429纤维肌痛综合征临床路径及诊疗方案.docx

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429纤维肌痛综合征临床路径及诊疗方案

肝痹（纤维肌痛综合征）中医临床路径

路径说明：

本路径适合于西医诊断为纤维肌痛综合征的患者。

一、肝痹（纤维肌痛综合征）中医临床路径标准门诊流程

（1）适用对象

中医诊断：

第一诊断为肝痹。

西医诊断：

第一诊断为纤维肌痛综合征（ICD-10编码：

M79.7）。

（二）诊断依据

1.疾病诊断

（1）中医诊断标准：

参照《中医风湿病学》（娄玉钤主编，人民卫生出版社，2010年）。

（2）西医诊断标准：

参照美国风湿病学会（ACR，AmericanCollegeofRheumatology）1990年提出的纤维肌痛综合征（fibromyalgiasyndrome，FMS）分类标准及2010FMS的初级诊断标准及症状严重性的评价方法。

2.证候诊断

参照国家中医重点专科肝痹（纤维肌痛综合征）协作组制定的“肝痹（纤维肌痛综合征）中医诊疗方案”。

肝痹（纤维肌痛综合征）临床常见证候：

风寒湿痹证

风湿热郁证

气虚血瘀证

肝郁脾虚证

肝肾阴虚证

（三）治疗方案的选择

参照国家中医重点专科肝痹（纤维肌痛综合征）协作组制定的“肝痹（纤维肌痛综合征）中医诊疗方案”。

1.诊断明确，第一诊断为肝痹（纤维肌痛综合征）。

2.患者适合并接受中医治疗。

（4）标准治疗时间为≤28天。

（5）进入路径标准

1.第一诊断必须符合肝痹（纤维肌痛综合征）的患者。

2.继发于外伤，各种风湿病，如骨性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风、干燥综合征、骨质疏松症及各种非风湿病（如甲状腺功能低下、恶性肿瘤）等的纤维肌痛综合征患者，不进入本路径。

3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

（6）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。

注重证候的动态变化。

（7）门诊检查项目

1.必需的检查项目

（1）血沉、C-反应蛋白、抗“O”、类风湿因子、心电图。

（2）血常规、尿常规、便常规。

（3）肝功能、肾功能。

（4）受累较重关节的X线、CT、MRI等影像学检查。

2.可选择的检查项目：

根据病情需要而定，可选择HLA-B27、血尿酸、免疫球蛋白、补体、抗角质蛋白抗体、抗核周因子抗体、抗环瓜氨酸肽抗体受体、抗核抗体谱、甲状腺功能、肌肉B超、fMRI、单光子发射体层摄影术（SPET）、肌电图、神经生理电图等。

（8）治疗方法

1.康复治疗

（1）针灸疗法：

电针、激光针、实按灸、拔罐。

（2）推拿疗法。

（3）外治法：

中药离子导入疗法、中药超声透入疗法、中药湿热敷疗法、中药蜡疗。

（4）心理治疗。

（5）运动治疗。

（6）物理因子治疗。

2.辨证选择口服中药汤剂、中成药

（1）风寒湿痹证：

温经散寒，祛风除湿。

（2）风湿热郁证：

疏风清热，利湿止痛。

（3）气虚血瘀证：

补气活血，舒筋通络。

（4）肝郁脾虚证：

疏肝理气，健脾通络。

（5）肝肾阴虚证：

滋养肝肾，柔筋通脉。

3.健康指导

（九）完成路径标准

1.局部疼痛消失或减轻，压痛点数目减少、压痛点指数降低。

2.精神抑郁、睡眠障碍、疲乏无力、晨僵等伴随症状改善。

3.健康调查表SF-36评定等提示日常生活能力、生活质量有所改善。

4.纤维肌痛影响调查表测评提示劳动能力有所提高。

（十）变异及原因分析

1.病情变化，需要延长治疗时间，增加治疗费用时，退出本路径。

　2.合并有其他系统疾病，治疗期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。

3.出现严重并发症，如肌肉关节损伤、精神严重异常时，退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。

二、肝痹（纤维肌痛综合征）中医临床路径门诊表单

适用对象：

第一诊断为肝痹（纤维肌痛综合征）（ICD-10编码：

M79.7）

患者姓名：

　　　性别：

　　　年龄：

　　　　病程：

门诊号：

进入路径日期：

年月日　　结束路径时期：

年月日

标准治疗时间：

≤28天　　　　　实际治疗时间：

　　天

时间

年月日

（第1天）

年月日

（第2-7天）

年月日

（第8-21天）

年月日

（第22-28天）

主要诊疗工作

□询问病史与体格检查

□中医四诊信息采集

□根据需要开具化验单及辅助检查申请单

□完成初步诊断

□完成初步病情评估

□中医辨证

□确定治疗方案

□与患者或家属沟通，明确诊疗计划，做好健康宣教

□完成首诊门诊病历

□中医四诊信息采集

□注意证候变化

□根据病情变化调整和补充治疗方案

□完成复诊记录

□中医四诊信息采集

□注意证候变化

□再次病情评估

□根据病情变化调整治疗方案

□完成复诊记录

□病情评估

□判断治疗效果

□完成门诊病历

□制定随访计划

□向患者或家属交待随访计划及注意事项

病情变异记录

□无

□有，具体原因：

1.

