口腔科病历书写要求及范文.docx

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口腔科病历书写要求及范文

口腔科病历书写要求及范文

　　一、病史　　病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：

　　1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

　　2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

　　3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

　　二、体格检查　　应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：

　　1.牙齿　　

（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。

恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。

见下表。

（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

　　（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

　　（4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。

　　（5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。

　　（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。

　　（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。

　　2.牙龈　　

（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。

（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。

　　（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。

　　3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。

　　4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。

　　5.腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。

　　6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。

　　7.淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。

　　8.面部观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。

　　9.颌骨分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。

　　10.颞下颌关节注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。

张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。

　　姓名:

**　　性别:

**　　年龄:

**　　主诉:

右上后牙冷刺激痛夜间痛3日　　现病史:

右上后牙近三日来遇冷水剧烈疼痛,夜间痛加剧,故来我院就诊.　　既往史:

无　　检查:

右上第一磨牙远中龋坏深还牙本质层,探诊（++）,叩诊（-），冷热诊（+++），牙周正常无牙石,牙龈颜色正常,牙齿松动,其余牙正常,口腔卫生良好,X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔.　　诊断:

急性牙髓炎　　治疗计划:

开髓引流,行牙髓治疗　　处理:

局麻下开髓,除冠髓,双氧水冲洗,生理盐水冲洗,CP氧化锌丁香油暂封.　　医嘱:

一周复诊　　医生签名:

　　****年**月**日　　慢性牙周炎主诉：

下前牙处常有脓液溢出一月余。

　　现病史：

患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

　　既往史：

询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

　　检查：

右下12左下12排列不齐，牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。

松动1度。

X线检查水平吸收达根长1/3左右。

　　诊断：

右下12左下12成人牙周炎（慢性牙周炎）　　鉴别诊断：

牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

　　治疗计划：

　　1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

　　2.进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

　　3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

　　4.术后定期复查，维护疗效。

　　急性化脓性根尖周炎　　主诉：

患者因左下牙肿痛三天就诊。

　　现病史：

患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。

　　既往史：

询问否认重大疾患史。

　　检查：

左下6龋深及髓，无探痛;松动3度;叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。

余牙检查无特殊情况。

　　诊断：

左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）　　鉴别诊断：

急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。

　　治疗计划：

　　1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

　　2.症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。

　　3.必要时作保护冠修复　　边缘性牙龈炎　　主诉：

患者因下前牙出血一周要求诊治。

　　现病史：

患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。

，　　既往史：

患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）　　检查：

下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。

　　诊断：

下切牙边缘性龈炎。

　　鉴别诊断：

1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收;2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等;3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味;4，爱滋病相关的龈炎。

　　治疗计划：

1，去除病因，洁治术;2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油;3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。

　　深龋　　主诉：

患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。

　　现病史：

患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。

　　既往史：

患者否认有牙痛史和其他不良疾患。

　　检查：

右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。

但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

　　鉴别诊断：

1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。

而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。

　　2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。

而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。

去净腐质时极其敏感。

　　治疗计划：

常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。

　　慢性根尖囊肿　　主诉：

患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。

　　现病史：

右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

　　既往史：

患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。

　　检查：

右上4牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：

根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。

　　诊断：

右上4根尖囊肿　　鉴别诊断：

与慢性根尖肉芽肿相鉴别1。

无牙龈瘘管　　2.X示：

根尖周透引区为圆形，边界清楚。

　　与慢性根尖脓肿相鉴别1。

牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。

　　2.X示根尖病变不规则，边界不清。

　　治疗计划：

常规开髓，拔髓、无痛、根管治疗、充填。

三个月后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。

三个月复诊。

　　上牙列缺损　　主诉：

左上有一牙已拔除半年余要求修复。

　　现病史：

左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。

　　既往史：

曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。

　　检查：

左上6缺失，左上57良好稳固、无龋咬牙合关系正常。

　　诊断：

左上牙列缺损　　治疗计划：

建议固定桥修复（金属烤瓷桥）　　有瘘型慢性根尖周炎　　主诉：

患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治。

　　现病史：

一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。

　　既往史：

有牙疼痛史，否认重大疾患史。

　　检查：

右上5残根，根管外露，探不通，叩（—）。

右上4颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动1度。

X两根尖周均有透射影像，直径0.5*0.5cm。

自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。

　　诊断：

右上4慢性根尖脓肿（有瘘型）　　鉴别诊断：

　　1，与右上5慢性根尖周炎鉴别：

　　诊断丝片显示：

瘘管并非来自右上5　　2，与慢性根尖肉芽肿鉴别：

（1），牙龈无瘘管。

（2），X线片显示：

根尖周透影区为圆形，边界较清楚。

　　3，与根尖囊肿鉴别：

（1）X线片显示：

根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕;　　

（2）开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。

　　治疗设计;　　

（1）右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复;　　

（2）右上5拔除后义齿修复。

　　牙震荡　　主诉：

上前牙因撞击疼痛1小时。

　　现病史：

一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。

　　既往史：

否认有牙痛史和其他疾患史。

　　检查：

右上1牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。

冷热诊反应迟钝，X：

未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。

　　诊断：

右上1牙震荡　　治疗计划：

患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。

　　上颌牙列缺失　　主诉：

上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。

　　现病史：

患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。

　　既往史：

有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。

　　检查：

下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。

上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

　　诊断：

上颌牙列缺失　　治疗计划：

上颌半口活动修复。

　　急性牙髓炎　　主诉：

左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。

　　现病史：

患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。

　　既往史：

否认以往有牙痛史和其他疾患史。

　　检查：

左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。

　　诊断：

左下6急性牙髓炎　　鉴别诊断：

龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。

　　三叉神经痛它有板击点，很少有夜间发作。

　　急性上颌窦炎疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患;上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。

　　治疗计划：

应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。

好转后作根管治疗。

充填后做保护冠修复。

　　智齿冠周炎　　主诉：

左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。

　　现病史：

患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。

　　既往史：

有牙疼痛史，否认重大疾患史。

　　检查：

左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下8，有脓液溢出。

X检查：

左下8近中低位阻生，融合根，左下7远中邻面未见龋坏。

　　诊断：

左下8冠周炎　　鉴别诊断：

1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。

　　2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。

　　3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。

　　治疗计划：

局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油。

如形成脓肿及时切开引流。

　　全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。

　　待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿.