蚕豆病.docx

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蚕豆病

蚕豆病

溶贫概念：

红细胞破坏多于生成导致的贫血称为溶血性贫血。

溶贫分类：

溶血性贫血有多种分类诊断。

基于病情，分为轻、中、重型乃至溶血危象；

基于病程，分为急、慢性溶血；

基于红细胞形态，分为球形、非球形红细胞溶血；

基于溶血部位，分为血管内、血管外溶血；

基于病因，分为先天（遗传）性、后天（获得）性溶血；

基于病理机制，分为红细胞自身（膜、酶、球蛋白等）异常、红细胞外在（抗体、生物毒素、药物、化学中毒、渗透压改变、机械性损伤等）异常性溶血。

溶血性贫血的诊断步骤（思路）：

确定是否贫血：

确定贫血是否合并其他细胞异常及红细胞形态异常

溶血性贫血多表现为单纯贫血，但在溶血发作期，可有白细胞数偏高、外周

出现幼稚粒细胞、有核红细胞及单核细胞数稍高

确定是否增生性贫血

溶血病人的红细胞系统多呈反应性（代偿性）增生，即具有增生性贫血的特点：

网织红细胞百分比增高（绝对值受红细胞总数的影响，不一定增高！

）；外周血可出现数量不等的有核红细胞；骨髓涂片及活检示红细胞系统明显增生（以中幼红细胞为主），极个别病人甚至会因骨髓代偿、红髓扩张出现骨痛。

确定是否溶血性贫血：

一旦确定增生性贫血后，应进一步检查有否溶血，并尽可能排除非溶血性增生性贫血：

主要包括造血原料缺乏（叶酸、维生素B6缺乏、缺铁等）及失血引起的贫血。

常见的溶血表现有：

红细胞寿命缩短（同位素法测定）；红细胞破坏产物（红细胞碎片、血钾、血浆游离血红蛋白、间接胆红素、尿“二胆”或尿含铁血黄素等）增多及其引起的异常表现（黄疸、深色尿、高血钾等）；消化红细胞破坏产物的单核/巨噬细胞系统代偿增生（脾大、肝大）。

即使是无贫血的溶血病人也会有这三方面的溶血表现。

找到正面支持溶血的证据后，还应通过问病史、体格检查，甚至必要的化验（红细胞体积、营养素测定），并排除其他增生性贫血（特别是巨幼细胞贫血），做到确诊溶血。

确定先天抑或后天溶血性贫血：

确定溶血后，即可行对症治疗，如：

清除体内过多的红细胞破坏产物（碱化利尿，利胆、血浆置换）改善内环境、纠正贫血（输红细胞）、促造血（补充造血原料）等。

与此同时，应速追查溶血原因：

是先天遗传所致？

还是后天获得？

先天性溶血一般有如下特点：

中、重型多见于婴幼儿，轻型可见于成人；多有体格发育异常、肝脾肿大、多次输血者可见血色病体征；我国病人多见华南、西南地区；多有家族遗传史；可有红细胞形态异常；有特异实验室发现；

某些氧化性药物或食品可诱发溶血发作或加重；无特殊有效治疗方法，部分病人切脾后能缓解病情。

无上述特点者应考虑后天溶血之可能。

当然，后天溶血性贫血也有某些可佐证诊断的特点，如：

继发性溶血往往有可查及的病因（与父母血型相关的新生儿溶血、输血相关性溶血、行军性血红蛋白尿、瓣膜术后溶血、烧伤或错输液引起血浆渗透压改变继发的溶血、生物或化学中毒引起的溶血、严重感染继发的溶血、肿瘤性疾病继发的溶血等）。

后天原发性溶血相对多见于成人，无地区聚集性及遗传史，体格发育正常，多有相应实验室发现，用肾上腺皮质激素治疗反应较好。

确定溶血机制（溶血性贫血诊断的最重要步骤）：

先天性溶血性贫血的特异实验室检查大体包括：

红细胞膜异常检测：

红细胞形态及渗透脆性（盐水法、酸化甘油法、蔗糖高渗冷溶法）、红细胞膜蛋白（电泳）、膜蛋白编码或调控基因（测序，基因芯片）；

红细胞酶异常检测：

酶活性（底物法）、酶蛋白（免疫法）、酶编码或调控基因（测序!

基因芯片）；

珠蛋白检测：

异常珠蛋白功能（红细胞形态）、性质（珠蛋白小体、乙丙醇试验）、含量（定量、血红蛋白电泳）及编码或调控基因（测序，基因芯片）

治疗性诊断及动态随访

蚕豆病概述：

是人类最常见的遗传性溶贫.是由于红细胞G-6-P-D基因突变所致.G6PD基因定位于Xq28，男性杂合子,女性纯合子发病。

。

男性半合子和女性纯合子均发病，G6PD缺乏显著，而女性杂合子发病与否，取决于其G6PD缺乏的细胞数量在细胞群中所占的比例，在临床上有不同的表现，故称为不完全显性。

G～6PD缺陷者仅部分人发病，占10．3％一31．5％，故并不每次吃均发病，有的学者认为是多毒物协同作用的结果。

发病及病情轻重与食用蚕豆量无关

进食蚕豆或蚕豆制品发生急性溶贫.90%于2-5月发病，长江流域以南高发（南高北低特点）。

自限性疾病，造成死亡最常见的原因：

严重贫血（输血）；肾衰（碱化尿液）。

临床症状：

贫血、黄疸、血红蛋白尿。

严重者循环衰竭、肾衰等

1贫血病因分类：

①红细胞和血红蛋白生成不足

①造血物质的缺乏:

铁,维生素B12,B6,C,铜等缺乏

②骨髓造血功能的障碍:

再障,单纯红再障

③其他:

感染或炎症性贫血

②溶血性贫血

1红细胞内在异常：

红细胞膜异常（如遗传性球形红细

增多症）

红细胞酶的异常（如G-6-D）

血红蛋白合成障碍等

②红细胞外在因素：

免疫性，非免疫性

③失血型贫血

遗传性球形红细胞增多症：

特征：

贫血、黄疸、脾大

球形红细胞增多（血涂片见胞体小、染色深、中心淡染区消失的球形红细胞增多）

红细胞渗透脆性增加

治疗：

输血、切脾等

地中海贫血（又称海洋性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血）

2诱因：

进食干、鲜蚕豆或蚕豆制品（如豆腐、豆酱、蚕豆粉丝、蚕豆酱油）、食蚕豆乳母喂奶等引起的急性血管内溶血性贫血。

3临床表现：

男性发病率明显高于女性，男女之比为8：

l。

潜伏期由2h到15d不等，一般为l～2d

发病年龄主要5岁以下多见，占77．8％，1～3岁最多。

3～6岁占20.4％，6岁以上1．8％，随着年龄增长发病率逐渐降低。

发病季节多在3～6月蚕豆成熟季节，占61，1％，其它月份也有散在发病，主要与进食干蚕豆及蚕豆类制品有关。

有遗传倾向者仅占7．4％。

我区各民族中发病率无显著差异。

临床表现：

。

②前驱症状：

全身不适、头晕、倦怠、乏力、纳差、恶心、呕吐、腹痛、发热等，持续l一2d。

3急性血管内溶血性贫血表现：

迅速出现面色苍黄、黄疸、尿色深或酱油色尿，部分病例可有肝脾肿大。

4④重症病例出现全身衰竭：

重度贫血、嗜睡、休克、惊厥、昏迷及急性肾功能衰竭等。

临床分型：

Casbarrini分型：

①顿挫型：

头痛、四肢痛、黏膜皮肤苍白以及某些消化道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

但无血红蛋白尿。

大多数不需住院治疗。

②轻型：

除有上述症状外，有轻度的血红蛋白尿。

一般在1周内可恢复，甚少需住院治疗。

③重型：

此型病人呈发作性，起病急剧，血红蛋白尿明显。

患者面色白、黄疸、极度衰竭，可有少尿，也有呕吐和腹泻。

常需住院治疗。

5暴发型：

此型发病更为急剧，有大量和较长时间的血红蛋白尿，病人呈深度黄疸，严重贫血貌。

如不及时抢救，常于24—48h内死亡。

中国医学科学院分型：

考虑到Gasbarrini分型仅限于临床症状而无实验室的客观指标，中国医学科学院分院提出将反映疾病严重程度及病情动态变化的血红蛋白水平和血红蛋白尿严重程度作为分型的主要依据，结合有无并发症将蚕豆病分为重型、中型及轻型。

