财政支出项目绩效评价自评报告范本.docx
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财政支出项目绩效评价自评报告范本
财政支出项目绩效评价
自评报告
（年度）
评价类型：
□阶段评价□结束评价
评价方式：
□直接组织评价□委托评价
项目名称：
项目编码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□
项目承担单位：
项目承担单位机构代码：
项目主管部门：
（公章）
填报日期：
年月日
××市（或××县、××村）
1
项目绩效评价自评报告
（编写提纲）
一、项目概况
（一）项目背景资料。
简要说明项目名称、主要内容和用途（主要解决的问题）、资金来源与预算安排、项目历年安排等情况。
（二）项目资金细化分配情况。
说明项目资金分配方法（如竞争性分配、因素分配等方法）。
（三）项目政策依据。
简要说明项目符合政府和本部门中长期规划，符合中央、省（市、县）政府有关政策情况。
二、项目绩效目标和绩效指标设定情况
主要说明项目年度预期绩效目标、绩效指标设定情况。
三、项目实施绩效管理情况
（一）计划制定和落实情况。
说明是否制定详细可行的项目实施计划，是否按实施计划具体落实。
（二）执行绩效监控情况。
说明项目执行中绩效信息收集利用和执行中绩效管理情况。
（三）资金管理情况。
说明资金到位、自筹资金落实和实际支出等情况。
（四）绩效管理制度建设及执行情况。
说明项目绩效管理制度建设和执行情况。
（五）风险管理情况。
如果项目实施中存在影响绩效目标实现的风险因素，说明处置预案和处置情况。
四、项目绩效自评及评价结果（重点）
（一）项目自评组织情况。
说明项目自评资料收集、自评过2
程、自评工作管理组织等情况。
（二）评价结果。
重点说明以下几项内容：
1.管理绩效自评。
说明项目管理绩效评价得分和等级情况。
2.结果绩效自评。
说明结果指标绩效自评和得分情况，针对指标完成情况进行绩效分析，重点说明经济、社会、政治效益及对环境和社会可持续性影响等情况。
3.综合绩效评级。
说明综合管理评价和结果评价的结果，得出的项目综合绩效评价等级情况。
（三）绩效评价结果应用。
重点说明应用绩效评价结果，改进管理、合理预算安排、实施奖惩和问责以及对绩效评价结果公开等情况。
（四）项目存在的问题和建议。
主要描述项目实现绩效目标过程中存在的问题和采取的改进措施，项目实施的经验、教训和建议。
五、附件
（一）附表（表格附后）。
（二）其他资料。
主要包括以下几项内容：
1.相关单位项目验收报告和财务审计报告复印件。
2.项目实施过程中各项管理制度。
3.辅助说明事项的图片。
4.评价主管部门要求提供的其他相关资料。
3
财政支出项目绩效评价自评汇总表
部门：
（章）
项目编码
项目单位
项目名称
金额（万元）
是否采用简易评价
简易评价理由
绩效自评综合得分
绩效自评综合等级
4
财政支出项目绩效评价自评汇总表填写说明
一、此表由预算部门（单位）根据各项目自评情况填写，并加盖预算部门（单位）公章。
二、项目单位：
填写具体承担项目的单位。
三、是否采用简易评价：
采用简易评价的填“是”，其他填“否”。
如采用简易评价需说明理由。
四、绩效评价综合得分和绩效评价综合等级根据各项目具体自评结果填写。
5
一、项目基本情况表
单位：
（万元）
项目名称
项目编码
项目负责人
负责人职务
负责人电话
项目单位
主管部门
政府收支分类科目
项目类型
项目计划实施时间
年月日
计划完成时间
年月日
项目实际实施时间
年月日
实际完成时间
年月日
项目自评开始时间
月年日
自评结束时间
年月日
项目概况
6
二、项目资金明细表
单位：
万元
项目资金来源
资金来源项目
计划安排
实际到位
实际支出
总资金
当年资金
总资金
当年资金
总资金
当年资金
合计
中央转移支付
省级预算资金
市县配套资金
项目承担单位配套资金
银行贷款
其他资金
项目资金支出
支出明细内容
规格型号
计量单位
数量
单价（元）
总金额
合计
备注
项目资金来源和支出需要说明的情况等
7
三、项目管理绩效自评表
项目名称
管理绩效指标
分值
执行情况描述
得分
扣分原因
立项定位（30分）
战略规划编制
7
绩效目标设立
7
绩效指标设定
7
绩效论证评估
9
预算编制（10分）
绩效预算编报
10
组织实施分（30）
计划管理
6
绩效监控
9
风险控制
3
资金到位情况
6
绩效制度建设
6
绩效评价分（30）
自评工作组织
10
自评报告
10
评价结果应用
10
得分合计
100
————
——
评价等级
□有效□基本有效□一般□无效
专家签字（非专家评价项目，由部门项目评价负责人签字）：
8
四、项目管理绩效评分汇总表
项目名称
管理绩效指标
平均分
专家1
专家2
专家3
4专家
专家5
6专家
……
立项定位
战略规划编制
绩效目标设立
绩效指标设定
绩效论证评估
预算编制
绩效预算编报
组织实施
计划管理
绩效监控
风险控制
资金到位情况
绩效制度建设
绩效评价
自评工作组织
自评报告
评价结果应用
总得分
评价等级
□无效□有效□基本有效□一般
注：
“专家”指参与打分的评价组成员，须填写姓名。
凡不便于定量评价的项目，须外聘专名之间；对确实不必要聘家进行评价，专家数量由部门根据项目情况酌情确定，一般在5-10请专家即可准确衡量绩效的项目，可说明充足原因后自行评价，此表不再填写。
9
五、项目结果绩效自评表
项目名称
绩效评价指标
分值
预期目标
实际结果
得分
产出指标
（产出一）
（产出二）
（产出三）
（产出四）
……
效果指标
（效果一）
（效果二）
（效果三）
（效果四）
……
得分合计
100
——
——
评价等级
□不成功□比较成功□成功□基本成功
：
非专家评价项目，由部门项目评价负责人签字专家签字（）01
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