过动学生IEP范例.docx

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过动学生IEP范例

桃園縣國民中小學

特殊需求學生個別化教育計畫

學生姓名：

黃小明

學年度

/學期

就讀學校

年級-班別

個案管理教師

/班級導師

桃源國中

2-19

蔡依玲

桃園縣國民中小學特殊需求學生個別化教育計畫

IEP編寫紀錄：

九十四學年度，95年2月13日~95年6月30日

一、學生基本資料

學生姓名

黃小明

性別

■男□女

身分證字號

H123456789

出生

81年3月2日

戶籍地址

桃源市民生路68號5樓

聯

絡

方

式

（O）：

4912222（母）

（O）：

通訊地址

同戶籍地址

（H）：

4922222

（H）：

父親姓名：

黃宗盛

■存□歿

＜行動電話＞

父：

母：

0920202020

□原住民□外籍配偶

母親姓名：

張聖芬

■存□歿

□原住民□外籍配偶

監護人

黃宗盛

與學生關係

父子

□身心障礙手冊

障礙類別：

　　　　鑑定日期：

　年月日

障礙程度：

重新鑑定日期：

年月

■桃園縣

鑑輔會鑑定證明

鑑定類別：

嚴重情緒障礙鑑定文號：

府教特字第0950011001

鑑定日期：

95年1月8日證明編號：

95桃縣100號

緊急連絡人1

張聖芬

與學生關係

母子

電話

4912222

緊急連絡人2

與學生關係

電話

二、學生家庭狀況

1.排行：

老大；兄　　人，姐　　人，弟　2　人，妹　　人

2.父母關係：

■同住□分居□離婚□其他：

3.家長教育程度：

父：

　　高職　母：

　　高職　

4.家長職業：

父：

　打零工、不固定母：

　麥當勞服務員　

5.經濟狀況：

□富裕□小康□普通■清寒（名下雖有不動產，但經濟狀況不佳）

6.主要照顧者：

□父親■母親□祖父□祖母□其他：

7.主要學習協助者：

□父親■母親□祖父□祖母□其他：

8.主要照顧者之管教方式：

□權威式■民主式□放任式□其他：

9.居住環境：

■住宅區□商業區□工業區□混合區□其他：

10.家中主要使用語言：

■國語　□台語　□客語　□英語　□其他：

11.家中成員是否有其他特殊個案：

□無■有（說明：

大弟過動，二弟有發展遲緩）

12.孩子在家中主要休閒活動：

□打電腦■看電視□看課外讀物□其他：

13.孩子最喜歡的家人是：

　弟弟　　　　　　

14.孩子會做的家事是：

　洗碗、倒垃圾　　　　　　　　　　

15.家人對孩子最常使用的增強物是：

　無　　　　　　　

16.孩子放學後的動向：

■直接回家□安親班□去同伴家玩□其他：

17.孩子最困擾家長的問題

常常惹麻煩，如：

剪破鄰居紗窗、割破鄰居的游泳圈……等，鄰居曾報警要抓孩子

18.家長對孩子

學習的期望

能學多少算多少，最重要的是不要惹事生非

19.家長對學校

教育的期望

請老師多多注意孩子的行為，多多關心孩子

1.出生時有無特殊狀況：

■無□照顧者不清楚□有：

2.是否曾罹患重大疾病：

□無□照顧者不清楚■有：

五歲時曾癲癇發作，迄今未再發作

3.曾接受過醫療復健：

　□無□照顧者不清楚■有：

小一時經林口長庚兒童心智科診斷為注意力缺陷過動症，服用利他能至三年級中斷。

至小六時陸續有行為問題出現，又開始服藥，經長庚醫院診斷應為心理因素後，約一個月後即停止服藥。

國一下（94年4月）開始到桃療兒童精神科接受治療，又開始進行藥物治療（一天三次，每次10毫克）、個別及家族治療。

4.過去學習經驗

A.學前階段

（1）接受早期療育？

■否

（三歲之前）□是，服務內容　　　　

（2）接受學前服務？

□否

（三~六歲）■是，普通幼稚園或托兒所：

聖納多堡幼稚園

學前特教班：

B.國小階段

（1）緩讀一年？

□是■否

（2）接受普通教育，夏山國小，

（3）接受特殊教育：

國小，班

C.接受復健訓練：

□無

□物理治療□職能治療□語言治療□聽能訓練■其他：

心理治療

上述接受特殊訓練的學校（機構、醫院）：

　桃園療養院　

起訖時間：

94年4月迄今訓練效果：

每天按時服藥、每個月定期回診並與心理師個別談話，上課專心度顯著提升，衝動與問題行為稍有改善。

三、醫療史、教育史

四、學校生活調查

學生最喜歡的增強物：

■讚美□好寶寶章（貼紙）□減少作業量□自由時間

（可複選）□當班級幹部□玩電腦□吃東西□其他老師陪他玩■汽球

學生在學校最感困擾的事（如：

人際、課業問題）：

無

學生希望最先改善的事：

無

班導師或任課教師對該生在學校最感困擾的事：

個案在上課時會過於興奮，無法克制自己，影響班級上課秩序。

和同學相處時會表現出不成熟的社交行為，例如：

隨意抱同學、說話過於大聲……等，差點引發肢體衝突。

此外，個案會有破壞行為，如：

割破同學的墊子，且很難改過，老師和個案溝通期間，個案一邊口頭上給予承諾不再犯，但是卻一邊再度口頭威脅或欺凌同學。

老師希望最先改善的事：

個案能控制自己的行為，並信守承諾

五、評量紀錄

評量工具或

評量方式

評量日期

評量者

評量結果摘要

隨堂測驗與定期評量

94.06.21

導師

蔡依玲

老師

數學領域：

隨堂測驗大都在50-60間

定期段考則在40-50之間

隨堂測驗與定期評量

94.06.21

國文領域

邱家瑜

老師

國文領域：

隨堂測驗大都在70-80間

定期段考則在50-60之間

觀察個案、

晤談家長

94.09.

導師

蔡依玲

老師

1.上課容易分心，會發呆

2.同學互動不良，會插話、說話過於大聲、玩鬧時過火。

3.常因被糾正或指責就情緒困擾一整節課。

4.個案在家情緒與行為問題更為嚴重，且對媽媽的態度很兇，媽媽還要兼顧家庭生計，媽媽常覺得很無力。

填表說明：

一、新接個案：

1.請將正式評量結果（如：

新生智力測驗、新生成就測驗、視覺障礙、學習障礙或情緒障礙鑑定安置報告書……等）謄錄於本表或影印附於本表

2.請將「各教育階段身心礙學生個案轉銜服務各類資料表」之第三大項「學生現況能力分析」影印附於本表

3.請將觀察或訪談結果摘要記錄於本表。

二、舊生：

請將學業成績以及觀察或訪談結果摘要記錄於本表。

三、國三學生：

請將輔導室或綜合領域老師所實施的性向或生涯輔導相關測驗結果摘要記錄於本表。

六、學生能力現況描述、在普通班的影響以及調整方式

健康狀況

■健康狀況與一般同年齡孩子差異不大

□身體狀況長期不佳，常因病請假或缺課

□生理動作發展較一般孩子明顯的遲緩

目前服用藥物：

□無

□有，起始時間：

藥物名稱：

藥物功能：

副作用：

□無□有，說明：

其他觀察紀錄/具體描述/評量結果：

對上課或生活的不良影響

■無□有

有影響（請說明調整方式）

□提供輔具，說明：

□提供專業服務

□提供醫療保健

□其他，說明：

感官功能

■感官的發展與一般同年齡孩子差異不大

□感官的發展比一般同年齡孩子更好

□有視力問題（類型：

□近視，□遠視，□其他：

）

□經常揉眼睛，看東西會瞇眼睛或貼課本或桌面貼得很近

□發音不清楚，或聲調不對

□經常要別人大聲說話或請人靠近一點再重說一遍

其他觀察紀錄/具體描述/評量結果：

對上課或生活的不良影響

■無□有

有影響（請說明調整方式）

□提供輔具，

說明：

□提供相關專業服務

□提供醫療保健

□其他，說明：

生活自理

■大部分的生活自理能力和一般同年齡的同學差不多

□大部分的生活自理能力比一般同年齡的同學更好

□髒亂、無法維持個人衛生

□不會自行穿脫衣服

□不會自行上廁所，會遺尿或大便在褲子上

其他觀察紀錄/具體描述/評量結果：

對上課或生活的不良影響

■無□有

有影響（請說明調整方式）

□家長配合訓練，

□教師助理員或義工協助

□其他，說明：

行動能力

■行動能力與一般同年齡的同學差不多

□行動能力比一般同年齡的同學更好

□經常會跌倒或碰撞東西

□行動時比一般同學慢很多

□不會自行由教室到廁所、福利社或學校內其他的地方

其他觀察紀錄/具體描述/評量結果：

對上課或生活的不良影響

■無□有

有影響（請說明調整方式）

□提供輔具

□調整教室位置

說明：

□設立坡道或扶手

□調整座位

□提供無障礙廁所

□調整桌椅

□其他，說明：

（續上頁）

認知能力與學習習慣

認知能力：

□認知能力大致與一般同年齡的同學差不多

□認知能力大致比一般同年齡的同學更好

□學習速度緩慢，明顯的比一般同班同學較差

□記憶力差，記不住當天老師或父母的交代

■注意力差．不易持續專心任何活動

■理解能力差，常弄不清楚抽象或較複雜的符號或詞彙

■組織力差，說話或做事顯得凌亂，沒有重點與組織

□學習能力在不同事物或科目表現差異很大，如對（）科目或事物表現得特別好，（）科目或事物則較差

其他觀察紀錄/具體描述/評量結果：

學習習慣：

□學習習慣和一般同年齡的同學差不多

□學習習慣比一般同年齡的同學更好

□經常遺失個人物品，不會保管自己的東西

■經常忘記帶上課需要的文具或書本、或繳交的作業

其他觀察紀錄/具體描述/評量結果：

對上課或生活的不良影響

□無■有

有影響（請說明調整方式）

□引發學習動機□縮短上課時間

□調整座位

□代抄筆記

□提醒服務■安排小老師，

請小老師協助提醒繳交作業。

■教導學生學習方法■給予成功機會

■其他：

