药师与临床营养支持问题.docx
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药师与临床营养支持问题
药师与临床营养支持问题
临床营养支持发展的现状与展望
肠外营养（ParenteralNuiudtion，PN）是近三十余年来临具体方法包括：
给病人高能量供能，每天每千克体重供给5O～床医学发展最迅速的一门学科之一。
1959年FrancisMoore首60kCal能量。
应用单一能源供能，通过每天经过中，、静脉输入先提出最佳热氮比为150：
1，为营养支持理论作出了巨大贡献。
500--600g糖作为惟一的能源供应。
输液途径主要有颈外静脉、1967年StanleyDudrick与DouglasWilmore从狗的动物实验锁骨下静脉。
中得到证实，通过中心静脉输入营养底物不仅可以使动物维静脉高营养的应用挽救了大量的胃肠功能衰竭的患者的持正氮平衡，长时间维持动物的生长发育，还由于中心静脉的生命，但同时也存在很多问题。
由于当时能源供给的单一性，营快速血液流动，能够迅速地稀释高渗透压的营养底物，并首先养底物的高渗性，以及当时导管材料的不稳定性，结果也产生应用于d~JDJ'l"科消化道先天畸形的患者获得成功。
这是临床了很多的副作用：
①由于溶液中含有大量的高渗液体，所以容肠外营养应用的里程碑。
当时称这种方法为静脉高营养（m-易造成高渗性昏迷、高血糖、酮症酸中毒等代谢紊乱。
②由于机tl~venoushypenlimcntadon）．又称为肠外营养，从这个名词在体将糖作为惟一的能量来源，在代谢过程中消耗了大量的氧，所医学领域便广泛地应用起来。
以容易加重组织器官的乏氧。
③由于只能通过中心静脉输液，当时，静脉高营养的主要目的就是维持机体的正氮平衡。
能造成很多导管相关的并发症的发生：
如导管败血症、血气胸、脓胸、导管栓塞等。
1972年瑞典Karolimka医学院内科医生Wretlind首次报告了静脉使用的脂肪乳剂的肠外营养，不但丰富了肠外营养能量供给的成分，使长时间沿用单一能源供给的肠外营养开始向双能源供给的肠外营养转变，而且也改变了传统的只靠中心静脉输液进行肠外营养的输液方式，结果使能量搭配更加合理，降低了导管相关性并发症的发生，使肠外营养在临床实际应用中更加方便。
随着输液成分及输液方式的改变，配液方式也发生了很大的变化。
首先，配液过程由过去在处置室中进行改在无菌的层流室中进行，大大减少了细菌污染的机会，减少了输液反应的发生率。
其次，配液方式由过去的分瓶配置改为在密闭的3升袋中混合配置，这种全合一（AⅡinone，AIO）的配液方式改善了传统配液方式中的某些弊端．使各种底物搭配更加合理，能够在同一时间均匀地输人体内，降低了某些高渗液体的渗透压及刺激性，降低了细菌污染与空气栓塞的发生率。
我科自80年代开始开展肠外营养治疗，2002年6月对我科住院病人应用肠外营养情况进行横向统计，结果实施肠外营养的病人占普外科总住院人数的23％，我科所有的配液均采用配液方式，平均每月使用3升袋2000余个，主要应用的肠外营养素包括：
3O％的脂肪乳剂，18一氨基酸，10％葡萄糖等。
营养素按以下原则进行补充：
①能量需要量的计算：
一般病人每千克体重补充25kCal，应激病人每千克体重补充30kCal。
②能量的最佳配比：
脂肪提供的能量与糖提供能量的比值应该小于或等于1。
③氮的需要量：
一般病人每天每千克体重提供0．15g氮，应激病人每天每千克体重提供0．2g氮。
④补充水溶性与脂溶性维生紊。
⑤常规补充电解质。
