　时间20__年5月25日

　　地点利民乡残联

　　参加人马新洪、王文灿

　　被调查人师朝如

　　记录：

调查人（签名）

　　被调查人（签名）

　　记录人（签名）

　　人民调解记录

　　时间20__年5月25日

　　地点利民乡残联

　　当事人师朝如、师玉苑

　　参加人马新洪、王文灿

调解申请书篇6

　　________交警队：

　　（当事人姓名）______，性别____，年龄________，身份证号________________________________，联系电话____________________，住址或单位________________________________

　　于________年________月______日______时______分，在________________________发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

　　请求事项

　　1......................................................

　　2......................................................

　　3.......................................................

　　申请人________

　　年______月______日______

调解申请书篇7

　　__县公安局__派出所：

　　本人李__，系永建辖区__村委会__x村村民，________年____月____日21时许，本村村民杨__及家人因口角和我发生争吵，随后，杨__及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。

受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911。

04元，还产生了其他相关费用。

经大理滇西司法鉴定中心（20__）临床鉴字第339号鉴定意见书及（20__）临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

　　鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。

为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

　　特此申请。

　　申请人：

　　________年____月____日

调解申请书篇8

　　患方当事人基本情况：

　　申请调解的纠纷事实：

患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。

　　申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：

　　申请调解的索赔金额：

　　特申请__X市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

　　申请人：

　　申请日期：

　　年月日

调解申请书篇9

　　申请人：

王__，男，汉族，________年____月____日出生，住__省__县__镇__村__号，系死者王X之子。

　　被申请人：

__市__建筑总公司。

　　法定代表人：

__，职务：

经理。

　　申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王X与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

　　一、申请人亲属王X与被申请人存在劳动关系；

　　二、申请人与被申请人认为王X于________年____月____日在广东省__市__路__镇__高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；

　　三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。

此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

　　申请人保证王X其他亲属同意该协议书，否则由王__承担责任。

　　本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，__劳动争议仲裁委员会存档一份。

本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

　　申请人：

　　被申请人：

　　________年____月____日________年____月____日

调解申请书篇10

　　一、医方当事人基本情况

　　医方当事人单位名称地址

　　法定代表人姓名职务电话

　　委托代理人姓名职务电话

　　二、申请调解的纠纷事实：

　　三、申请调解的争议要点及理由：

　　四、申请调解的赔偿金额：

　　特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

　　扩展

　　医疗事故调解如何进行?

　　当今社会医疗事故频发，医患关系也更加紧张。

当医疗事故发生后，我们要正确处理好医患关系，缓和医患之间的冲突，那么医疗事故调解如何进行呢?

将在下文中为大家讲解。

　　医患双方和解过程中应注意的问题

（一）注意区分医疗事故技术鉴定前的调解和医疗事故技术鉴定后的调解

　　《医疗事故处理条例》第47条规定，医患双方制作的`协议书，应当载明双方当事人的基本情

　　况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。

但是在实际工作中，协议书基本上无法载明这些事项，尤其是“医疗事故的原因”、“双方当事人共同认定的医疗事故等级”两项内容。

因为按照条例规定，只有医学会才是医疗事故技术鉴定的合法组织，其他任何个人和组织均无权鉴定或者认定医疗事故。

如果医患双方发生医疗事故争议纠纷，在没有提交医学会进行鉴定之前，显然无法确定是否属于医疗事故，此时双方协商解决，无法在协议书上载明事故的原因和事故等级，否则就只能理解成当事人协商解决医疗纠纷必须在医疗事故技术鉴定之后进行，这样理解，既不符合法律规定，也不利于纠纷便捷处理。

因此，作者理解，这项规定只能适用于已经进行医疗事故技术鉴定的案件。

（二）在协商过程中最好要求患方有懂医的人员参与

　　双方自行和解成功之后，一方反悔再次起诉，往往导致纠纷久拖不决，不利于民事争议的处理。

其中患方提起诉讼的最常见理由就是双方和解中，患方对有关内容存在重大误解，协议内容显失公平，因而要求对协议撤销或者变更协议内容。

为了避免这种结果出现，在协商中，最好要求患方有懂医的人员参与，如果患方有懂法的人员参与更好。

这样可以最大限度地保证调解协议的效力。

　　（三）调解协议附加条款——排除一方当事人再次主张协议，否则协议无效

　　在实践工作中，经常遇到调解协议生效后，患方拿到医方的“补偿”后，再次向法院提起诉讼，要求医疗机构承担赔偿责任。

在诉讼中，他们常常主张，患方此前给予的“经济补偿”，与事故争议无关，调解协议属于医疗机构自愿赠与，不能计算在法院的判决额内。

对此，如果调解协议中有排除诉讼的约定，即使法院认定双方当事人的调解协议是医疗机构的自愿赠与，也应属于附条件的赠与，根据《中华人民共和国合同法》第190条的规定，附条件的赠与，如果接受赠与的一方不能满足赠与方提出的条件和要求，赠与行为可以撤销。

这样可以为医疗机构减少不必要的损失。