银西检查记录样表路基隧道.docx

1、银西检查记录样表路基隧道表A.0.11 工程质量事故报告单工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）： 年 月 日 时，在 发生工程质量事故，报告如下：1、事故经过及原因简要说明（详见附件）：2、事故性质：3、预计造成损失：4、应急措施：5、初步处理意见：待进行现场调查后，另作详细报告。施工单位（章）：项目负责人：日 期： 年 月 日收件人：日 期： 年 月 日表A.0.18 索赔申请表 工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：根据 合同第 条规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以审查批准。索赔的详细理由：索赔金额计算：附：证明材料索赔单位（章）：

2、负责人：日 期： 年 月 日项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期： 年 月 日表A.0.19 索赔审批表 工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （施工单位）：根据施工合同条款 的规定，你方提出的 费用索赔申请（编号 ），索赔（大写） ，经我方审核： 不同意索赔。 同意索赔，金额为（大写） 。 同意/不同意索赔的理由： 项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期： 年 月 日建设单位意见：建设单位（章）：负责人：日 期： 年 月 日表A.0.20 变更设计提议表 工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 ：由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：提议单位

3、（章）：负责人：日 期： 年 月 日设计单位意见：设计单位（章）： 负责人：日 期： 年 月 日施工单位意见：施工单位（章）：项目负责人：日 期： 年 月 日项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期： 年 月 日建设单位意见：建设单位（章）：负责人：日 期： 年 月 日表A.0.21 监理日志（记）式样（工程项目名称）监理日志（记）标段名称： 工程名称： 施工里程： 施工单位： 监理单位： 开工日期： 年 月 日竣工日期： 年 月 日（第 册共 册）监 理 日 志（记） 第 页共 页记 录备 注记录人 附录B 设计技术交底及交接桩用表表B.0.1 设计技术交底记录编号:工程项

4、目名称施工合同段施工单位交底日期年 月 日共 页第 页交底内容及要点:参加交底单位负责人签字建设单位(章)建设单位:设计单位:施工单位:监理单位:其他单位:表B.0.2 交接桩记录编号：工程项目名称施工合同段施工单位交接桩日期年 月 日交接桩里程范围附件:1. 2.问题及解决:建设单位(章): 设计单位(章):负责人(签字): 负责人(签字):施工单位(章): 监理单位(章):负责人(签字): 负责人(签字): 表C.0.1 打入桩施工记录 编号：工程（标段）名称施工单位单位工程桩顶设计高程里程及工点部位桩机类型桩的规格桩设计桩长桩号打桩日期节数桩入土每米锤击次数（击）最后阶段倾斜度最后桩顶高

5、程（m）桩位偏差（mm）接桩时间12345678910送桩锤击数落锤高度（m）平均贯入度（cm/10击）设计值（%）实际值（%）作业人：记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 表C.0.2 钻孔桩钻孔及清孔记录 编号：工程（标段）名称施工单位钻机类型及编号单位工程钻孔起讫时间钻头类型及直径部位桩号设计桩顶高程（m）转盘顶高程（m）桩径（m）设计孔深（m）设计孔底高程（m）护筒顶高程（m）月 日时间工作内容钻压（t）转速（r/min）钻杆长度（m）钻进（m）孔底高程（m）地质情况泥浆比重作业人记录人起止小计编号本次累计本次累计换钻头记录：第 次换钻头：原钻头高度 m，新钻头高度

6、 m。 记录人： 日期： 第 次换钻头：原钻头高度 m，新钻头高度 m。 记录人： 日期： 第 次换钻头：原钻头高度 m，新钻头高度 m。 记录人： 日期： 清 孔 记 录 记录人： 日期： 开始清孔时间清孔结束时间清孔方式注入泥浆比重清孔结束泥浆比重清孔后孔径清孔前孔底高程清空后孔底高程清孔后沉渣厚度专职质量检查员： 施工技术负责人： 监理工程师： 年 月 日 表C.0.4预应力混凝土简支梁终张拉记录 编号：工程（标段）名称施工单位单位工程梁 号浇注日期张拉日期张拉时混凝土强度张拉时混凝土弹性模量锚具、夹具厂家锚具、夹具型号试验情况环境温度（）校验记录左端（大里程端）千斤顶编号： 校验日期：

7、油表编号： 校验日期：右端（小里程端）千斤顶编号： 校验日期：油表编号： 校验日期：张拉顺序钢束编号初始应力（MPa）控制应力（MPa）测 量 刚 出 伸 长 （mm）偏差（%）钢绞线回缩（mm）初始应力控制应力预/初张拉伸长值预/初张拉至终张拉的伸长值刚束总伸长值计算伸长值应力值/油表值应力值/油表值活塞伸出量夹片外露活塞伸出量夹片外露左A右C左E右G左B右D左F右H左右12345678910滑丝断丝情况预制梁体弹性上拱（mm）张拉操作人端别开油泵人测量人左端右端记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 监理工程师： 年 月 日 表C.0.5 预应力混凝土连续梁张拉记录 编号：工程（标段

8、）名称施工单位单位工程里程桥名梁型部位量浇注日期张拉日期张拉时混凝土强度张拉时混凝土弹性模量钢束方向锚具、夹具厂家锚具、夹具型号试验情况环境温度（）校验记录左端（大里程端）千斤顶编号： 校验日期：油表编号： 校验日期：右端（小里程端）千斤顶编号： 校验日期：油表编号： 校验日期：张拉顺序钢束编号锚下控制张拉力（KN）项目张拉阶段理论伸长值L（mm）实际伸长值L（mm）伸长值差L=L-L（mm）伸长率偏差=(L/L)%内缩量（mm）初读数20%第一行行程40%第二行行程100%油表读数伸长值油表读数伸长值油表读数伸长值油表读数伸长值油表读数伸长值油表读数伸长值滑丝断丝情况开油泵人测量人 记录人：

9、 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 表C.0.8 粉体喷射搅拌桩施工记录 编号：工程（标段）名称施工单位单位工程里程及部位布桩形式施工日期设备名称及型号设计桩径水泥品种牌号桩号起止时间钻进速度地面高程（m）设计桩底高程（m）设计桩底高程（m）设计桩长（m）施工桩长（m）成桩直径（m）喷射压力（MPa）水泥用量（m）持力层作用电流（A）作业人 记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 表C.0.9 浆体喷射搅拌桩施工记录 编号：工程（标段）名称施工单位单位工程里程及部位布桩形式施工日期设备名称及型号设计桩径水泥浆施工配合比桩号起止时间钻进速度地面高程（m）设计桩底高

10、程（m）设计桩底高程（m）设计桩长（m）施工桩长（m）成桩直径（m）喷射压力（MPa）水泥浆用量（m）持力层作用电流（A）作业人 记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 表C.0.10 高压旋喷桩施工记录 编号：工程（标段）名称施工单位单位工程里程及部位布桩形式施工日期设备名称及型号设计桩径水泥浆施工配合比桩号起止时间地面高程（m）设计桩底高程（m）施工桩底高程（m）设计桩长（m）施工桩长（m）成桩直径（m）旋转速度（r/s）提升速度（m/s）喷浆压力（MPa）设计喷浆量（m）实际喷浆量（m）作业人 记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 表C.0.11 水

11、泥粉煤灰碎石桩 编号：工程（标段）名称施工单位单位工程里程及部位布桩形式施工日期钻孔设备设计桩径混合料配合比桩号设计地面高程（m）设计桩长（m）实测地面高程（m）钻孔深度（m）钻孔电流（A）成孔起止时间成孔作业人成桩起止时间成桩作业人施工桩顶高程（m）混合料灌注量（m）地质情况简述 记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 表C.0.12强夯施工记录 编号：工程（标段）名称施工单位单位工程里程及工点部位设备型号天气夯锤重量（t）落距（m）锤底面积（）夯点编号第 遍施工日期夯击次数及下沉量总沉降量（cm）123456789101112131415161718填料数（m）最后二击平

12、均下沉量（cm） 记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 表C.0.3 基坑开挖施工记录编号：工程（标段）名称施工单位单位工程基坑名称及里程1坑底设计高程 ，实际开挖坑底高程 。2坑底土壤为 ，承载力为 MPa。根据钻探（试探）之结果，此土壤在坑底以下尚有 m，再下为 层。3地下水位高程 ，坑中水在 年 月 日开始排水时高程为 ，排水措施为 。4基坑中共 桩 根。桩顶截断处高程：最高 ，最低 。5 围堰顶部高程 。6其他情况记录：作业人：施工单位自检意见：专职质量检察院： 年 月 日施工技术负责人： 年 月 日监理单位意见：监理工程师： 年 月 日表C.0.6 预应力混凝土梁

13、孔道压浆记录 编号：单位（标段）名称施工单位单位工程梁号及部位水泥厂家和牌号掺和料厂家和牌号外加剂厂家和类型膨胀剂厂家和类型压浆料（剂）厂家和牌号压浆料试验报告编号外露预应力筋切断方式压浆日期 年 月 日序号孔道 编号第（ ）次压浆浆体性能起止时间进浆 时间进浆 压力持压 压力持压 时间凝结时间（h）初凝终凝时分时分MPaMPamin流动度（s）出机130min224h自由泌水 率（%）33h毛细泌水 率（%）4压力米税率（%）524h自由膨胀率（%）6真空度（MPa）7压浆前检查： （孔道冲洗、串孔堵孔、密实度）89101112试块留置情况及编号：试验人：13141516压浆作业人其他情况

14、记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日表C.0.7 预应力混凝土梁孔封锚（端）记录 编号：单位（标段）名称施工单位单位工程梁号及部位封锚（端）日期天气情况施工配合比及编号水泥厂家及编号掺和料厂家及编号外加剂厂家及类型微膨胀剂厂家、类型及掺量防护材料厂家及类型封端混凝土设计强度等级锚具和外露预应力筋的防护情况锚穴内混凝土面凿毛处理情况外露预应力筋的保护层厚度（mm）封锚（端）钢筋绑扎及固定情况封锚（端）混凝土灌筑密实方法封锚（端）混凝土养护方式、时间封锚（端）防护情况封锚（端）混凝土试件留置情况及编号封锚（端）作业人自检结论专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 表C.

15、0.13 隧道开挖断面及地质状况检查记录编号：单位（标段）名称单位工程施工单位 施工里程距洞口距离埋深地下水渗（涌）水量及部位：围岩级别实际施工设计稳定性洞 周开挖断面设计高程拱 顶隧 底设计宽度每 侧全 宽实际开挖断面检查记录部位允许最大 超挖值实测超挖值断面轮廓示意图DK + ABCDEFG隧底图形素描：断层、节理的位置、走向倾向；溶洞、空洞、采空区地位置；坍方位置、大小；偏帮部位；岩爆部位；渗水涌水的位置等。作业人：专职质量检查员： 施工技术负责人： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 年 月 日表C.0.14 隧道喷锚支护施工记录编号：单位（标段）名称施工单位 单位工程工程部位围岩级别施工里程原材料、配合比材料名称型号、产地试验报告编号和结论砂石水泥速凝剂水纤维钢筋锚杆喷射混凝土配合比（水泥：砂：石）锚杆注浆配合比（水泥：砂）速凝剂掺量水灰比施工时间喷锚部位开挖（爆破）月 日 时喷射混凝土施作月 日 时起至 月 日 时止锚杆施作月 日 时起至 月 日 时止喷层厚度与锚杆布置图喷层厚度 锚杆布置喷层面积 m 锚杆数量 根 水泥用量 kg 水泥用量 kg其他