口腔科病历书写要求及范文.docx
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口腔科病历书写要求及范文
口腔科病历书写要求及范文
一、病史 病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项:
1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病,先天性畸形等疾病。
二、体格检查 应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述:
1.牙齿
(1)牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序,自前至后,用数字代表,分别记载于各区内。
恒牙用阿拉伯数字代表,乳牙用罗马数字代表。
见下表。
(2)形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小,有无畸形,有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
(3)松动度正常生理性松动度不计度数,大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°,松坳度相当于1~2mm者为Ⅱ°,松动度大于2mm者为Ⅲ°,异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
(4)牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。
(5)修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等,注意其密合度,有无继发性病变。
(6)咬合关系记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。
(7)缺牙情况缺牙数目位置,拔牙创口愈合情况。
2.牙龈
(1)形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管,色泽是否正常,是否易出血。
(2)盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种,记录其部位及范围,并测量其深度,以mm计算,盲袋内有无分泌物。
(3)牙石分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度,龈上牙石可分为少量(+),中等量(++),大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。
3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常,有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等,记录其部位、大小及范围。
4.舌注意舌体大小、颜色,有无硬结、溃疡、肿块、印迹,是否松软、肿胀,有无舌苔及其颜色、厚薄,舌背有无裂纹、角化,乳头有无异常,舌的运动及感觉功能有无障碍,舌系带是否过短。
5.腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等,软腭运动有无障碍。
6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
7.淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。
8.面部观察表情、外形是否对称,有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变,查明痛区及麻木区(可拍照片或绘简图说明)。
9.颌骨分别检查上、下颌骨的外形,两侧是否对称,有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等,注意咬合及开口情况。
10.颞下颌关节注意形态及运动情况,有无压痛、弹响,并以两侧作对比。
张口受限时,其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。
姓名:
** 性别:
** 年龄:
** 主诉:
右上后牙冷刺激痛夜间痛3日 现病史:
右上后牙近三日来遇冷水剧烈疼痛,夜间痛加剧,故来我院就诊. 既往史:
无 检查:
右上第一磨牙远中龋坏深还牙本质层,探诊(++),叩诊(-),冷热诊(+++),牙周正常无牙石,牙龈颜色正常,牙齿松动,其余牙正常,口腔卫生良好,X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔. 诊断:
急性牙髓炎 治疗计划:
开髓引流,行牙髓治疗 处理:
局麻下开髓,除冠髓,双氧水冲洗,生理盐水冲洗,CP氧化锌丁香油暂封. 医嘱:
一周复诊 医生签名:
****年**月**日 慢性牙周炎主诉:
下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史:
患者近一年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史:
询问患者否认重大疾患史(无高血压心脏病史)否认血液疾病史。
检查:
右下12左下12排列不齐,牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断:
右下12左下12成人牙周炎(慢性牙周炎) 鉴别诊断:
牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划:
1.进行彻底的洁治,刮治局部刺激物,双氧水冲洗,上碘甘油。
2.进行口腔卫生宣教,让患者正确掌握刷牙的方法。
3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术,以消除牙周袋。
4.术后定期复查,维护疗效。
急性化脓性根尖周炎 主诉:
患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史:
患者左下牙有龋洞数年,无不适感,三天前嚼觉食物后疼痛,开始嚼觉轻疼痛,今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史:
询问否认重大疾患史。
检查:
左下6龋深及髓,无探痛;松动3度;叩痛+++,根尖部红肿,扪痛,有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。
余牙检查无特殊情况。
诊断:
左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿) 鉴别诊断:
急性牙髓炎其疼痛特征为自发性,自发性剧痛,不能定位,叩—,温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划:
1.开髓引流,局麻下切开排脓,缓解症状。
2.症状消退后行根管治疗术,然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复 边缘性牙龈炎 主诉:
患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史:
患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血,至今有一周左右,现要求诊治。
, 既往史:
患者否认重大疾病史(无高血压,心脏病,肝炎,血液疾病史) 检查:
下切牙颈部牙石1度沉积,牙龈充血发红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,龈沟深度3mm,轻探出血,无附着丧失。