⑥长时间肠外营养时还应该注意补充适量的微量元素与磷。
如针对一个6O公斤体重的病人，他的每天能量需要量应该为1500kCal，可以补充10％葡萄糖1500-2000ml，30％脂肪乳剂2oo～250ml。
他的每天氮的需要量应该为9g，可以补充18一氨基酸500"--750ml。
我科选择肠外营养应用的适应征主要为在一定时间内不能经口进食，或经口进食不能维持正常营养者的病人，主要包括：
（手术后4"-5d内不能经口进食。
短肠综合征；各种消化道瘘；麻痹性肠梗阻；急性胰腺炎；多发性内脏损伤；败血征等。
我们遵循总的原则是：
当胃肠功能良好时应该尽量选择肠内营养。
胃肠功能不能满足病人需要时选择肠外营养。
估计输液时间<15d时选择外周静脉，估计输液时间>15d时选择中心静脉。
虽然，肠外营养在能量供给、输液方式、配液方式等方面都做了很大的改进，但是，肠外营养仍然存在着明显的局限性。
针对长时间进行肠外营养支持的病人，由于肠管缺乏食物的有效刺激，缺少谷氨酰胺与膳食纤维等营养素的营养，肠黏膜会出现萎缩，造成细菌移位，甚至会出现肠功能衰竭、MODS等。
针对严重应激的病人，由于静脉输入的营养素不能够被机体有效地利用，导致严重的营养不良、低蛋白血症不能被及时纠正，最后造成“自身相食”的严重后果。
随着营养支持基础理论研究的不断深入，人们逐渐开始认识到肠内营养的重要性。
2000年资料统计：
美国肠内营养与肠外营养人数比例为10：
1，欧洲为4：
1，而我国为1：
20。
这一方面说明我国基层医院肠外营养的应用已经相当普及，另一方面也说明多数医生对肠外营养的局限性认识得并不够充分，对肠内营养的具体应用时机、方法还没有完全掌握。
另外，随着代谢调理、免疫调理等方法的不断丰富。
自80年代开始，随着肠外营养的应用，我科也同时开展了肠内营养支持疗法，由于当时肠内营养的营养素种类较少，实施肠内营养的方法单一，不能够满足不同病人的需要，一直没有取得很好的效果，所以在很长的一段时间内我科病人以肠外营养支持为主。
自1999年以来，我们从观念上从肠外营养向肠内营养转变．并开始针对不同病人选择不同的营养素：
如针对有胃肠功能或部分胃肠功能，而不愿意正常进食的病人我们可以选择能全力，每天缓慢注入1500--2000ml就可以满足一个60~0kg体重的病人需要；针对胃肠功能有损伤的病人，如急性胰腺炎的病人我们可以选择百普力，每天缓慢注入1500-2000ml也可以满足一个60~80kg的病人需要。
针对不同情况的病人我们利用不同种类的导管、选择不同的方法输入营养素，如可以选择螺旋导管直接导人通过幽门、选择直导管在胃镜辅助下导人通过幽门，也可以在手术中做隧道式穿刺插入导管或针对造瘘的病人直接在造瘘口远端放置导管，针对手术后的病人还可以在放射线定位下穿刺放置导管等方法。
目前在临床实施营养支持过程中我们遵循总的原则是：
周围静脉优先与中心静脉；肠内营养优先于肠外营养；肠内营养不足时用肠外营养补充。
而营养支持的目的也不仅仅局限于维持机体的正氮平衡，而拓展为：
维持细胞的正常代谢；调节机体的免疫功能；改善肠黏膜功能，防止肠黏膜萎缩；加速组织、器官修复。
针对严重创伤、败血症等应激病人及肠瘘的病人，我科自1999年还开展了营养支持与生长激素联合应用的方法，对促进机体蛋白合成，促进创面、瘘口愈合均取得了明显的效果。
2001年统计我科应用营养支持与生长激素联合应用治疗各种消化道瘘38例，治愈率达到94％。
另外，我们这种方法治疗了5例由于急性胃黏膜糜烂造成上消化道大出血的病人，1周内全部病人治愈出院。
近些年来，在临床营养支持的工作中我们发现：
随着肠外营养向肠内营养的转变，随着肠外营养在输液方式上从中心静脉向周围静脉的转变，随着肠内营养从单纯鼻饲供给向多途径供给的转变，随着各种代谢调理素的出现，临床营养支持的适应证变得越来越宽，操作的方法越来越简便，治疗效果越来越明显，并发症越来越少见。
随着引入循证医学（Evidencebasemedicine）对营养状态的评价模式，目前对临床营养支持效果的评价更加客观、合理。
随着分子营养学、细胞营养学、免疫营养学的先后的出现，临床营养支持在各个方面正在不断的完善与发展。
体弱多病的患者多数需要更多的能量，但这样的病人胃肠功能常常伴有程度不等的障碍，导致营养不足．最终直接或间接地影响疾病的消除、机体的康复。
因此为患者提供足够的营养补充的临床营养支持就非常重要。
临床营养支持包括胃肠外和胃肠内营养支持两大类，它们的出现是临床医学近30年最重要的进步之一。
在上个世纪90年代后期，随着我国医药技术不断提高，市场上可供临床应用的营养制剂层出不穷，应用范围越来越广从外科到内科、儿科、神经科及妇产科等领域。
据文献报道，在我国现有住院病人中有40％一50％属营养不良并需要营养支持．但实际能够获得这一治疗者还不足20％。
本文通过系统地介绍营养支持的有关内容，希望其能在医药领域逐步推广。
1．临床营养支持的发展
临床营养支持的发展可分为如下三个阶段。
1萌芽阶段1923年Seibert发现致热源；1937年Rose研究人体必需氨基酸，1939年EIman首次静脉输入酪蛋白水解物，1940年shohI静脉输入结晶氨基酸液，1945年zImmerman提出腔静脉插管输液，1952年AubanIac提出穿刺锁骨下静脉置管技术这些是胃肠外营养支持的发展基础。
2巩固阶段1959年Moore提出非蛋白质热量与氮的最佳比例（最佳热氮比）是150KcaI1gN；1961年WritJand制造了稳定的大豆油脂肪乳剂；1967年Dudriek证实静脉内高营养能促进病人康复，1969年RandalI在临床应用太空饮食，发现胃肠内营养有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节．改善和维持肠道黏膜细胞的结构和功能而且使用简单、管理容易、费用低廉．1975年BIackburn为病人输注无糖等渗氨基酸液失败，从而发现只有非蛋白质热量与氨基酸同用才能改善病人的氮平衡，后来的研究还表明过度补给营养和热量不仅不能被机体全部利用反而引起代谢并发症，营养过剩也同样有害i这些巩固了胃肠80医药世界2005年第10期外营养支持的成果，也形成了对胃肠内营养支持的正确认识。
3专题研究阶段8O年代开始，营养支持已得到医学界的接受，其途径、内容、配比、操作、监护系统等都比较完备，接近常规化。
因此有关研究转向专题研究，如肾衰、肝衰、肿瘤等重症的营养支持，长链、中链甘油三脂、结构脂肪乳、谷氨酰胺的研究；各类应激反应研究等。
2．临床营养支持的目的
各类病人代谢改变不同对营养物质的需求及代谢也不同，营养支持的目的除了提供营养，更重要的是维护细胞的正常代谢及基本功能从而保持或改善机体的整体功能促进病人康复。
3．临床营养支持的管理模式
国内外临床营养支持的管理有两种模式集中管理和分散管理。
集中管理是在医院内建立由医师、营养师、药剂师、护士及检验员联合组成的营养支持管理小组（nutritionsuppotteam．NST）因为随着营养支持理论、实践以及医药工业的发展可供选择的方案和技术日益繁多复杂．医师不易掌握如此多的信息、提出最佳个体化方案。
因此NST除了能提供最适方案还能提供高质量的全方位服务，从而避免或减少各类并发症，节省病人的医疗费用但NST会增加医院的编制和支出，所以，即使在美国也只有半数医院设有NST；分散管理则由医师参与治疗和护理的每一环节，优点是对病人有全面的了解，但由于医师身兼数职，往往不能很好地满足对危重病人救治的需要。
4．临床营养支持的发展趋势
随着分子营养学、细胞营养学、免疫营养学的先后出现，临床营养支持在各方面都不断完善与发展，对临床营养支持效果的评价更加客观、合理。
临床营养支持将由肠外营养向肠内营养方式转变，提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的需要而不必满足热量的需要，利用营养物质达到药物治疗的作用，而不仅是营养作用（营养药理学．特异性营养物质，免疫营养谷氨酰胺、精氨酸、脂肪酸、核苷、核苷酸．膳食纤维生态免疫营养乳酸杆菌．双歧菌），应用生长因子增加营养物质的作用，预防性营养支持，即择期手术前开始营养支持。
营养支持在临床治疗学应用范围将进一步扩大，营养支持将从辅助治疗的范围逐渐成为主要治疗措施之一，疾病的代谢紊乱将得到重视并进入分子水平的研究，代谢调理的措施将得到进一步的深入研究，细胞代谢的维护将是营养支持的重点。
5．医务人员在营养支持中的作用
临床营养支持是药学服务的新领域和新职能，医务工作质量的好坏直接影响到临床营养支持的医疗质量高低变化。
临床药师在临床营养支持中负责配制营养液，必须掌握与营养相关的药理学知识掌握营养药物的药理作用、临床用途、药物剂量及不良反应，熟悉各类药物的理化性质、营养制剂的稳定性及配伍禁忌症和药液的保存条件。
临床医生要在掌握与营养相关的药理学知识基础上，观察各类药物对病人代谢的互相影响，要安全有效地把营养制剂输入患者体内实现医疗目的。
总而言之，医师和药师要密切合作在治疗工作中开展用药咨询服务，很好地解答患者及家属等相关人员提出的各类问题。
让患者及家属毫无顾忌、放心地配合医疗工作，早日恢复和提高患者的生活质量。
营养液中含有50余种不同的化学成分，为保证营养液的安全性，药剂师和临床医师在工作中必须做到：
（1）筛选配方。
考虑营养素与药物的稳定性和相溶性问题。
（2）科学地混合、配制营养液以使营养液的物理稳定性达到最佳。
（3）要保证营养液离开配制中心后能能安全地被输注。
做到上述几点就有大约30％的临床营养支持病人中出现的营养素与药物相关问题可能被识别并解决对患者的医疗就会产生积极效应。
随着临床营养专业的不断提高和完善，相信不久的将来会有许许多多优秀的医务人员在临床营养支持的工作中，起到应有的作用
药学服务的新领域一临床营养支持
田娜，张翠莲，梅丹（中国医学科学院、中国协和医科大学北京协和医院，北京市100730）
摘要：
从临床营养支持的目的、基本原则、途径、分类入手，探讨药师在临床营养支持中提供药学服务的途径，对药学服务在临床营养支持中的可实施性进行分析，使临床营养支持安全、合理、有效、经济。
结果表明：
临床营养支持是药师深入临床开展药学服务的新契机，它将推动临床药学的发展，体现药师的潜在价值。
药学服务（pharmaceuticalcare，PC）要求药师工作的直接对象是患者，基本目的是通过药师直接向患者提供合理和有效的药物治疗，保证获得预期的用药结果，进而改善患者的生活质量，满足患者对降低治疗成本、提高药物治疗质量的要求¨。
药学服务作为医院药师的新职责，应渗透于整个医疗卫生保健过程中，即在任何场所，在药物治疗前、治疗过程中、愈后康复等时期，都要实施药学服务。
