口腔科病历书写要求及范文.docx

1、口腔科病历书写要求及范文口腔科病历书写要求及范文 一、病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项： 1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。 2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。 3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。 二、体格检查 应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述： 1.牙齿 (1)牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。 (2)形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺

2、牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。 (3)松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为，松坳度相当于12mm者为，松动度大于2mm者为，异常松动至上下浮动者为。 (4)牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。 (5)修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。 (6)咬合关系 记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。 (7)缺牙情况 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。 2.牙龈 (1)形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿

3、胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。 (2)盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。 (3)牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量(+)，中等量(+)，大量(+)(牙石多或面亦附有者)。 3.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。 4.舌 注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，

4、舌系带是否过短。 5.腭 注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。 6.涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。 7.淋巴结 注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。 8.面部 观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区(可拍照片或绘简图说明)。 9.颌骨 分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。 10.颞下颌关节 注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距

5、的厘米数表明。 姓名:* 性别:* 年龄:* 主诉:右上后牙冷刺激痛夜间痛3日 现病史:右上后牙近三日来遇冷水剧烈疼痛,夜间痛加剧,故来我院就诊. 既往史:无 检查:右上第一磨牙远中龋坏深还牙本质层, 探诊(+),叩诊(-)，冷热诊(+)，牙周正常无牙石,牙龈颜色正常,牙齿松动,其余牙正常,口腔卫生良好,X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔. 诊断:急性牙髓炎 治疗计划:开髓引流,行牙髓治疗 处理:局麻下开髓,除冠髓,双氧水冲洗,生理盐水冲洗,CP氧化锌丁香油暂封. 医嘱:一周复诊 医生签名: *年*月*日 慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。 现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，

6、有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。 既往史：询问患者否认重大疾患史(无高血压心脏病史)否认血液疾病史。 检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。 诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎) 鉴别诊断：牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划： 1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。 2.进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。 3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

7、 4.术后定期复查，维护疗效。 急性化脓性根尖周炎 主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。 现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。 既往史：询问否认重大疾患史。 检查：左下6龋深及髓，无探痛;松动3度;叩痛+，根尖部红肿，扪痛，有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。余牙检查无特殊情况。 诊断：左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿) 鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩 ，温度刺激引起长时间剧痛。 治疗计划： 1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。 2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。 3.必要时作保护

8、冠修复 边缘性牙龈炎 主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。 现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。， 既往史：患者否认重大疾病史(无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史) 检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。 诊断：下切牙边缘性龈炎。 鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收;2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等;3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味;4，爱滋病相关的龈

9、炎。 治疗计划：1，去除病因，洁治术;2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油;3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。 深龋 主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。 现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。 既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。 检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊()，冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。 鉴别诊断：1.可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续

10、片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。 2.慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。 治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底(常规三层垫底)，永久充填。 慢性根尖囊肿 主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。 现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。 既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。 检查：右上4牙合面龋坏，探诊()，冷热诊()，叩()，牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴

11、影之中。 诊断：右上4根尖囊肿 鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。无牙龈瘘管 2.X示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。 与慢性根尖脓肿相鉴别 1。牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。 2.X示根尖病变不规则，边界不清。 治疗计划：常规开髓，拔 髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。 上牙列缺损 主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。 现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。 既往史： 曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。 检查：左上6 缺失，左上5 7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。 诊断：左上牙列 缺损

12、治疗计划：建议固定桥修复(金属烤瓷桥) 有瘘型慢性根尖周炎 主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月要求诊治。 现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。 既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。 检查：右上5 残根，根管外露，探不通，叩()。右上4 颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩(+)，松动1度。X两根尖周均有透射影像，直径0.5 *0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。 诊断：右上4慢性根尖脓肿(有瘘型) 鉴别诊断： 1， 与右上5慢性根尖周炎鉴别： 诊断丝片显示：

13、瘘管并非来自右上5 2， 与慢性根尖肉芽肿鉴别： (1)，牙龈无瘘管。 (2)，X线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。 3， 与根尖囊肿鉴别： (1) X线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕; (2) 开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。 治疗设计; (1) 右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复; (2) 右上5拔除后义齿修复。 牙震荡 主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。 现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。 既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。 检查：右上1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少

14、量出血，叩(+)。冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。 诊断：右上1 牙震荡 治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。 上颌牙列缺失 主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。 现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。 既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。 检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。 诊断：上颌牙列缺失 治疗计划：上颌半口活动修复。 急性牙髓炎 主诉：左下牙后牙自发痛3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。 现病史：患者因一周前咀嚼食

15、物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来 自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。 既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。 检查：左下6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩()，冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。 诊断：左下6 急性牙髓炎 鉴别诊断：龈乳头炎 疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。 三 叉神经痛 它有板击点，很少有夜间发作。 急性上颌窦炎 疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患;上颌窦有压痛，同时 有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。 治疗计划：应急

16、治疗 开髓引流 缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。 充填后做保护冠修复。 智齿冠周炎 主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。 现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。 既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。 检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛， 张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下 8 ，有脓液溢出。X检查：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。 诊断：左下8 冠周炎 鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。 2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。 3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。 治疗计划：局部治疗 3%双氧水冲洗，上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。 全身治疗 抗生素应用及全身支持疗法。 待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿.