银西检查记录样表路基隧道.docx
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银西检查记录样表路基隧道
表A.0.11工程质量事故报告单
工程项目名称：
施工合同段：
编号：
致（项目监理机构）：
年月日时，在发生工程质量事故，报告如下：
1、事故经过及原因简要说明（详见附件）：
2、事故性质：
3、预计造成损失：
4、应急措施：
5、初步处理意见：
待进行现场调查后，另作详细报告。
施工单位（章）：
项目负责人：
日期：
年月日
收件人：
日期：
年月日
表A.0.18索赔申请表
工程项目名称：
施工合同段：
编号：
致（项目监理机构）：
根据合同第条规定，由于
原因，我方要求索赔金额（大写），请予以审查批准。
索赔的详细理由：
索赔金额计算：
附：
证明材料
索赔单位（章）：
负责人：
日期：
年月日
项目监理机构意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
年月日
表A.0.19索赔审批表
工程项目名称：
施工合同段：
编号：
致（施工单位）：
根据施工合同条款的规定，你方提出的费用索赔申请（编号），
索赔（大写），经我方审核：
□不同意索赔。
□同意索赔，金额为（大写）。
同意/不同意索赔的理由：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
年月日
建设单位意见：
建设单位（章）：
负责人：
日期：
年月日
表A.0.20变更设计提议表
工程项目名称：
施工合同段：
编号：
致：
由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：
提议单位（章）：
负责人：
日期：
年月日
设计单位意见：
设计单位（章）：
负责人：
日期：
年月日
施工单位意见：
施工单位（章）：
项目负责人：
日期：
年月日
项目监理机构意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
年月日
建设单位意见：
建设单位（章）：
负责人：
日期：
年月日
表A.0.21监理日志（记）式样
（工程项目名称）
监理日志（记）
标段名称：
工程名称：
施工里程：
施工单位：
监理单位：
开工日期：
年月日
竣工日期：
年月日
（第册共册）
监理日志（记）
第页共页
记录
备注
记录人
附录B设计技术交底及交接桩用表
表B.0.1设计技术交底记录
编号:
工程项目名称
施工合同段
施工单位
交底日期
年月日
共页第页
交底内容及要点:
参加交底单位
负责人签字
建设单位（章）
建设单位:
设计单位:
施工单位:
监理单位:
其他单位:
表B.0.2交接桩记录
编号：
工程项目名称
施工合同段
施工单位
交接桩日期
年月日
交接桩里程范围
附件:
1.
2.
问题及解决:
建设单位（章）:
设计单位（章）:
负责人（签字）:
负责人（签字）:
施工单位（章）:
监理单位（章）:
负责人（签字）:
负责人（签字）:
表C.0.1打入桩施工记录编号：
工程（标段）
名称
施工单位
单位工程
桩顶设计高程
里程及
工点部位
桩机类型
桩的规格
桩设计桩长
桩号
打桩日期
节数
桩入土每米锤击次数（击）
最后阶段
倾斜度
最后桩顶高程
（m）
桩位
偏差
（mm）
接桩时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
送桩
锤击数
落锤高度
（m）
平均
贯入度
（cm/10击）
设计值
（%）
实际值
（%）
作业人：
记录人：
专职质量检查员：
施工技术负责人：
年月日
表C.0.2钻孔桩钻孔及清孔记录编号：
工程（标段）名称
施工单位
钻机类型及编号
单位工程
钻孔起讫时间
钻头类型及直径
部位
桩号
设计桩顶高程（m）
转盘顶高程（m）
桩径（m）
设计孔深（m）
设计孔底高程（m）
护筒顶高程（m）
月日
时间
工作内容
钻压（t）
转速
（r/min）
钻杆长度（m）
钻进（m）
孔底高程（m）
地质情况
泥浆比重
作业人
记录人
起
止
小计
编号
本次
累计
本次
累计
换钻头记录：
第次换钻头：
原钻头高度m，新钻头高度m。
记录人：
日期：
第次换钻头：
原钻头高度m，新钻头高度m。
记录人：
日期：
第次换钻头：
原钻头高度m，新钻头高度m。
记录人：
日期：
清孔记录记录人：
日期：
开始清孔时间
清孔结束时间
清孔方式
注入泥浆比重
清孔结束泥浆比重
清孔后孔径
清孔前孔底高程
清空后孔底高程
清孔后沉渣厚度
专职质量检查员：
施工技术负责人：
监理工程师：
年月日
表C.0.4预应力混凝土简支梁终张拉记录编号：
工程（标段）名称
施工单位
单位工程
梁号
浇注日期
张拉日期
张拉时混凝土强度
张拉时混凝土弹性模量
锚具、夹具厂家
锚具、夹具型号
试验情况
环境温度（℃）
校验记录
左端
（大里程端）
千斤顶编号：
校验日期：
油表编号：
校验日期：
右端
（小里程端）
千斤顶编号：
校验日期：
油表编号：
校验日期：
张拉顺序
钢束编号
初始应力
（MPa）
控制应力
（MPa）
测量刚出伸长（mm）
偏差（%）
钢绞线回缩（mm）
初始应力
控制应力
预/初张拉伸长值
预/初张拉至终张拉的伸长值
刚束总伸长值
计算伸长值
应力值/
油表值
应力值/
油表值
活塞伸出量
夹片外露
活塞伸出量
夹片外露
左A
右C
左E
右G
左B
右D
左F
右H
左
右
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
滑丝断丝情况
预制梁体弹性上拱（mm）
张拉操作人
端别
开油泵人
测量人
左端
右端
记录人：
专职质量检查员：
施工技术负责人：
监理工程师：
年月日
表C.0.5预应力混凝土连续梁张拉记录编号：
工程（标段）名称
施工单位
单位工程
里程
桥名
梁型
部位量
浇注日期
张拉日期
张拉时混凝土强度
张拉时混凝土弹性模量
钢束方向
锚具、夹具厂家
锚具、夹具型号
试验情况
环境温度（℃）
校验记录
左端
（大里程端）
千斤顶编号：
校验日期：
油表编号：
校验日期：
右端
（小里程端）
千斤顶编号：
校验日期：
油表编号：
校验日期：
张拉顺序
钢束编号
锚下控制张拉力
（KN）
项目
张拉阶段
理论伸长值
ΔL（mm）
实际伸长值
ΔL'（mm）
伸长值差
ΔL''=ΔL'-ΔL（mm）
伸长率偏差
Δ=（ΔL''/ΔL）
%
内缩量
（mm）
初读数
20%
第一行行程
40%
第二行行程
100%
油表读数
伸长值
油表读数
伸长值
油表读数
伸长值
油表读数
伸长值
油表读数
伸长值
油表读数
伸长值
滑丝断丝情况
开油泵人
测量人
记录人：
专职质量检查员：
施工技术负责人：
年月日
表C.0.8粉体喷射搅拌桩施工记录编号：
工程（标段）名称
施工单位
单位工程
里程及部位
布桩形式
施工日期
设备名称及型号
设计桩径
水泥品种牌号
桩号
起止时间
钻进速度
地面高程（m）
设计桩底高程（m）
设计桩底高程
（m）
设计桩长（m）
施工桩长（m）
成桩直径（m）
喷射压力（MPa）
水泥用量（m³）
持力层作用电流（A）
作业人
记录人：
专职质量检查员：
施工技术负责人：
年月日
表C.0.9浆体喷射搅拌桩施工记录编号：
工程（标段）名称
施工单位
单位工程
里程及部位
布桩形式
施工日期
设备名称及型号
设计桩径
水泥浆施工配合比
桩号
起止时间
钻进速度
地面高程（m）
设计桩底高程（m）
设计桩底高程
（m）
设计桩长（m）
施工桩长（m）
成桩直径（m）
喷射压力（MPa）
水泥浆用量（m³）
持力层作用电流（A）
作业人
记录人：
专职质量检查员：
施工技术负责人：
年月日
表C.0.10高压旋喷桩施工记录编号：
工程（标段）名称
施工单位
单位工程
里程及部位
布桩形式
施工日期
设备名称及型号
设计桩径
水泥浆施工配合比
桩号
起止时间
地面高程
（m）
设计桩底高程（m）
施工桩底高程（m）
设计桩长（m）
施工桩长（m）
成桩直径（m）
旋转速度
（r/s）
提升速度（m/s）
喷浆压力（MPa）
设计喷浆量
（m³）
实际喷浆量
（m³）
作业人
记录人：
专职质量检查员：
施工技术负责人：
年月日
表C.0.11水泥粉煤灰碎石桩编号：
工程（标段）名称
施工单位
单位工程
里程及部位
布桩形式
施工日期
钻孔设备
设计桩径
混合料配合比
桩号
设计地面
高程（m）
设计桩长（m）
实测地面高程（m）
钻孔深度（m）
钻孔电流（A）
成孔起
止时间
成孔
作业人
成桩起
止时间
成桩
作业人
施工桩顶高程（m）
混合料灌注量（m³）
地质情况简述
记录人：
专职质量检查员：
施工技术负责人：
年月日
表C.0.12强夯施工记录编号：
工程（标段）名称
施工单位
单位工程
里程及工点部位
设备型号
天气
夯锤重量（t）
落距（m）
锤底面积（㎡）
夯点编号
第遍
施工日期
夯击次数及下沉量
总沉降量
（cm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
填料数
（m³）
最后二击平均下沉量（cm）
记录人：
专职质量检查员：
施工技术负责人：
年月日
表C.0.3基坑开挖施工记录
编号：
工程（标段）名称
施工单位
单位工程
基坑名称及里程
1．坑底设计高程，实际开挖坑底高程。
2．坑底土壤为，承载力为MPa。
根据钻探（试探）之结果，此土壤在坑底以下尚有m，再下为层。
3．地下水位高程，坑中水在年月日开始排水时高程为，排水措施为。
4．基坑中共桩根。
桩顶截断处高程：
最高，最低。
5．围堰顶部高程。
6．其他情况记录：
作业人：
施工单位自检意见：
专职质量检察院：
年月日
施工技术负责人：
年月日
监理单位意见：
监理工程师：
年月日
表C.0.6预应力混凝土梁孔道压浆记录
编号：
单位（标段）名称
施工单位
单位工程
梁号及部位
水泥厂家和牌号
掺和料厂家和牌号
外加剂厂家和类型
膨胀剂厂家和类型
压浆料（剂）厂家和牌号
压浆料试验报告编号
外露预应力筋切断方式
压浆日期
年月日
序号
孔道编号
第（）次压浆
浆体性能
起止时间
进浆时间
进浆压力
持压压力
持压时间
凝结时间（h）
初凝
终凝
时分—时分
MPa
MPa
min
流动度（s）
出机
1
30min
2
24h自由泌水率（%）
3
3h毛细泌水率（%）
4
压力米税率（%）
5
24h自由膨胀率（%）
6
真空度（MPa）
7
压浆前检查：
（孔道冲洗、串孔堵孔、密实度）
8
9
10
11
12
试块留置情况及编号：
试验人：
13
14
15
16
压浆
作业人
其他情况
记录人：
专职质量检查员：
施工技术负责人：
年月日
表C.0.7预应力混凝土梁孔封锚（端）记录
编号：
单位（标段）名称
施工单位
单位工程
梁号及部位
封锚（端）日期
天气情况
施工配合比及编号
水泥厂家及编号
掺和料厂家及编号
外加剂厂家及类型
微膨胀剂厂家、类型及掺量
防护材料厂家及类型
封端混凝土设计强度等级
锚具和外露预应力筋的防护情况
锚穴内混凝土面凿毛处理情况
外露预应力筋的保护层厚度（mm）
封锚（端）钢筋绑扎及固定情况
封锚（端）混凝土灌筑密实方法
封锚（端）混凝土养护方式、时间
封锚（端）防护情况
封锚（端）混凝土试件留置情况及编号
封锚（端）作业人
自检结论
专职质量检查员：
施工技术负责人：
年月日
表C.0.13隧道开挖断面及地质状况检查记录
编号：
单位（标段）名称
单位工程
施工单位
施工里程
距洞口距离
埋深
地下水
渗（涌）水量及部位：
围岩级别
实际施工
设计
稳定性
洞周
开挖断面
设计高程
拱顶
隧底
设计宽度
每侧
全宽
实际开挖断面检查记录
部位
允许最大超挖值
实测超挖值
断面轮廓示意图
DK+
A
B
C
D
E
F
G
隧底
图形素描：
断层、节理的位置、走向倾向；溶洞、空洞、采空区地位置；坍方位置、大小；偏帮部位；岩爆部位；渗水涌水的位置等。
作业人：
专职质量检查员：
施工技术负责人：
监理工程师：
年月日年月日年月日
表C.0.14隧道喷锚支护施工记录
编号：
单位（标段）名称
施工单位
单位工程
工程部位
围岩级别
施工里程
原材料、配合比
材料名称
型号、产地
试验报告编号和结论
砂
石
水泥
速凝剂
水
纤维
钢筋
锚杆
喷射混凝土配合比
（水泥：
砂：
石）
锚杆注浆配合比
（水泥：
砂）
速凝剂掺量
水灰比
施工时间
喷锚部位开挖（爆破）
月日时
喷射混凝土施作
月日时起至月日时止
锚杆施作
月日时起至月日时止
喷层厚度与锚杆布置图
喷层厚度锚杆布置
喷层面积m²锚杆数量根水泥用量kg水泥用量kg
其他
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