临床营养支持（ClinicalNutrition）包括肠外营养（ParenteralNutrition，PN）与肠内营养（EnteralNutrition，EN）。
在临床营养支持工作中建立和实施药学质量保障体系，可确保PN各组分得到有效的利用、配伍安全合理、稳定性提高和费用降低。
临床营养支持是以患者为中心的工作，能够提高药物疗效，降低药物副作用和费用，是药学服务的一种体现。
1临床营养支持需要药师的参与营养支持是临床治疗计划中不可缺少的一部分。
通过纠正或改善患者的营养状况，可以提高患者对手术治疗的耐受性、减少术后感染、加速伤口愈合，也可提高患者耐受化疗和放疗的能力。
通过调整患者的营养状况，改善其焦虑不安的状况，使患者在精神和心理上充实愉快，从而提高其生活质量。
PN是通过静脉的途径连续供给机体所需的全部营养物质，是某些不能用肠内营养者获得营养素的唯一途径。
使用PN时可根据不同疾病、不同特点对其组成成分适当调整，使其更适应病变靶器官的营养补充，从而增加机体的免疫能力。
药师可通过和医生一起查房，了解患者的基本状况，根据患者的年龄、性别、体重、体质、民族、生活状况、疾病（心、肝、肾、肺、血糖等），决定各成分所需之用量。
如对复合性创伤、大面积烧伤、脓毒症等高分解代谢患者，即需增大脂肪乳、氨基酸用量，以提高总热卡和含氮量；而对于心功能不全、心衰、肺水肿等患者，则应适当限制液体和葡萄糖用量，以免造成不良反应。
药师可发挥专业知识特长协助医生真正实现个体化给药EN是通过口服或管饲等方式经肠道提供代谢需要的热量及营养基质的营养支持方式。
胃肠道内给养是人类固有的、消化吸收利用营养素的最佳途径，只要胃肠功能许可，应首选肠内营养。
长期应用全肠外营养支持（TPN）可导致肠粘膜萎缩、屏障功能障碍损害、继而发生细菌易位，而EN能促进肠道吸收及排泄功能的及早恢复，防止菌群易位和胃肠功能衰竭。
在从PN过渡到EN时，药师可为临床医生提供EN制剂的配方、比例、适应症、不良反应，以保证患者用药的安全有效。
2药学服务在临床营养支持中的实施
2．1建立营养支持小组
随着营养医学的迅猛发展，危重患者营养支持的概念已不仅仅限于满足热量的需要，而是涉及具体患者营养支持的途径与方法、各种营养素需要量的确定、代谢监测与调理、药理和免疫作用、特殊患者营养及营养与治疗的结合等。
如此广泛而复杂的工作仅靠临床医师个人来承担，往往不能很好地满足对危重患者救治的需要，而应由医院相关专业的医务人员共同参与，这就是临床营养支持小组（nutritionsupportteam，NST）。
一个正规而标准的NST应该是多学科的，主要由医师、营养师、药剂师和护士组成_2J。
营养支持小组中药剂师的职责为：
①参与静脉营养液的配制；②对静脉营养液进行质量检验；③就与药物相关的问题（如药物与营养素的相互作用，合适的给药方法，药物与肠内或肠外营养液的配伍）提供咨询；④监测与TPN相关的数据；⑤参与发展和保持具有高效益一低成本的营养支持配方的制定_3。
2．2药师参与TPN配制，能充分发挥药师职能
目前TPN配制多为医师完成医嘱后，药剂师核对并配发药品，由护士在各个病区负责配制。
存在的问题是：
①复配药物环境的洁净度无法保证；②不合理用药现象难以控制；③药品损失严重；④药师的专业知识和技能没有充分发挥，药学服务工作得不到有效落实。
药师参与TPN配制过程，能使用药更为合理化，能够发挥良好的经济效益与社会效益，并能大大提高医疗质量且尽快、尽好地解决上述问题。
2．2．1药师审方的优势
由药师审核医嘱，可相对减少医疗差错，包括：
选药的错误；剂量的差错；配制方法的错误等，还可通过对特殊患者特殊剂量的掌握，当好医生的助手。