說明：

彈性調整作業難度與份量，請義工媽媽協助指導課業。

溝通能力

■溝通能力與一般同年齡的同學差不多

□溝通能力比一般同年齡的同學更好

□口語能力表達差，無法與老師或同學溝通

□聽話理解能力差，常抓不到老師或同學說話的重點

□在學校幾乎不說話

□說話不清楚，一般人不易聽得懂

□不喜歡聽人講解，聽課比自己看書學習時顯得不專心

□經常重複簡單的詞彙或短句

□不會主動表達自己的需求

其他觀察紀錄/具體描述/評量結果：

對上課或生活的不良影響

■無□有

有影響（請說明調整方式）

□語言治療

□其他，說明：

（續上頁）

情緒與行為

□情緒表達與行為與一般同年齡同性別的同學差不多

□情緒表達與行為比一般同年齡同性別的同學更好

■情緒表達不適當，和情境不合

□退縮、膽子很小

□悶悶不樂、沒有精力似的

■脾氣很大，經常會發很大的脾氣或罵人

□經常攻擊同學或破壞物品

□會抱怨身體不舒服或疼痛，但醫生找不出疼痛的原因

□一不滿意，就會哭鬧不停

□比一般同學更容易緊張、焦慮

□不會保護自己，經常受同學欺負或佔小便宜

■待人處事或行為舉止顯得比一般同學幼稚、不成熟

其他觀察紀錄/具體描述/評量結果：

常因被糾正或指責就情緒困擾一整節課。

無法適當控制情緒，易怒，常有行為問題

對上課或生活的不良影響

□無■有

有影響（請說明調整方式）

■使用行為改變技術

□提供團體輔導

□調整教室氣氛

■提供心理輔導（認輔老師）

□提供個別諮商

■其他，說明：

和醫師討論用藥情形；接受心理治療師的諮商以及小團體情緒控制訓練。

人際關係

□在學校與同學相處方面和一般同年齡孩子差不多

□在學校與同學相處方面比一般同年齡孩子更好

□無法參與團體活動（遊戲、比賽）

□無法遵守班級（或團體）的常規

■下課經常一個人，沒有人和他玩

□上課會亂出聲音、走動或作弄別人

□愛頂嘴，公開頂撞師長的指示

□霸道，經常要別人讓他，不能忍受同學的不一樣或打擾

■班上大多數同學都討厭他，會拒絕與他同座或在一起

□對周遭的人或活動不太有反應，好像不感興趣

其他觀察紀錄/具體描述/評量結果：

和同學互動不良，會插話、說話過於大聲、玩鬧時過火。

對上課或生活的不良影響

□無■有

有影響（請說明調整方式）

■使用行為改變技術

□提供團體輔導

■提供心理輔導（認輔老師）

□提供個別諮商

■其他，說明：

接受心理治療師的諮商以及小團體社交技巧訓練。

學業能力—國語文領域

國語文領域：

□國小一年級新生（此欄暫不填記，待下學期再填寫）

■國語文領域表現和一般同年齡的同學差不多

□國語文領域表現比一般同年齡的同學好

□不會注音符號或會的很少（比一般同學少很多）

□不會認字，或會認讀的字很少（比一般同學少很多）

□認識字，但無法讀課本或考卷說明

□無法理解課文大意或複述閱讀內容的重點

□寫字困難，連仿寫或抄聯絡簿有困難

□會抄寫，但不知字彙的意義

□無法寫出完整通順的句子

語文領域：

□中等以上■全班平均數左右

□中下到最後30%□全班最後15%

其他觀察紀錄/具體描述/評量結果：

對上課或生活的不良影響

■無□有

有影響（請說明調整方式）

□簡化教材

□調整作業份量

□提供補救教學

□其他，說明：

（續上頁）

學業能力—數學領域

數學領域：

□國小一年級新生（此欄暫不填記，待下學期再填寫）

■數學領域表現和一般同年齡的同學差不多

□數學領域表現比一般同年齡的同學更好

□不會一對一的數數

□只能唱、寫、數10以下的數字

□需要手指協助運算加減

□會加減運算，但不會解應用問題

□會加減，但不會乘除

□會加減乘除的運算，但不會解應用問題

□雖然學過小數、分數，但小數、分數或比例的概念差，

不會運用

數學領域：

□中等以上□全班平均數左右

■中下到最後30%□全班最後15%

其他觀察紀錄/具體描述/評量結果：

