第一章 安全文化423页.docx

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第一章安全文化423页

第l章安全文化

1．1安全文化的由来

核安全的发展历史，可以划分为三个阶段——核电发展初期、三哩岛事故后和切尔诺贝利事故后。

回顾核安全观念的演变历史，我们可以了解“安全文化”的历史背景，更有助于我们理解倡导安全文化的作用和意义。

1．1．1核电发展初期：

重视设计的保守性和设备的可靠性，实施纵深防御原则

由于核辐射会对人体造成伤害和对环境造成不利影响，因此在核电发展初期，就在核安全方面采取了不少措施。

此时，强调的是设计的保守性和设备的可靠性。

在设计保守性上，着重地将一回路主管道双端断裂大破口失水事故确立为“最大可信设计基准事故”。

这里就含有这样的意思，如果把大破口失水事故解决了，其他事故就不难对付。

设备上设置了专设安全设施，设计上采用了纵深防御原则，安全分析中采用了保守的假设和计算模型，规定了各种类型设计基准事故的验收准则。

另外，这一时期还制定了大量的法规、导则和技术文件。

上述的考虑有许多都是正确的，目前还在应用之中。

但如果说一切事故无例外地都在考虑之中，那就有片面性了。

实际上，当时的核安全水平还是存在一定的不足。

那段时期曾发生多次核事故。

1979年3月28日还发生了美国三哩岛核电厂事故。

1．1．2三哩岛事故后：

加强人机接口和考虑严重事故的预防和缓解

三哩岛事故的起因是蒸汽发生器主给水故障中断，而应急给水阀门在此前的维修后没有打开，这就造成一个失去全部给水事故，继而又发生稳压器卸压阀卡开故障，当时提供给系统的信号不全，又没有合适的操作规程。

操纵员根据正常情况下的规程，关闭了自动触发的高压安注，堆芯长时间没有得到补水而严重损坏。

但借助安全壳的防护，没有造成大量放射性物质释放。

三哩岛事故的经验总结使核工业界得到很多的教益，人们认识到严重事故是可能发生的，它往往是多重设备故障和人因错误综合作用而造成的。

三哩岛事故证明核电厂设计的纵深防御概念在严重事故下依然有效。

核电工作者学到了应该注意更为实际而非戏剧性的故障与事故（如小破口事故、阀门问题、电气问题等）；人因错误问题更加受到注意，提出人员的培训和再培训的重要性，主控制室应当改进，特别是有关安全参量的显示；并拓展事故处理规程的范围和内涵。

设计上在多方面也作了改进。

这些改进提高了核电厂预防和缓解严重事故的能力。

1．1．3切尔诺贝利事故后：

倡导安全文化

仅仅过了几年，1986年4月26日，前苏联切尔诺贝利4号机组发生了强烈爆炸．堆芯的大部分放射性物质从核电厂释放出来，造成环境污染，大量人员撤离。

这引起了社会的恐慌，在一个时期内，影响了世界核电的发展。

对于这次事故，尽管存在技术上的欠缺，人的失误和违章是另一方面的重要因素。

但根本原因，应归于前苏联各级主管部门安全管理方面的缺失和人员核安全意识的淡薄。

因为这种堆型的技术缺点，在别的同类核电厂早已发现，并向有关部门专门写了报告，但未引起有关方面重视。

另外．在整个引起事故的试验过程中，没有任何安全人员进行监督管理。

核能界对此事故作了深刻的反思和总结，对核安全管理有了进一步的重视，形成了安全文化理念。

为了加强IAEA在保证核安全方面的作用，1986年，IAEA邀请了核安全领域的一流专家组成了“国际核安全咨询组（INSAG）”。

其主要任务是提供一个讲坛，交流有国际意义的核安全情报，并系统提出一些普遍适用的核安全概念。

核领域的“安全文化”是在1986年由IAEA出版的安全丛书INSAG-1《关于切尔诺贝利事故后审议会议总结报告》中首次提出的管理术语。

1988年，IAEA出版的INSAG-3（1999年升版为INSAG-12），《核电厂基本安全原则》中作了进一步阐述，安全文化被强调为基本的管理原则。

这两份报告出版后，“安全文化”这一词在核安全领域中越来越多地被使用。

1991年，INSAG为了使“安全文化”这一理念更好的发挥作用．出版了INSAG-4<<安全

文化>>专门报告

在INSAG-4专门报告中深入地论述了：

安全文化的定义、特征和实质，使对安全文化有一个共同的理解；安全文化对决策层、管理层和个人三层次的要求；一系列问题和定性的“指标”（index）用以衡量不同层次所达到的安全文化程度，给看起来抽象的“安全文化”赋予了物化的内容，为安全文化在实际中的应用做出了十分有意义的探索与指导。

INSAG-4奠定了核能界安全文化的基础，这一报告至今仍是核能界推行安全文化的经典报告。

安全文化作为一项高境界的管理原则，在全世界核电业界已得到倡导、实施和推广，并且得到不断发展和完善，在创造核电厂优良业绩中发挥重要的作用。

1．2安全文化的定义、特性和实质

1．2．1安全文化的定义——INSAG-4的第一项建议

安全文化的定义：

安全文化是存在于单位和个人中的种种特性和态度的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电厂安全问题由于它的重要性要得到应有的重视。

安全文化指的是“从事核安全相关活动的全体人员的献身精神和责任心”（INSAG-3），其进一步解释就是概括成一句关键的话，一个完全充满“安全第一”的思想，这种思想意味着内在的探索态度、谦虚谨慎、精益求精，以及鼓励核安全事务方面的个人责任心和整体自我完善。

安全文化要求，必须所有有关机构制定与宴施核安全政策，应认识到它的重要性不仅体

现在实践的本身，而且也体现在由它造成的安全自觉性的环境之中。

安全文化还要求：

确定责任与联络的明确界限；制定完整的规程，并要求严格遵守这些规程；进行安全有关活动的

审评；工作人员要接受培训，取得履行他们职责的资格。

安全文化既是态度问题，又是体制问题，既和单位有关，又和个人有关，同时还牵涉到在处理所有核安全问题时所应有的正确理解和应采取的正确行动。

安全文化是对核安全起作用的所有单位和个人的完美属性的总和。

倡导安全文化是核电厂一项基本管理原则。

核电厂发生的任何问题在某种程度上都与人为错误有关，然而人的才智在查出和消除潜在的问题方面是十分有效的。

因此，所有与安全相关的单位和个人都必须按照安全文化的规范来进行每一项工作。

倡导安全文化是在立法和监管要求之外保持一个加强安全的自我约束方法。

1．2．2安全文化的特性

1．安全文化的有形导出——INSAG-4的第二项建议

工作态度、思维习惯和单位的工作作风往往是抽象的，但是这些品质都可以引出种种有形的表现。

要寻找各种办法，利用具体表现来检验那些内在的隐含的东西。

2．安全文化主动精神——INSAG-4的第三项建议

虽然良好的工作方法本身是安全文化的一个重要的组成部分,但若仅仅机械地执行是不够的，还要求工作人员具有高度警惕性、实时的见解、丰富的知识、正确无误的判断和强烈的责任感来正确执行所有的安全重要职责。

这种在安全文化方面的个人响应可以表现为职工的三个方面的优良品德：

质疑的工作

态度、严谨的工作方法和相互交流的工作习惯。

1．2．3安全文化的实质

安全文化的实质是在核电厂内建立一整套科学而严密的规章制度和组织体系，在核电厂内营造人人自觉关注安全的氛围，通过培训，提高员工的知识技能，培养员工遵章守纪的自觉性和良好的工作习惯，从而提高人员绩效和核电厂的安全性能。

1．3安全文化的组成

安全文化有两大组成部分：

一是单位内部必要的体制和管理部门的逐级责任制；二是各

级人员的响应。

INSAG-4给出了“安全文化”示意图（见图1-1），并分为对决策层的要求，对管理层的要求和个人的响应三个方面进行论述。

1．3．1对决策层的要求

凡属重要的活动，人们的行为方式总是受高层领导提出的要求所支配。

影响核电厂安全的最高层领导是立法层．他们为国家奠定了安全文化的基础。

政府的职责是审管核电厂及其他潜在有害设施和建立起明确的安全法规，以保护职工、公众和环境。

立法机构由必要的咨询和管理部门作后盾。

管理部门拥有足够的人力、资金和权力履行其义务使工作不受任何不必要的干扰。

这样就能在全国范围内形成一种气氛，即安全是每天都要关心的事项。

同时，政府还鼓励国际交流，以提高安全水平，并力求减少来自商业或政治方面对这类交流的阻碍。

1．3．1.l公布安全政策

凡从事与核电厂安全有关活动的单位都要发表安全政策声明，把其所承担的责任广而告之，让人人明白。

该声明就是全体工作人员的行动指南，并宣告该单位的工作目标和公司管理人员在该电厂安全方面的公开承诺。

核电厂营运单位对该核电厂的安全负有完全的和法定的责任。

它们的安全政策声明应是明确的，并应向全体工作人员公布。

声明中要承诺，所有与核电厂安全有关的重要活动都应达到优秀的程度，说明核电厂安全具有最高的优先权，必要时可以不顾生产或工程进度的要求。

审管部门在它的权限范围内，对核电厂安全具有重大影响，而且．要把行之有效的安全文化渗透到本单位及其工作人员中去，这个原则也要在安全政策声明中加以说明，要把执行法律，促使提高核电厂安全水平，更好地保护工作人员、公众和环境作为一种承诺。

协作单位包括负责设计、制造、施工和研究的单位，这些单位对核电厂安全均有着重大的影响，他们的主要责任是保证产品的质量，其中既包括设计、制造的设备、安装的系统、安全分析报告或是软件开发，也包括其他任何对安全重要产品。

保证产品质量的现行指令性

政策的实践是这些单位安全文化的根本。

只有保证产品质量，将来运行人员才能实现安全运行。

1．3．1．2建立管理体制

安全政策的实施首先要求在安全事务方面有明确的责任制。

实现这一要求的具体方法与各单位所执行的任务有关。

但是，其中有一点对任何单位都是至关重要的，这就是要在文件上明确责任，通过建立清晰的汇报渠道，尽量简化接口，使从事核电厂安全事务的各单位之间有极其明确的权限。

在对核电厂安全有重要影响的一些大单位内部要设立独立的管理部门，这些部门负责核安全活动的监察。

这类监察部门的任务是详细考查电厂的安全活动，他们直接向高层领导汇报，从而保证

把安全责任结合到管理体系中并使其具有与其他主要功能相适应的突出地位。

协作单位也采用类似的方法来保证产品质量，也就是开展监察和审查，并将结果向高层领导报告。

1．3．1．3提供人力物力资源

确保安全所需要的充足的人力与物力。

必须拥有足够的有经验的职工，并辅以必要的顾问或合同承包人，这样在完成与核电厂安全有关的工作时就会从容不迫。

人事制度应保证把有能力的人员及早提拔到关键岗位上去。

人员的培训至关重要，应保证有足够的培训人员和经费。

保证所有的职工在从事与安全有关的工作时能配备必要的设备、装置和各种技术手段。

此类职工的工作环境要好，保证他们能有效地完成工作。

1．3．1．4自我完善

作为一项政策，各单位都应该对与核电厂安全有关的工作进行定期审查。

1．3．2对管理层的要求

每个人的工作态度深受他们各自工作环境的影响。

使每个人都具备良好的安全文化的基础是在实践中形成有益于安全的工作环境和养成重视安全的工作态度，管理层的责任就是根据本单位的安全政策和目标开展工作。

1．3．2．1明确责任分工

特有的、清晰的授权制可以使每个人职责分明。

分配给每个人的责任必须十分明确并应详细地写成文件，不得含混。

授权中个人职权和责任的总体划分必须经过审查，保证不遗漏、不重叠、不含混不清。

此外，每个人还应了解他的责任与其他班组责任之间的关系。

特别要强调电厂厂长（经理）对核电厂安全的责任。

1．3．2．2安全工作的安排和管理

经理们应确保高标准严要求地完成各项与核安全有关的工作。

为了保证工作能按规定进行，经理们应建立一套监督和管理制度，强调文明生产。

1．3．2．3人员资格审查与培训

经理们应确保他们的工作人员都能充分胜任自己所承担的工作。

经理们不仅要对每一个工作人员灌输技术技能和培养他们严格遵守程序的工作习惯，而且还应该对他们进行更广泛的培训，促使每个人了解他们工作的重要意义和由于错误理解或缺乏谨慎而导致失误会造成的后果。

如果工作人员缺乏上述认识，他们可能对出现的核安全问题视而不见，或由于缺乏风险意识而可能采取错误的行动。

1．3．2．4奖励与惩罚

归根结蒂，完美无缺的工作取决于每个人的行为，同时也受到个人和集体工作积极性和工作态度的影响，经理们应该奖励那些在核安全方面有突出表现的人员，并且给予一定的物质奖励。

当发生差错时，注意力不要过多地放在错误本身，而应更注意从中吸取经验教训。

经理们应鼓励每个人去发现自己工作中的不完善之处，向上级汇报并加以改正，从而既帮助自己也帮助别人避免今后重犯。

必要时．应派人帮助他们改进其后来的工作。

很重要的一点是，奖励制度不要鼓励那些危及安全的高产值。

换而言之，不只是基于产值而是要与安全生产

联系起来。

对于重复出现的问题或严重的失误，经理们要负责采取纪律措施，否则会危及安全。

但是具体做法要慎重，处罚不应导致人们隐瞒错误。

1．3．2．5监督、审查与对比

经理们在贯彻质保措施以外，还要负责实施一整套的监督措施，例如对培训计划、人事任命程序、工作方法、文件管理和质保系统等定期审查。

最好是邀请不同岗位上的专家或者外单位的专家，他们会带来广阔的视角和不同的经验，推动竞争，鼓励引进在其他地方已经采用的好办法。

1．3．3个人的响应

前面介绍了如何从总体上建立卓有成效的安全文化，还重点介绍了管理人员的责任。

全体工作人员都必须在这些框框中办事。

由于安全文化特别与个人行为有关，工作人员承担着安全责任．有些工作还有直接责任的性质。

我们可以看到，异常事件往往是在这种情况下发生的，即当核电厂人员没有认识到他们的行动对安全的重要含义时；或者当他们违反规程时；他们不知道电厂的实际情况时；或当他们被不完整的数据或不正确思维方式引人歧途时．或者不完全理解他们所负责的电厂时，异常事件就发生了。

在核安全事务中凡争取有优异成绩者，其人品特性应该是；质疑的工作态度；严谨的工作方法；相互交流的工作习惯；三者相加的结果就是对安全的一大贡献。

质疑的工作态度，要求做到：

1．对工作有预想，要求工作的条件、计划判断、决策等符合现实情况，操作要想到设备的反应；

2．懂得工作与安全的关系，有风险意识；

3．对不确定因素及危害加以关注，不要对不合理的事情给予“合理”的假设，不能见怪不怪；

4．用多种方法验证结论。

严谨的工作方法，要求做到：

1.每项工作，先弄懂程序；

2．采用严格的工作方法（如三向交流，STAR工作方法），按程序办事；

3．出现问题，停下来思考，需要时请求帮助，直到把问题解决，才进行下一步工作；

4．切忌贪图省事，放弃程序，自找方法，“走捷径”。

相互交流的工作习惯，要求做到：

1．认真学习，参加工作的人员有一个正确的统一理解，不能不懂装懂，似懂非懂；

2．重视所从事工作的经验反馈，吸取别人的经验教训，防止犯同样的错误；

3．在班组会上，讨论会上充分发表意见，在各种报告上写出自己的意见，不留下任何自己见到的隐患和问题；

4．从交流信息的重要性，注意清晰正确地传达信息。

质疑的工作态度、严谨的工作方法以及相互交流的工作习惯是个人卓有成效的安全文化的全部内容，其结果是可以得到高水平的安全，在完成专业性的重要任务时也会取得个人荣誉。

1．4培育安全文化的良好实践

1．4．1应用安全文化理念的一些活动

安全文化的理念，可以在下述活动中得到充分的应用，并可以在实践中得到推动和发展。

1．4．1．1预测性风险分析

预测性风险分析是推行安全文化的重要目标之一，如果应用得恰当，它也是一个学习的过程，成为通过更好地了解和坚持质量安全要求，推广安全文化素养的一种良好工具。

可以编写成“风险分析导则”供核设施单位的工作人员使用，这些导则中有的还包括典型的经验反馈例子。

1．4．1．2将错误作为学习的机会

任何与安全相关的事件．特别是人为的或组织的错误，必须首先考虑通过学习经验反馈和取得的教训作为改善运行的有价值的机会。

重要的是要鼓励员工具有信心，不怕谴责，无保留地报告错误，特别是人为的错误，这样才能获得机会改善运行。

表面上看，这样做的结果可能导致报告的事件数增加，但这是更高安全文化素养的表现。

从长远看，真正的事件将会逐渐减少。

管理者明白这一点是重要的、不要把事故的数量作为唯一的指标，瞒报和轻报事故看来压低了事故的数目，实际上孕育着更大的危害。

管理者应明确地宣布安全文化不是“零错误”，而是依靠公开错误和经验反馈改善安全进行的学习过程。

1．4．1．3事件的深人分析

对事件应进行透彻的分析，为了论证事件的根本原因，应查明直接和间接的原因。

必须研究确定纠正和预防措施，不仅要考虑直接原因和根本原因，还应检查整个防护过程的有效性，应鼓励与事件有关人员积极采用纠正和预防措施，避免类似事件重复发生。

1.4．1．4加强学习能力

学习能力是改善企业能力的核心，包括认识和判断问题的组织能力，形成和执行解决办法、监督解决办法的效果和做出调整的能力。

1．4．1．5适合安全文化的监管途径与内容

对安全的监管途径，其强调的重点在国际上是多种多样的。

但不管采取何种监管途径，负责不断改善安全的组织与监管部门进行公开坦率的对话是有益的，这种对话应更多地集中在如何达到基本的安全目标上，而不仅仅是在形式上符合规范和规程。

经验表明这种对话将促进探究和学习的态度，而这种态度是安全文化的关键因素。

换言之，所采取的监管途径可以明显地影响不断改善方法的可能性，与监管者的沟通是一种适合安全文化的监管方式。

除了与监管者的正式沟通外，非正式的沟通可以使监管者了解更多的信息，安全文化自然是讨论的内容之一。

1．4．1．6提高雇员对安全文化的贡献

每一个雇员应对他本身和他同事的安全负有责任。

许多经验表明鼓励雇员积极参加安

全工作是提高安全文化素养的重要途径。

可以采取各种方式促进员工参与安全工作，如安全小组、安全会议和安全年会等。

1．4．1．7承包商的积极参加

承包商积极参加设计、建造和工程维修等能够对提高核设施单位的安全做出贡献。

承包商应该而且能够积极参与核设施单位的质量和安全工作。

与承包商有关的政策应包括安全文化的发展在内。

承包商必须了解有关标准的要求，把质量和安全放在重要位置。

加强安全和质量的培训对双方都是有利的。

1．4．1．8加强安全问题与公众的联系

在不少国家中存在反核力量，核能在公众中的形象被误解为是“不安全”的。

我国虽然尚无有组织的反核力量，但在公众中也存在不少疑虑。

在安全问题上加强与公众的联系，有益于消除公众中存在的疑虑，也有利于增强员工对安全的责任感，总之会促进核安全水平的提高。

1．4．1．9自身评价

为了达到安全的高标准的组织要求，营运单位应使人们常常采用评价和审计方法作为保持和发展其管理安全能力的一个“反馈池”。

自身的监督或检验是任何监督纲要的一个重要方面，每一个经理或监督人员应该鼓励发展和执行自身的监督纲要-

1．4．1．10综合安全评价

评价和审计是用内部的关键性能参考指标和外部的其他组织的指标比较来评价其安全性能。

审计应该用有能力的、独立进行审计活动的人员进行。

审计者由于其工作性质，而有机会观察到“最好的实践”，并且依靠传播信息的方法，将这些最好的实践传播到所有有关的单位。

判断什么是最好的实践可以补充传统质量保证审计的不足。

安全问题可能需要应用多个领域的方法，在有些情况下，经理可能需要得到熟悉人因和行为心理专家的指导，如果经理有一些基本心理学的知识，哪怕是最低限度的，并在考虑改善安全管理时能把心理因素考虑在内．则对提高安全文化是很有利的。

把人因知识纳人日常安全工作总体中，也可能是提供一个改善安全工作的良好手段。

1．4．1．11制定安全绩效指标

在传统上，许多组织和单位采用的指标是事故、错误和安全过失数量，这些指标能提供重要的发展趋势性的信息，有积极的意义，但如果作为唯一的指标则可能产生负作用。

因此，一些单位尝试采用一些更有促进意义的指标，以补充传统的指标，使指标成为推动安全工作的强大动力。

1.4．2防止人因失误的措施

这些是在核电厂行之有效的一些措施，也可称之为防人因失误的工具

1．4．2．1自我检查

自我检查是一种提高人员绩效的工具，它强调个人的操作行为应该分为思考和行动等几个步骤，这几个步骤应该是十分明显的、可以区别开的。

该工具的一个常用的方法就是“STAR”。

它将操作行为分为四个步骤：

STOP（停止）、THINK（思考）、ACT（行动）、

REVIEW（检查）。

每个人都应在操作设备之前保证所要操作的设备是正确的。

一个人使用了STAR方法，应该可以由站在一定距离之外的观察人员明显地识别出来。

不管是操作设备，还是记录结果，在所有的话动中都应该优先使用自我检查这一工具。

自我检查是“人人都是一道安全屏障，人人都是最后一道安全屏障”的具体体现之一，是个人作为安全屏障的一个重要方面。

“自我检查”通常是防止事件发生的最后一道屏障。

1．4．2．2监护

监护是指两名操作人员同时检查将要进行的操作的正确性。

操作者和监护者保持视觉和语言的沟通．并且在操作设备前监护者核实操作者将要操作设备的操作方式的正确性。

监护者的授权应当等同或高于操作者的授权。

在有立即的核安全、人身安全、机组运行安全或设备损坏后果的操作中应当进行监护。

监护要求监护者唱票，操作者复诵。

监护很重要的一点就是操作者和监护者双方都要对即将采取的行动和电厂设备的状态的理解是一致的。

1．4．2．3独立验证

独立验证是指验证者独立于操作者来核实系统和设备状态正确性的验证方式。

验证者和操作者并不一定要求在行动上分开，但验证者的行为必须是独立的并且是完整的，两人之间的相互影响必须减至最小。

独立验证对于操作提供了最大限度的可靠性保证，应该在有潜在的核安全、人身安全、机组运行安全以及主设备损害风险但没有立即后果的运行活动中采用。

验证者的授权应等同或高于操作者的授权。

与电厂设备不直接相关的活动也可以使用独立验证，如在正式批准之前使用独立验证来核实计算结果是否正确。

1．4．2．4“三向”交流

信息发送者发出信息，接收者确认信息，发送者确认接收者接收到的信息的正确性，即为“三向”交流。

交流的要求是清晰、简洁、完整，没有多重含义。

在日常工作中使用这一概念可以帮助我们创造一个更加容易沟通理解的环境。

“三向”交流是一种人员绩效工具，它可以保证参加交流的各方对想要交流的信息有清晰、一致的理解。

如果需要通过交流来做决定、下达指令、采取跟电厂设备相关的行动、采取异常状态的应急行动等，都必须进行“三向”交流。

1.4．2．5遵守规程

确认规程版本，是否是最新版，是否完整。

确定规程的使用类型，是连续使用，参照使用还是记忆使用。

理解规程的内容和规程中的关键步骤。

工作被中断，重新执行规程时，确认条件是否仍然适用，注意各种警示、限制和前提条件，遇到规程不能执行时，停下来寻求帮助。

1．4．2．6工前会议

任何一项工作在开始实施之前，均可以召开工前会议，目的是让工作组所有成员了解工

作目的、计划安排、工作内容和要求，以及存在的潜在风险和预防措施。

与电厂直接相关工

作，如运行操作、试验、维修以及变更实施等，都要求召开工前会议。

工前会议必须弄清以下四个问题。

1任务的关键步骤是哪些？

2任务执行过程中可能发生的最坏情况是什么?

3任务执行过程中可能发生哪些容易导致发生错误的情况？

4现有的屏障是否可以防止事件的发生？

1．4．2．7质疑态度

行动之前做好预想，要充分考虑工作过程是否与预期的内容相符，思考目前遇到的现象是否预兆着不良结果，不要为不正常的情况找似是而非的“理由”，不要麻木不仁，见怪不怪。

考虑个人知识、能力和所受的培训是否满足。

考虑工作环境、条件是否符合要求。

1．4．2．8使用运行经验

工作人