2．2．2规范TPN配制操作，保障用药质量
不合理的营养配方会导致患者病情加重甚至死亡，而不符合要求的配制环境也会引发一系列问题。
PN的标准化配制是PC的重要工作之一。
PN液的配制是一无菌操作过程，应严格执行无菌操作的基本原则，以确保混合后成品的无菌度，避免因配制不当、微生物污染而引起患者感染，故应建立符合要求的PN配制环境，由药剂科专业人员参与，按照标准操作规程进行统一集中配制。
2．2．3药师监测混合液质量的必要性
影响全静脉营养液（TNA）稳定性的因素，一是其营养组分超过一定时间后的降解；二是各组分间相互作用；三是包装材料对组分稳定性的影响；四是不溶性微粒和乳析现象的发生J。
首先应做到对脂肪乳的稳定性监控，如脂肪乳不能与葡萄糖直接混合，可用氨基酸做缓冲剂，以抵消低pH值的葡萄糖溶液对乳剂的破坏作用；电解质的浓度可影响脂肪乳的乳粒变化；钙和肝素会降低脂肪乳的稳定性等。
TNA是各种注射剂型药物的配伍，其变化非常复杂且难以观察判断，因此需要由专业药师进行监测。
2．2．4药师可提供其它药学服务
药师可以为临床提供药学知识咨询，如提供有关药动学的数据和信息，帮助医护人员提高处方正确度，减少不良反应发生。
为临床医师提供有关营养制剂方面的信息，如氨基酸的种类、含氮量、必需和非必需氨基酸比，脂肪乳的热卡量等；为护理人员解决药物配伍、滴速、输注途径、保质期等问题；为患者及家属解答TNA的价格和输注不良反应等问题。
2．2．5开展药品经济学研究
目前医药费用逐年上升，患者不堪承受，随着城镇职工基本医疗保险制度的实施，如何让患者享有价格合理，质量优良的医疗服务，是医疗体质改革的目标之一。
药师可以用专业的眼光对营养制剂进行选择。
根据营养制剂的体内代谢和效应、理化性质、渗透压、相互作用、配伍禁忌、不良反应、注意事项及价格等方面，通过综合考虑病情需求、经济状况和合理用药等，运用药物经济学的方法，为临床提供具有高效益一低成本的TNA配方。
2．2．6协助医师做好临床营养支持
EN较PN更符合人的生理状态，营养物质经门静脉吸收，有利于内脏特别是肝脏的蛋白质合成和代谢调节；维持肠粘膜屏障功能，有利于防止肠道菌群易位。
在从PN过渡到EN时，药师熟练掌握各种EN制剂的含量、用法、适应症、不良反应，可协助医师做好患者营养支持的过渡工作，避免因膳食不当或方法不当发生的不良反应，以保证患者用药的安全有效。
3讨论
随着医学模式从生物医学向生物一心理一社会医学模式的转化，遵循“以病人为中心”的医院建设指导思想，“保障健康，改善生命质量”已成为整个医药卫生事业的奋斗目标和共同追求。
目前，营养支持的专业人员面临的问题包括：
证明营养支持的有效性；营养支持的药效一经济优势；用实验证明多种营养物质的联合作用而不是单一营养物质的作用；为临床试验争取更多的资金来源；取得足够多的实验数据，使更多医生确信营养支持优于其它更为昂贵的药物和手术治疗。
作为营养支持小组的成员，我们应通过参与临床工作，与医生、护士、营养师团结合作，共同尝试解决这些问题。
临床营养支持最关键和最重要的原则是严格控制适应症，精确计算营养支持的用量和持续时间，合理选择营养支持的途径。
药师参与临床营养支持工作，减轻了临床医生对组方进行浓度计算的负担、增加了护士进行护理工作的时间、扩展了医院药学服务的内涵、提高了医院药学服务的水平、体现了药师的潜在价值；为医院药师队伍建设和临床药学服务的深人开展开辟了新的领域，为医院医疗结构的良性发展提供了帮助。
参考文献：
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