對上課或生活的不良影響

■無□有

有影響（請說明調整方式）

□簡化教材

□調整作業份量

□提供補救教學

□其他，說明：

學業能力｜其他

□國小一年級新生（此欄暫不填記，待下學期再填寫）

□其他有顯著困難領域：

領域

該領域成就表現：

□中等以上□全班平均數左右

□中下到最後30%□全班最後15%

其他觀察紀錄/具體描述/評量結果：

對上課或生活的不良影響

■無□有

有影響（請說明調整方式）

□簡化教材

□調整作業份量

□提供補救教學

□其他，說明：

整體學業表現

學業表現：

□國小一年級新生（此欄暫不填記，待下學期再填寫）

■整體學業表現和一般同年齡的同學差不多

□整體學業表現比一般同年齡的同學更好。

□整體學業成績長期（一學年以上）為全班最後五名

□部份科目（領域）長期（一學年以上）為全班最後五名

□學業表現經常起伏很大，可以由中等以上滑落到全班倒數

□整體學業成績自年級起突然劇落，從此一蹶不振

□部份學科（領域）自年級起劇落，從此一蹶不振

該生現有之整體學業表現大致如何？

整體學業：

□中等以上□全班平均數左右

■中下到最後30%□全班最後15%

其他觀察紀錄/具體描述/評量結果：

七、學生優弱勢能力綜合摘要

請根據五～六項（評量結果及能力現況描述）項目綜合分析

優勢

弱勢

1.健康、感官功能、生活自理以及行動能力正常

2.日常生活溝通良好

1.注意力、記憶力、學習速度和同儕相較屬中下的程度

2.人際關係較差，缺乏和同儕互動的技巧

3.無法適當控制情緒，易怒，常有行為問題

八、適合學生之學習與評量方式

調整

教材呈現方式

■不需調整

□口說

□書寫

□演示

□圖示

□錄影帶

□投影片

□幻燈片

□實物投影機

□電腦

□實物

□其他：

調整

學生反應方式

■不需調整

□書寫

□口語

□電腦

□溝通輔具

□肢體語言

□手語

□其他：

運用

學習輔導

■不需調整

□同儕輔導

□CAI教學

□合作教學

□小組教學

□網路教學

□協同教學

□義工媽媽

□社區資源運用

□其他，說明：

調整

評量方式

使用輔具

■不需調整

□特製桌椅

□檯燈

□放大鏡

□擴視機

□調頻助聽器

□盲用電腦

□其他

說明：

考題呈現形式

■不需調整

□放大

□點字

□口頭說明

□手語說明

□逐題呈現

□錄音帶

□電腦

□其他

說明：

作答形式

■不需調整

□在考卷上直接作答

□口頭作答

□手指答案

□手語作答

□電腦作答

□旁人協助或解釋

□其他

說明：

測驗情境

■不需調整

□提早入場

□單獨作答

□小組作答

□在家作答

□其他

說明：

測驗時間

□不需調整

■延長考試時間□增加施測次數■考試時，增加休息次數

其他

九、學生因行為問題影響學習者，其行政支援及處理方式　

該生行為問題影響學習■無□有，說明如下：

行為敘述

處理方式

行政支援

/負責人

□調整班級經營方式

□使用行為改變技術

□同儕介入處理

□提供團體輔導

□提供個別諮商

□提供人力支援

□其他，請詳述處理方式：

□輔導室

□訓導處

□其他：

追蹤日期：

//，追蹤紀錄：

□已改善□持續觀察□調整處理方式□其他：

追蹤日期：

//，追蹤紀錄：

□已改善□持續觀察□調整處理方式□其他：

追蹤日期：

//，追蹤紀錄：

□已改善□持續觀察□調整處理方式□其他：

十、學生所需要之相關專業服務

服務項目

需求評估

內容及方式

聯絡及負責人

無障礙環境

□需要

■不需要

□斜坡道□廁所□電梯

□其他：

交通服務

□需要

■不需要

□交通車接送□交通補助費請領

□其他：

家庭支援服務

■需要

□不需要

■獎助學金申請■特教諮詢■親職課程

■教科書補助□午餐減免■其他：

爭取減免

輔導室

特教業務承辦組長

余湘婷組長

學習輔具

□需要

■不需要

□站立架□輪椅□點字機□擴視機

□放大鏡□溝通板□大字體課本

□助行器□調整式課桌椅□調頻助聽器

□其他：

醫療服務

□需要

■不需要

□疾病護理□緊急狀況處理程序

□其他：

相關專業服務

■需要

□不需要

□物理治療□職能治療□語言治療

□聽力訓練■心理治療□定向行動

□巡迴輔導教師□職業輔導■社會工作

□其他：

輔導室

特教業務承辦組長

余湘婷組長

桃療心理師

張美鳳心理師

專業團隊社工師

十一、參與普通班之時間及項目

學生課表黏貼處

五

四

三

二

一

星期

週次

英文

國文

週/班會

自然與生科

國文

8：

∣

9：

數學

社會

班級

輔導

數學

社會

9：

∣

10：

電腦

數學

社會

英文

10：

∣

10：

社會

地球

科學

數學

國文

11：

∣

11：

國文

人文與藝術

綜合

領域

自然與生科

健康

教育

13：

∣

13：

國文

英文

人文與藝術

體育

自然與生科

14：

∣

14：

社會

體育

人文與藝術

綜合

領域

綜合

領域

15：

∣

15：

社會

國文

自然

數學

英文

15：

∣

16：

參與全校性、年級性、班級性的活動

■正常參與全校性、年級性、班級性的活動。

□部分課程或活動需經調整方能參與，調整項目及方式說明如下：

調整項目：

如學生集會、運動會、校外教學、健行、露營、畢業旅行…

調整方式：

如參與時間長短、調整的方式、需要支援的人力…等。

十二、個別化轉銜服務計畫

■該生目前非小六/國三生（不需填寫轉銜計畫）

□該生目前為小六/國三生（請在小六/國三上學期，開學後一個月內完成轉銜計畫）

（一）家長或學生的期望

1.升學方面

家長期望學生意願

（1）國中/高中職班□□

（2）國中/高中職班□□

（3）國中/高中職班□□

（4）特殊學校□□

（5）其他：

□□

家長期望學生意願

2.就業□□

3.在家幫忙□□

4.其他：

（二）轉銜服務內容

項目

輔導內容

起迄日期

輔導者

升學輔導

/　〜　/

生活輔導

/　〜　/

就業輔導

/　〜　/

心理輔導

/　〜　/

福利服務

/　〜　/

其他相關

專業服務

/　〜　/

十三、學年及學期教育目標

■個案在健康、感官、行動、溝通、生活自理、認知、情緒、人際、學業等能力對個案在普通班上課與生活無顯著不良影響者，依原班課程及能力指標規劃學年學期教育目標（請檢附個案之成績單）

□依個案之特殊需求規劃學年/期教育目標如下：

（一）學年目標

學年度

領域

教學設計者

（二）學期目標

說明：

評量方式：

A-.紙筆測驗　B-口頭評量　C-操作評量　D-.觀察評量　E-表演　F-其他。

評量結果：

○-已達成該目標80%以上△-達成該項目標60%~80%　╳-未達成該項目標60%

學期目標

起訖

日期

評量日期

評量方式

評量標準

教學評量

評量結果

教學決定

上學期

下學期

說明：

所列的欄位可視需求增減

學生個別化教育計畫致家長同意書

1.■本人實際參與敝子弟之個別化教育計畫設計，並同意該計畫之內容。

□本人藉由電話以及書面溝通的方式，參與敝子弟之個別化教育計畫設計，

並同意該計畫之內容。

2.□本人了解下列相關事項：

⏹有查閱紀錄之權利與義務

⏹有在任何時間改變計畫內容之權利

⏹有決定敝子弟是否繼續目前安置方式的權利

⏹此計畫及安置將在實施一學期後重新檢討

3.其他意見：

家長或監護人簽名：

張聖芬

＊

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