重型：

具有以下任何一项者：

①Hb<30g／L；②Hb31—40g／L，尿隐血（+++）以上；③伴有严重并发症如肺炎、心力衰竭、酸中毒、肝炎、精神异常、偏瘫或双眼同向斜视等。

中型：

具有以下任何一项者：

①Hb31～40g／L，尿隐血（++）以下；

2Hb41—50g／L；③Hb>51g／L，尿隐血（+++）。

③

轻型：

Hb>51g／L，尿隐血（+++）以下。

三个并发症：

出现少尿、无尿时，要警惕急性肾衰竭的发生。

出现气急、心率加快、烦躁不安时，要注意心力衰竭及休克的发生。

出现昏迷、抽搐、意识改变和瞳孔改变时，要注意合并脑水肿的发生。

诊断:

一是确定G6PD缺乏的诊断，

二是明确由此酶缺乏所致的溶血性贫血（蚕豆病）的诊断。

红细胞葡萄糖G-6-PD缺乏症

5种临床类型：

①伯氨奎型药物性溶血性贫血、

②蚕豆病、

③新生儿病理性黄疽、

④感染诱发的溶血、

⑤先天性非球形细胞性溶血性贫血。

筛选试验：

高铁血红蛋白还原试验

确诊试验:

红细胞G-6-P-D活性测定

诊断:

①半个月内有食蚕豆史（潜伏期2小时-15天,一般1-2天）

②急性溶血证据（面苍,黄疸,尿色深酱油色即血红蛋白尿,部分肝脾肿大网织红升高,总胆红素高,间胆高）

3红细胞G-6-P-D缺乏的实验室证据.

乳酸脱氢酶对溶贫的诊断价值（①初筛，②溶血程度轻200U/L,中400U/L，重800U/L）：

溶贫患者血清LDH阳性的比率明显高于非溶贫者，血清LDH活性升高可作为溶贫诊断的初步筛选指标之一

LDH是一种糖酵解酶，广泛存在于人体组织内，正常人血清内含少量。

LDH活性升高可见于急性心肌梗死、骨骼肌损伤、急性肝炎、白血病及恶性肿瘤等疾病。

LDH升高在白血病中甚为多见，并常被视为肿瘤细胞负荷指标之一。

因此，血清LDH升高的患者应结合其他检查指标综合分析，首先排除白血病诊断。

血清LDH活性检测有助于溶贫的诊断。

对LDH活性升高的贫血患者，如能排除白血病，应首先考虑为溶贫的可能。

溶贫患者血清LDH升高，可能有肝功能损害的因素参与，但直接原因为红细胞的溶解、破坏，并与溶血程度有关。

溶贫患者血清LDH活性的改变可用于评判药物疗效、指导治疗、估计病情。

鉴别诊断

1免疫性溶血性贫血：

免疫性溶血性贫血与G6PD缺乏性溶血临床表现相似，但直接和间接Coombs试验阳性，红细胞Heinz小体阴性，血红蛋白电泳无异常区带等，支持免疫性溶血性贫血的诊断。

2药物性溶血：

有一类药物性溶血是由于G6PD

缺乏作为遗传基础而引起的，这类溶血统称为伯氨喹啉型药物溶血。

由于这些药物中许多都是比较常见的药物，故容易与蚕豆病溶血混淆

治疗：

①严重贫血而致循环衰竭，而循环衰竭、电解质失衡及血红蛋白碎片在肾小管沉积易致肾功能衰竭，所以输血是抢救的关键，而肾衰的防治在于补充血容量，维持电解质平衡及纠酸保持尿液碱性（防止血红蛋白在血管内沉积），溶血期供给足够水分。