诊断:
下切牙边缘性龈炎。
鉴别诊断:
1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收;2,血液病,应与全身性疾病鉴别如白血病,血小板减少性紫癜等;3,坏死性龈炎,虽以牙龈出血为主要症状,但其牙龈边缘坏死如虫蚀状,坏死区出现灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的腐败臭味;4,爱滋病相关的龈炎。
治疗计划:
1,去除病因,洁治术;2,药物治疗,双氧水冲洗,上碘甘油;3,维护治疗,掌握正确刷牙的方法,定期洁治,保持口腔卫生。
深龋 主诉:
患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。
现病史:
患者发现龋洞有数月,近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。
既往史:
患者否认有牙痛史和其他不良疾患。
检查:
右下6牙合面较大龋洞,有大量腐质,边缘不规则,颜色黑褐色,质地松软,探诊有轻度酸痛,达牙本质深层,叩诊(—),冷热诊反映同对照牙。
但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
鉴别诊断:
1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛,刺激去除疼痛持续片刻即消失。
而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。
2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛,急性发作,晚期有叩诊不适,机械去腐反应迟钝,牙髓活力测试迟钝。
而深龋无叩诊不适,无自发痛,牙髓活力正常。
去净腐质时极其敏感。
治疗计划:
常规去龋,备洞,消毒,干燥,垫底(常规三层垫底),永久充填。
慢性根尖囊肿 主诉:
患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。
现病史:
右上牙发现龋洞数年,曾有疼痛过,经常有食物嵌塞,现要求诊治。
既往史:
患者有牙疼痛史,无其他重大疾患史。
检查:
右上4牙合面龋坏,探诊(—),冷热诊(—),叩(—),牙龈处有一瘘道,牙齿无松动,X线:
根尖大面积阴影,圆形,周边有一层骨白线包饶,根尖位于阴影之中。
诊断:
右上4根尖囊肿 鉴别诊断:
与慢性根尖肉芽肿相鉴别1。
无牙龈瘘管 2.X示:
根尖周透引区为圆形,边界清楚。
与慢性根尖脓肿相鉴别1。
牙体有疾患,牙髓坏死,有瘘管。
2.X示根尖病变不规则,边界不清。
治疗计划:
常规开髓,拔髓、无痛、根管治疗、充填。
三个月后,瘘道未消失,阴影未缩小,行囊肿除切除术及根尖切除术。
三个月复诊。
上牙列缺损 主诉:
左上有一牙已拔除半年余要求修复。
现病史:
左上有一牙龋坏数年已剩残根,半年前已拔除,现已影响吃饭要求修复。
既往史:
曾今有牙痛史,其他否认重大疾患史。
检查:
左上6缺失,左上57良好稳固、无龋咬牙合关系正常。
诊断:
左上牙列缺损 治疗计划:
建议固定桥修复(金属烤瓷桥) 有瘘型慢性根尖周炎 主诉:
患者右上后牙反复肿痛,牙龈起脓包6个月要求诊治。
现病史:
一年前右上后牙曾有冷热痛史,曾在外院治疗过,一月前进食时将治疗过的牙咬断。
既往史:
有牙疼痛史,否认重大疾患史。
检查:
右上5残根,根管外露,探不通,叩(—)。
右上4颈部锲状缺损并发深龋,探已穿髓,无反应,冷热测无反映,叩(+),松动1度。
X两根尖周均有透射影像,直径0.5*0.5cm。
自牙龈瘘管口插入牙胶尖,再拍X片,显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。
诊断:
右上4慢性根尖脓肿(有瘘型) 鉴别诊断:
1,与右上5慢性根尖周炎鉴别:
诊断丝片显示:
瘘管并非来自右上5 2,与慢性根尖肉芽肿鉴别:
(1),牙龈无瘘管。
(2),X线片显示:
根尖周透影区为圆形,边界较清楚。
3,与根尖囊肿鉴别:
(1)X线片显示:
根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕;
(2)开髓后可有黄色清亮液体溢出,涂片镜检可见胆固醇结晶。
治疗设计;
(1)右上4根管治疗,充填颊颈部缺损,观察根尖病变的修复情况后考虑修复;
(2)右上5拔除后义齿修复。
牙震荡 主诉:
上前牙因撞击疼痛1小时。
现病史:
一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙,感觉患牙有伸长感,咬合痛来院就诊。
既往史:
否认有牙痛史和其他疾患史。
检查:
右上1牙冠完整,轻度松动,龈缘少量出血,叩(+)。
冷热诊反应迟钝,X:
未见根折情况,牙周膜间隙轻度增宽。
诊断:
右上1牙震荡 治疗计划:
患牙调牙合,松牙固定,该牙修息,定期复查做牙髓活力测试,如牙变色及时做根管治疗。
上颌牙列缺失 主诉:
上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史:
患者牙齿松动已数年,三个月前已逐步拔除,现要求修复。
既往史:
有牙痛史,牙周病史,其他无重大疾患史。
检查:
下颌牙个别牙已缺失,其余轻度松动,牙根暴露。
上颌牙已缺失,牙槽骨、牙槽脊愈合良好。
诊断:
上颌牙列缺失 治疗计划:
上颌半口活动修复。
急性牙髓炎 主诉:
左下牙后牙自发痛3天,昨晚起阵发性加剧,现因剧痛就诊。
现病史:
患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,后逐渐冷热激发性疼痛,时痛时停,近三天来自发性阵发性疼痛,夜间特别痛,有时放射至颞部,现因剧痛难忍就诊。
既往史:
否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查:
左下6邻面深龋近髓,洞底有大量软化牙本质,探痛明显,叩(—),冷热诊疼痛剧烈,且持续较长时间。
诊断:
左下6急性牙髓炎 鉴别诊断:
龈乳头炎疼痛为持续性胀痛,对温度测试仅为敏感,不发生激发疼痛,对疼痛能定位,患处龈乳头红肿,触痛。
三叉神经痛它有板击点,很少有夜间发作。
急性上颌窦炎疼痛为持续性胀痛,患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛,但无牙体疾患;上颌窦有压痛,同时有头痛,鼻塞,脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划:
应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。
好转后作根管治疗。
充填后做保护冠修复。
智齿冠周炎 主诉:
左下磨牙后区胀痛,咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史:
患者一周前感觉左下磨牙区不适,近两天来感觉胀痛明显,咀嚼、吞咽时疼痛加重,有张口不适来院就诊。
既往史:
有牙疼痛史,否认重大疾患史。
检查:
左侧面部稍肿,颌下淋巴结有压痛,张口轻度受限,左下8牙周牙龈红肿,探诊易出血,可探到阻生的左下8,有脓液溢出。
X检查:
左下8近中低位阻生,融合根,左下7远中邻面未见龋坏。
诊断:
左下8冠周炎 鉴别诊断:
1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时,可被误认为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
治疗计划:
局部治疗3%双氧水冲洗,上碘甘油。
如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿.