内蒙古自治区众创空间试点申报书.docx

1、内蒙古自治区众创空间试点申报书附件1：内蒙古自治区众创空间试点申报书众创空间名称：运营单位（公章）：场所地址：主管部门：负责人及职务：电话：手机：联系人：电话：手机：填报日期：年月日内蒙古自治区科学技术厅二一五年制填写说明1、内蒙古自治区众创空间试点认定申报书由“申请表”、“申请报告”、“附件”三部分内容组成。所有资料装订为一册，不得使用文件夹装订，书脊须有众创空间名称。2、“运营单位”是指在内蒙古自治区注册的独立法人，拥有众创空间运营的专业化团队，具有一定的创新创业服务能力。3、“主管部门” 是指众创空间的业务归口管理部门。4、申报单位应如实、详细填写有关内容。内蒙古自治区众创空间试点申请表

2、众创空间名称运营单位(公章)法人代表及联系方式运营单位性质1、企业（国有、民营），2、投资机构，3、高校，4、园区，5、其它事业单位，6、其它社会组织场所地址及邮编众创空间负责人姓名出生日期职称所在部门及职务办公电话移动电话传真E-mail联系人联系方式手机：E-mail:主管部门名称联系人联系方式成立时间年月前身或基础(必要时填)众创空间总投入万元其中设备投入万元众创空间投资主体投资方式基础设施条件空间自主支配场地设备设施电脑网络宽带水电暖公共设施办公室间台投资基金（资金）分类与规模万元万元万元是否建有线上服务平是否创业导师数量主要活动次数路演创业辅导资源对接支撑服务条件物业管理商务服务代办

3、工商税务登记注册知识产权申请纳税申报人才招聘媒体宣传广告招商其它社会协作条件科研资源信息资源投资资源其它环境氛围条件政策措施创业辅导论坛沙龙各类大赛文化宣传其它已入驻创业项目(或企业)项，个。技术创新与公共服务需求（在有需求的栏内划）科技融资服务政府项目申报服务创业培训服务创新方法导入专利申报辅导ISO9000/14000/18000认证产品营销策划与推广产品快速成型（工业设计）标准化服务其它众创空间定位及主要运行模式（不超过200字）组织活动概述内蒙古众创空间试点申请报告一、申报单位简介二、众创空间基本建设情况1、建设宗旨和目的2、场地建设3、运营组织架构4、空间管理制度建设三、众创空间当前

4、入驻创新创业项目或企业基本情况四、众创空间的服务资源、主要运行模式、特点和成效五、众创空间未来三年发展计划1、众创空间总体设计和布局2、众创空间服务能力3、众创空间运行管理及自我发展能力4、对区域创新创业的预期贡献六、众创空间管理运营团队情况七、众创空间主要服务需求以及政策措施建议八、业务主管部门审查意见主管部门意见（已对该众创空间的支持情况和进一步支持的具体措施）主管部门 （盖章）：年月日主要附件材料序号主要附件名称备注1.运营单位营业执照复印件、组织机构代码证复印件2.已经入驻创新创业企业/项目名单列明入驻时间3.创业导师名单（姓名、单位、职称、专长，与空间签署的聘用或合作文件）4.投资机构/投资人名单及与空间签署的合作文件5.组织各类活动的记录，要求图文并茂6.7.8.9.10.11.