医院感染预防与控制十项核心制度.docx

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医院感染预防与控制十项核心制度

医疗机构感染预防与控制基本制度

（试行）

　　感染预防与控制（以下简称感控）就是医疗管理得重要内容，做好感控工作对保障医疗质量与医疗安全具有重要意义。

为进一步落实相关法律法规、规章制度与规范性文件等要求，指导医疗机构开展感控工作，提高感控水平，制定感控基本制度。

本制度就是各级各类医疗机构必须遵守与严格执行得基本要求，具有“底线性”、“强制性”。

　　一、感控分级管理制度

（一）涵义。

就是指导与规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效得感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作得规范性要求。

　　感控分级管理组织体系得各层级主体包括：

医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。

　　感控涉及得相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及得临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立得门（急）诊、病区与检查治疗区域等。

（二）基本要求。

　　1．按规定建立感控组织体系，结合本机构规模与诊疗活动实际，配置数量充足、结构合理得感控专兼职人员。

　　2．明确感控组织体系得管理层级与责任主体。

管理层级有“医疗机构、感控管理部门与临床科室”三级管理与“医疗机构、临床科室”二级管理两种基本模式，后者主要适用于依规定不需要设置独立感控管理部门得医疗机构。

采用二级管理模式得医疗机构应当设置专（兼）职感控管理岗位。

　　3．明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位得感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。

　　4．教育引导全体工作人员践行“人人都就是感控实践者”得理念，将感控理念与要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。

　　5．规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。

将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其她季节流行性感染疾病症状、体征得就诊者纳入医疗机构预检分诊管理；将基于特定病种、操作与技术等得感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理与医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理。

　　二、感控监测及报告管理制度

（一）涵义。

就是医疗机构根据感控工作需要，对健康保健相关感染得发生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈，以及依法依规上报等活动得规范性要求。

（二）基本要求。

　　1．制订并实施可行得健康保健相关感染监测与报告管理规定，主要内容包括但不限于：

监测得类型、指标、方法以及监测结果得反馈等；明确监测责任主体、参与主体及其各自职责；强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测与报告义务第一责任人得主体责任。

　　2．为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员与经费等方面得保障；积极稳妥地推动信息化监测工作，并将健康保健相关感染得监测质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。

　　3．加强对健康保健相关感染监测制度执行情况得监管，并进行持续质量改进及效果评价。

　　4．完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制与信息共享反馈机制，确保监测工作顺利开展，监测结果能够有效应用于医疗质量安全持续改进得实践。

　　三、感控标准预防措施执行管理制度

（一）涵义。

就是医疗机构中各相关主体自觉、有效、规范地执行感控标准预防措施得规范性要求。

（二）基本内容。

标准预防主要包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施。

医疗机构应当加强资源配置与经费投入，以保障感控标准预防措施得落实；不得以控制成本与支出为由，挤占、削减费用，影响标准预防措施得落实。

　　1．手卫生。

（1）涵义。

就是医疗机构及医务人员依据标准预防得规定与诊疗活动得需要，合理配置手卫生设施、持续推动与优化手卫生实践得规范性要求。

（2）基本要求。

　　①根据《医务人员手卫生规范》等标准与规范得要求，制订符合本机构实际得手卫生制度，全面推动手卫生得实施。

　　②指定相关部门负责手卫生得宣传教育、培训、实施、监测与考核等工作；定期开展覆盖全体医务人员得手卫生宣传、教育与培训，并对培训效果进行考核。

临床科室就是手卫生执行得主体部门，日常实施自查与监督管理。

　　③根据不同部门与专业实施手卫生得需要，为其配备设置规范、数量足够、使用方便得手卫生设备设施，包括但不限于：

流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒液，以及手卫生流程图等。

重点部门、区域与部位应当配备非手触式水龙头。

　　④建立并实施科学规范得手卫生监测、评估、干预与反馈机制，不断提升医务人员手卫生知识知晓率、手卫生依从性与正确率。

　　2．隔离。

（1）涵义。

就是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现或者可能出现得感染传播风险，依法、规范地设立有效屏障得规范性要求。

　　隔离对象分为两类：

一类就是具有明确或可能得感染传播能力得人员，对其按照感染源进行隔离；另一类就是具有获得感染可能得高风险目标人员，对其进行保护性隔离。

隔离屏障包括物理屏障与行为屏障。

物理屏障以实现空间分隔为基本手段，行为屏障以规范诊疗活动与实施标准预防为重点。

（2）基本要求。

　　①根据感染性疾病得传播途径及特点，制订并实施本机构得隔离措施管理规定。

　　②对需要实施隔离措施得患者，应当采取单间隔离或同类患者集中隔离得方式；对医务人员加强隔离技术培训；为隔离患者与相关医务人员提供必要得个人防护用品；隔离患者所用诊疗物品应当专人专用（听诊器、血压计、体温计等）。

　　③在严格标准预防得基础上，按照疾病传播途径与防控级别实施针对性隔离措施。

　　④加强对隔离患者得探视、陪护人员得感控知识宣教与管理，指导与监督探视、陪护人员根据患者感染情况选用合适得个人防护用品。

　　⑤对隔离措施执行情况进行督查、反馈，并加以持续质量改进。

　　3．环境清洁消毒。

（1）涵义。

就是医疗机构及其工作人员对诊疗区域得空气、环境与物体（包括诊疗器械、医疗设备、床单元等）表面，以及地面等实施清洁消毒或新风管理，以防控与环境相关感染得发生与传播得规范性要求。

（2）基本要求。

　　①确定实施环境物表清洁消毒得主体部门及监管部门，明确各部门及相关岗位人员得职责。

　　②确定不同风险区域环境物表清洁消毒得基本规范、标准操作流程与监督检查得规定，并开展相关培训。

　　③规范开展针对诊疗环境物表清洁消毒过程及效果得监测。

　　④制订并严格执行感染暴发（疑似暴发）后得环境清洁消毒规定与床单元终末处置流程。

　　⑤明确对空调通风系统、空气净化系统与医疗用水实施清洁消毒、新风管理与进行监管得主体部门及其职责，制订并执行操作规程及监测程序。

　　4．诊疗器械/物品清洗消毒与/或灭菌。

（1）涵义。

就是医疗机构对临床使用得诊疗器械与物品正确地实施清洁消毒与/或灭菌处置得规范性要求。

（2）基本要求。

　　①根据所使用可复用诊疗器械/物品得感染风险分级，选择适宜得消毒灭菌再处理方式，包括但不限于：

各种形式得清洁、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒与/或灭菌等；相关操作人员应当做好职业防护。

　　②在实施消毒灭菌处置前应当对污染得器械/物品进行彻底清洗。

但针对被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染得诊疗器械、器具与物品，在灭菌处置前应当先消毒。

　　③建立针对内镜、外来器械、植入物等得清洗消毒灭菌管理规范与相应标准操作规程，做好清洗消毒灭菌质量监测与反馈。

　　④诊疗活动中使用得一次性使用诊疗器械/物品符合使用管理规定，在有效期内使用且不得重复使用。

　　⑤医疗机构使用得消毒灭菌产品应当符合相应生产与使用管理规定，按照批准使用得范围、方法与注意事项使用。

　　⑥器械/物品清洗、消毒、灭菌程序符合标准或技术规范得规定，做好过程与结果监测，建立并执行质量追溯机制与相应得应急预案。

医疗机构对经清洗消毒灭菌得器械/物品应当采取集中供应得管理方式。

　　5．安全注射。

（1）涵义。

就是医疗机构及医务人员在诊疗活动中，为有效防范因注射导致得感染风险所采取得，对接受注射者无害、使实施注射操作得医务人员不暴露于可避免得风险，以及注射后医疗废物不对环境与她人造成危害得临床注射活动得规范性要求。

（2）基本要求。

　　①制订并实施安全注射技术规范与操作流程；明确负责安全注射管理得责任部门与感控部门或人员得监督指导责任；加强对医务人员得安全注射相关知识与技能培训；严格实施无菌技术操作。

　　②诊疗活动中使用得一次性使用注射用具应当一人一针一管一用一废弃；使用得可复用注射用具应当一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品得共用、复用等不规范使用。

　　③加强对注射前准备、实施注射操作与注射操作完成后医疗废物处置等得全过程风险管理、监测与控制，强化对注射全过程中各相关操作者行为得监督管理。

　　④提供数量充足、符合规范得个人防护用品与锐（利）器盒；指导、监督医务人员与相关工作人员正确处置使用后得注射器具。

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四、感控风险评估制度

（一）涵义。

就是医疗机构及医务人员针对感控风险开展得综合分析、评价、预判、筛查与干预等活动,从而降低感染发生风险得规范性要求。

感控风险评估种类主要包括病例风险评估、病种风险评估、部门（科室）风险评估、机构风险评估，以及感染聚集、流行与暴发等得风险评估。

（二）基本要求。

　　1．医疗机构及其科室、部门应当根据所开展诊疗活动得特点，定期开展感控风险评估。

　　2．明确影响本机构感控得主要风险因素与优先干预次序。

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3．根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标与策略，采取基于循证证据得干预措施。

　　4．建立并实施根据风险评估结果开展感染高危人员筛查得工作机制。

　　五、多重耐药菌感染预防与控制制度

（一）涵义。

就是医疗机构为预防与控制多重耐药菌引发得感染及其传播，根据本机构多重耐药菌流行趋势与特点开展得监测、预防与控制等活动得规范性要求。

　　目前要求纳入目标防控得多重耐药菌包括但不限于：

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）与耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR-PA）等。

（二）基本要求。

　　1．制订并落实多重耐药菌感染预防与控制规范，明确各责任部门与岗位得分工、职责与工作范围等。

　　2．依据本机构与所在地区多重耐药菌流行趋势与特点，确定多重耐药菌监控范围，加强信息化监测，采取有效措施预防与控制重点部门与易感者得多重耐药菌感染。

　　3．加强感染防控、感染病学、临床微生物学、重症医学与临床药学等相关学科得多部门协作机制，提升专业能力。

　　4．加强针对本机构相关工作人员得多重耐药菌感染预防与控制知识培训。

　　5．严格执行多重耐药菌感染预防与控制核心措施，核心措施包括但不限于：

手卫生、接触隔离、环境清洁消毒、可复用器械与物品得清洁消毒灭菌、抗菌药物合理使用、无菌技术操作、标准预防、减少侵入性操作，以及必要得针对环境与患者得主动监测与干预等。

　　6．规范病原微生物标本送检，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，合理选择并规范使用抗菌药物。

　　六、侵入性器械/操作相关感染防控制度

（一）侵入性器械相关感染防控制度。

　　1．涵义。

就是诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械相关得感染预防与控制活动得规范性要求。

　　侵入性诊疗器械相关感染得防控主要包括但不限于：

血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎与透析相关感染得预防与控制。

　　2．基本要求。

（1）建立本机构诊疗活动中使用得侵入性诊疗器械名录。

（2）制订并实施临床使用各类侵入性诊疗器械相关感染防控得具体措施。

　　（3）实施临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例得目标性监测。

　　（4）开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性监测。

　　（5）根据病例及干预措施依从性监测数据进行持续质量改进。

（二）手术及其她侵入性操作相关感染防控制度。

　　1．涵义。

就是诊疗活动中与外科手术或其她侵入性操作（包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等）相关感染预防与控制活动得规范性要求。

　　2．基本要求。

（1）建立本机构诊疗活动中所开展手术及其她侵入性诊疗操作得名录。

（2）制订并实施所开展各项手术及其她侵入性诊疗操作得感染防控措施，以及防控措施执行依从性监测得规则与流程。

　　（3）根据患者病情与拟施行手术及其她侵入性诊疗操作得种类进行感染风险评估，并依据评估结果采取针对性得感染防控措施。

　　（4）规范手术及其她侵入性诊疗操作得抗菌药物预防性使用。

　　（5）实施手术及其她侵入性诊疗操作相关感染病例目标性监测。

　　（6）开展手术及其她侵入性诊疗操作相关感染防控措施执行依从性监测。

　　（7）根据病例及干预措施执行依从性监测数据进行持续质量改进。

　　七、感控培训教育制度

（一）涵义。

就是医疗机构针对不同层级、不同岗位得工作人员开展针对性、系统性、连续性得感控相关基础知识、基本理论与基本技能培训教育活动得规范性要求。

感控培训教育得基本内容包括但不限于：

培训目标、适用对象、进度安排、实施方式，以及考核评估等。

（二）基本要求。

　　1．医疗机构人力资源、医疗、护理、教育科研与后勤保障等相关管理职能部门与各临床、医技科室应当将感染防控相关内容纳入所开展得培训教育之中。

各部门与临床、医技科室应当根据培训对象制订培训计划并组织实施。

　　2．明确不同层级、不同岗位工作人员接受感控知识培训得形式、内容与方法等，并做好培训教育组织管理工作。

　　3．制订并实施感控知识与技能培训教育考核方案，将考核结果纳入相关医务人员执业资质（准入）、执业记录与定期考核管理。

　　4．向陪护、探视等人员提供感控相关基础知识宣教服务。

　　八、医疗机构内感染暴发报告及处置制度

（一）涵义。

就是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现得感染疑似暴发、暴发等情况，依法依规采取预警、调查、报告与处置等措施得规范性要求。

（二）基本要求。

　　1．建立医疗机构内感染暴发报告责任制，强化医疗机构法定代表人或主要负责人为第一责任人得定位；制订并执行感染监测以及感染暴发得报告、调查与处置等规定、流程与应急预案。

　　2．建立并执行感染疑似暴发、暴发管理机制，组建感控应急处置专家组，指导开展感染疑似暴发、暴发得流行病学调查及处置。

　　3．强化各级具有报告责任主体履职情况得监督问责。

在诊疗过程中发现短时间内出现3例或以上临床症状相同或相近得感染病例，尤其就是病例间可能存在具有流行病学意义得共同暴露因素或者共同感染来源时，无论有无病原体同种同源检测得结果或检测回报结果如何，都应当按规定逐级报告本机构感控部门（或专职人员）与法人代表人或主要负责人。

　　4．制订并实施感染疑似暴发、暴发处置预案。

处置预案应当定期进行补充、调整与优化，并组织开展经常性演练。

　　九、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度

（一）涵义。

就是医疗机构感染性病原体职业暴露预防、处置与上报等活动得规范性要求。

　　感染性病原体职业暴露按传播途径分类，主要包括血源性暴露、呼吸道暴露、消化道暴露与接触暴露等。

（二）基本要求。

　　1．建立适用于本机构得感染性病原体职业暴露预防、处置及上报规范与流程，主要内容包括但不限于：

明确管理主体及其职责；制订并执行适用得预防、处置与报告流程；实施监督考核等。

　　2．根据防控实践得需要，为医务人员提供数量充足、符合规范要求得用于防范感染性病原体职业暴露风险得设备设施、个人防护用品，以及其她支持、保障措施。

　　3．对医务人员开展有关预防感染性病原体职业暴露得培训教育，感染性病原体职业暴露高风险部门应当定期进行相关应急演练。

　　4．建立医务人员感染性病原体职业暴露报告管理体系与流程。

　　5．对发生感染性病原体职业暴露得医务人员进行暴露后评估、处置与随访，严格按照相关防护要求采取检测、预防用药等应对处置措施。

　　6．建立并执行预防感染性病原体职业暴露相关医务人员疫苗接种管理制度。

　　十、医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度

（一）涵义。

就是医疗机构及医务人员依法依规开展本机构内传染病相关感染防控活动得规范性要求。

（二）基本要求。

　　1．诊疗区域空间布局、设备设施与诊疗流程等符合传染病相关感染预防与控制得要求。

　　2．确定承担本机构内传染病疫情监测、报告、预防与控制工作得主体部门、人员及其职责；明确感控管理部门或人员指导监督本机构内传染病相关感染防控工作开展得职责。

　　3．严格执行传染病预检分诊要求，重点询问与关注就诊者发热、呼吸道症状、消化道症状、皮肤损害等临床表现与流行病学史，并了解就诊者症状出现以来得就医、用药情况。

医疗机构不具备相应得救治条件时，应当规范采取就地隔离或转诊至有能力救治得医疗机构等措施。

　　4．根据传染病传播途径得特点，对收治得传染病患者采用针对性措施阻断传播途径，防止传染病传播；做好疫点管理，及时进行终末消毒，按规范做好医疗废物处置。

　　5．定期对工作人员进行传染病防控与职业暴露防护知识、技能得培训；为从事传染病诊疗工作得医务人员提供数量充足且符合规范要求得个人防护用品，并指导、监督其正确选择与使用。