②应用激素缓解溶血反应。

③应用大剂量维生素C，主要根据维生素C有较强还原性，起抗氧化作用，稳定红细胞膜。

④积极防治肾功能衰竭：

由于红细胞本身缺陷，导致红细胞过度破坏，易在肾内引起血红蛋白堵塞，大量血红蛋白沉积在肾小管，导致肾小管损伤发生急性肾劝能衰竭。

患儿一旦出现尿少（400ml／d）、浮肿、血尿素氮增高（>20mg/dl），应警惕急性肾功能衰竭的发生，此时应严格控制人量，积极治疗高血钾，以纠正水、电解质平衡紊乱，恢复有效血容量，

并注意应用碳酸氢钠，以减化尿液，纠正酸中毒。

在补足血容量及血压正常后，适当使用利尿剂，使尿量保持在50ml／h～60ml／h以上以防止尿闭乃至急性肾功能衰竭的发生。

⑤输全血或输浓缩红细胞，对挽救生命、减少并发症有重要意义。

血红蛋白＜7g/dl,应立刻输血；血红蛋白7-9g/dl，存在血红蛋白尿者也需要输血。

3诊治中注意点：

①忌用氧化作用药物，如解热镇痛药（阿司匹林、氨基比林、非那西丁）、抗疟药、硝基呋喃类药、磺胺类、维生素K类等。

观察尿色的变化，变深还是淡（浓茶色、酱油色、葡萄酒样、茶色、淡茶色、黄色），用透明小样杯盛放每日晨尿，连续几天观察。

如尿色转深，说明溶血还在继续。

特别注意及时留取尿标本检测尿pH值。

根据检测结果调整碳酸氢钠用量，维持尿pH值在7．O一8．0之间，以防止血红蛋白尿集结阻塞肾小管，损害肾功能。

②输血：

定血型、交叉配血、查输血前三项、对血源进行G-6-P-D筛查，选择G-6-P-D正常的血原，遵循“贫血程度越重，输血速度越慢、输血量越少”的原则。

③溶血危象的处理：

患儿入院后迅速建立二条静脉通道：

一条通道积极做好输血准备，及时进行血型鉴定和交叉配血。

并申请输G_6一PD，近期未进食蚕豆者的同型浓缩RBC，以防加重溶血。

输血时应少输、慢输，5mL/kg·次，必要时24h重复输入。

在输血过程和输血后患儿烦躁不安、谵妄症状迅速改善，心动过速、心音低钝和呼吸急促、面色苍白逐渐好转。

另一条通道早期即行纠酸补液，疏通微循环。

采用5％碳酸氢钠碱化尿液，多巴胺3～5ug（kg·min）扩张肾血管，增加肾血流；低分子右旋糖酐10ml／（kg-次）改善微循环。

注意纠正水电解质紊乱。

大剂量维生素C,

短疗程使用糖皮质激素采用大剂量维生素C静脉滴注，2—3g／d，

甲泼尼松龙静脉滴注5—8mg/kg·次，2次／d，共3d。

预防感染

输血：

蚕豆病血源选择注意：

（１）不能输G-6-ＰＤ缺陷者的供血；

（２）不要输亲属的供血；

（３）不能输近日曾进食蚕豆及蚕豆制品者的供血。

避免应用有Ｇ-6ＰＤ缺乏的血液已成为共识,，建议在Ｇ-６ＰＤ缺乏流行地区和蚕豆病高发地区应建议献血者检测档案，以提高输血的安全性，同时应尽可能采用鲜血，因库血随库存时间延长红细胞Ｇ-６-ＰＤ活性呈进行性降低，主张库存时间最好不要超过７ｄ。

输血过程中遵循原则：

“贫血程度越重。

输血速度越慢，输血量越少”的原则，以避免加重患儿心脏负担。

输红细胞悬液（MAP）。

（1U即200ml全血）如配血不成，则中心血站改洗涤红。

5-15ml/kg,输注速度0.5-1.5ml/min.