内蒙古自治区众创空间试点申报书.docx

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内蒙古自治区众创空间试点申报书

附件1：

内蒙古自治区众创空间试点

申 报 书

众创空间名称 ：

运营单位（公章） ：

场所地址：

主管部门：

负责人及职务：

              电话：

           手机：

联系人：

           电话：

             手机：

填报日期 ：

               年              月              日

内蒙古自治区科学技术厅

二〇一五年制

填写说明

1、内蒙古自治区众创空间试点认定申报书由“申请表”、“申请报告”、“附件”三部分内容组成。

所有资料装订为一册，不得使用文件夹装订，书脊须有众创空间名称。

2、“运营单位”是指在内蒙古自治区注册的独立法人，拥有众创空间运营的专业化团队，具有一定的创新创业服务能力。

3、“主管部门”是指众创空间的业务归口管理部门。

4、申报单位应如实、详细填写有关内容。

内蒙古自治区众创空间试点申请表

众创空间名称

运营单位（公章）

法人代表

及联系方式

运营单位性质

1、企业（□国有、□民营），□2、投资机构，□3、高校，□4、园区，

□5、其它事业单位，□6、其它社会组织

场所地址及邮编

众创空间

负责人

姓  名

出生日期

职  称

所在部门及职务

办公电话

移动电话

传  真

E-mail

联系人

联系方式

手机：

            E-mail:

主管部门

名  称

联系人

联系方式

成立时间

   年  月

前身或基础（必要时填）

众创空间总投入

万元

其中设备投入

                    万元

众创空间投资主体

投资方式

基础设施条件

空间自主支配场地

设    备

设     施

    ㎡

电  脑

网络宽带

水电暖

公共设施

办公室

    间

      台

投资基金（资金）

分类与规模

万元

万元

万元

是否建有线上服务平

□是    □否

创业导师数量

主要活动次数

路  演

创业辅导

资源对接

支撑服务条件

物业管理

商务服务

代办工商税务

登记注册

知识产权申请

纳税申报

人才招聘

媒体宣传

广告招商

其    它

社会协作条件

科研资源

信息资源

投资资源

其    它

环境氛围条件

政策措施

创业辅导

论坛沙龙

各类大赛

文化宣传

其    它

已入驻创业项目（或企业）

项，                  个。

技术创新与公共服务需求（在有需求的栏内划√）

科技融资服务

政府项目申报服务

创业培训服务

创新方法导入

专利申报辅导

ISO9000/14000/18000认证

产品营销策划与推广

产品快速成型（工业设计）

标准化服务

其     它

众创空间定位及主要运行模式

（不超过200字）

组织活动概述

内蒙古众创空间试点申请报告

一、申报单位简介

二、众创空间基本建设情况

1、建设宗旨和目的

2、场地建设

3、运营组织架构

4、空间管理制度建设

三、众创空间当前入驻创新创业项目或企业基本情况

四、众创空间的服务资源、主要运行模式、特点和成效

五、众创空间未来三年发展计划

1、众创空间总体设计和布局

2、众创空间服务能力

3、众创空间运行管理及自我发展能力

4、对区域创新创业的预期贡献

六、众创空间管理运营团队情况

七、众创空间主要服务需求以及政策措施建议

八、业务主管部门审查意见

主管部门意见（已对该众创空间的支持情况和进一步支持的具体措施）

  主管部门（盖章）：

                                                 年   月   日

主要附件材料

序号

主要附件名称

备注

1.       

运营单位营业执照复印件、组织机构代码证复印件

2.       

已经入驻创新创业企业/项目名单

列明入驻时间

3.       

创业导师名单（姓名、单位、职称、专长，与空间签署的聘用或合作文件）

4.       

投资机构/投资人名单及与空间签署的合作文件

5.       

组织各类活动的记录，要求图文并茂

6.       

7.       

8.       

9.       

10.   

11.