2.

□无

□有，具体原因：

1.

2.

□无

□有，具体原因：

1.

2.

□无

□有，具体原因：

1.

2.

医师签名

肝痹（纤维肌痛综合征）中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：

参照《中医风湿病学》（娄玉钤主编，人民卫生出版社，2010年），结合肝痹（纤维肌痛综合征）患者的临床特点。

拟诊断标准如下：

（1）本病女性多发，发病常与情志关系密切，多发于筋痹之后。

（2）持续3个月以上的全身性疼痛：

即分布于躯体两侧，腰的上、下部以及中轴等部位的广泛性疼痛；18个已确定的解剖位点中至少11个部位存在压痛。

（3）常伴有筋脉拘挛、抽挚作痛、关节晨僵，屈伸不利，头痛眩晕，失眠健忘，多梦易醒，精神抑郁，疲乏无力，胸胁胀痛，急躁易怒，耳鸣耳聋，视物模糊，恶心呕吐，胃部灼热，纳差，便秘，腹痛腹泻，发热，口干，口腔溃疡，风团瘙痒，小便频数等症状。

2．西医诊断：

参照美国风湿病学会（ACR，AmericanCollegeofRheumatology）1990年提出的纤维肌痛综合征（fibromyalgiasyndrome，FMS）分类标准及2010FMS的初级诊断标准及症状严重性的评价方法。

（1）1990年FMS分类标准

持续3个月以上的全身性疼痛：

即分布于躯体两侧，腰的上、下部以及中轴（颈椎、前胸、胸椎或下背部）等部位的广泛性疼痛；

18个已确定的解剖位点中至少11个部位存在压痛。

同时符合上述2个条件者，诊断即可成立。

但该标准所强调的是FMS与其他类似疾病的区别，没有包括疲劳、睡眠障碍、晨僵等特征性的临床表现，应用该标准时应考虑到上述特点，以提高诊断的可靠性。

FMS诊断成立后,还必须检查有无其他伴随疾病，以区分原发性抑或继发性。

（2）2010FMS的初级诊断标准及症状严重性的评价方法

患者满足纤维肌痛诊断标准，符合下列三个条件：

普遍的疼痛指数（WPI）≥7和症状严重性（SS）量表评分≥5或普遍的疼痛指数（WPI）3-6和症状严重性（SS）量表评分≥9；

症状出现并维持大致相当的的水平至少3个月；

患者没有用其他可以解释疼痛的疾病。

（二）证候诊断

1.风寒湿痹证：

全身肌肉压痛剧烈、游走不定、遇寒加重、得热痛减、昼轻夜重；关节晨僵、屈伸不利、活动后减轻，寒冷或情绪激动时常可诱发肢端皮肤苍白，青紫潮红，苔薄白，脉浮紧或沉紧。

2.风湿热郁证：

肌肉疼痛，压痛明显，活动受限；恶风发热，有汗不解，心烦口渴，口苦纳呆，胃部灼热，口腔溃疡，大便黏腻不爽，小便色黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。

3.气虚血瘀证：

全身肌肉酸疼无力，四肢麻木、有蚁走感,痛处固定、劳则加重、休息痛减、痛如针刺，面色灰暗，头晕目眩，少气乏力，自汗，心悸，风团瘙痒，唇舌紫暗，苔薄白，脉细涩。

4.肝郁脾虚证：

全身疼痛，关节屈伸不利，精神抑郁，心烦意乱，焦虑易怒，头痛胸痛，少寐多梦；肢懒乏力，不耐劳作，食欲不振，恶心呕吐，腹痛肠鸣，大便稀软甚则溏泻、或大便秘结，小便频数，尿痛，低热，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

5.肝肾阴虚证：

筋痹日久不愈，反复发作，隐隐作痛，或拘挛急痛，筋脉屈伸不利，腰膝酸软，步履艰难，肌肉消瘦，肢体无力，胸胁胀痛，恶心呕吐，头痛健忘，夜卧多惊，眼干光敏，视物模糊，耳鸣耳聋，口干，渴饮，脱发，多尿，舌淡苔少，脉细弱。

二、治疗方法

（一）康复治疗

1．针灸疗法：

风寒湿痹证取风池、风门、肺俞、肾俞、曲池、外关、腰阳关、关元、阿是穴；风湿热郁证取风池、肺俞、脾俞、胃俞、三焦俞、曲池、三阴交、阿是穴；气虚血瘀证取脾俞、胃俞、足三里、解溪、曲池、合谷、血海、膈俞、阴陵泉、阿是穴；肝郁脾虚证取百会、印堂、阴陵泉、三阴交、肝俞、脾俞、足三里、太冲、阿是穴；肝肾阴虚证取肝俞、肾俞、大杼、阴陵泉、三阴交、照海、太冲、太溪、阿是穴。

根据辨证结果，可选用电针、激光针、实按灸或拔火罐治疗。

每日或隔日1次，10～15次为一个疗程。

2.推拿疗法：

嘱患者取俯卧位自然放松，医者先用滚法、掌揉法、弹拨法，自上而下，沿颈背腰部循督脉、脊柱两旁华佗夹脊穴、两侧膀胱经施治，充分放松背部软组织约8min；用一指禅推法施治于督脉及膀胱经第1、2侧线，重点以痛点、条索状结节及竖脊肌肌张力高处为主，约5min；点按督脉腧穴及背部两侧夹脊穴，同时点按膀胱经第1侧线、第2侧线腧穴，每穴约30s；以弹拨法操作于督脉及两侧竖脊肌，以条索状结节为重点，约5min；以叠掌揉法、滚法、扣法施治于上述操作部位，以缓解手法造成的患者肌肉紧张。

最后嘱患者闭目卧床休息10min。

每日或隔日1次，10～15次为一个疗程。

3.外治法：

常用的有中药离子导入疗法、中药超声透入疗法、中药湿热敷疗法、中药蜡疗等。

可根据情况酌情选用1～2种。

（1）中药离子导入疗法：

电流强度为0.03～0.1mA/cm2，通电时电极下有轻度针刺感。

每次治疗15～25min，每日或隔日1次，10～15次为一疗程。

（2）中药超声透入疗法：

固定法超声强度不＞0.5W/cm2，每次治疗3～5min。

移动法超声强度不＞1.5W/cm2，声头移动速度以2～3cm/s为宜，每次治疗5～10min。

每日1次，10～15次为一疗程。

（3）中药湿热敷疗法：

准备两块中药敷布，每15min换1次敷布。

更换时须观察皮肤颜色，可结合TDP热疗，每次治疗20～30min，每日1次，10～15次为一疗程。

（4）中药蜡疗：

将中药蜡泥基质放微波炉中,用高火加热2～3min融化，加入1/3的中药粉末。

倒入盘中冷却至初步凝结成块时敷贴于患部。

每次治疗20～30min，每日1次，10～15次为一疗程。

4.心理治疗：

*p）g*U/K%o5G认知行为治疗（CognitiveBehaviourTherapy，CBT）被公认是最有用的治疗方法。

第一步教育患者了解自己的疾病，包括疾病的一系列症状，要使患者重新相信自己的疾病确实存在，而且可以得到有效的治疗，该病不会恶化，不会残废，不会致命。

第二步教育患者了解来自自身、家庭及社会的各种压力和苦恼，讲解这些应激刺激对慢性疼痛和疲劳所起的不良作用，并努力让患者减轻这些业已存在的应激因素。

第三步向患者介绍本病的病因、发病机制、治疗计划和预后，消除种种疑虑和错误观点，减轻患者对预后的担心。

最后，帮助患者获得控制疼痛和疲劳的自信心，强调他们在治疗过程中所发挥的主观能动性。

中医“情志相胜”心理治疗技术也可选用。

情志相胜疗法的基本精神就是有意识地采用另一种情志活动（在后），去战胜、控制因某种情感刺激（在前）而引起的疾病，从而达到治愈疾病的方法。

5.运动疗法：

运动治疗项目包括医疗步行、水上运动及肌肉强化训练等。

训练应循序渐进，鼓励患者从简单的伸展运动开始，然后逐渐增加活动量。

不应突然增大运动量，过度的锻炼相反可使疼痛和疲劳加重，进而使患者的依从性差。

每周至少训练3次，每次30min。

避免夜间锻炼，以免引起失眠。

多项目联合锻炼最为有效。

推荐患者充分利用热水淋浴以及温水池内进行锻炼。

杨氏太极对FMS病人的治疗有益。

每周上两节太极拳课程，每天对着DVD练习20min。

6.物理因子治疗：

常用的有TENS、生物反馈、干涉波、磁疗、红外线、水疗等。

可根据情况酌情选用2～3种。

（1）TENS：

治疗时将两个电极对置或并置于痛点穴位或相应节段，根据病情及个人耐受性选择电流种类与强度，频率选择根据病人感到能缓解症状为准。

每次治疗20～60min，每日1～3次，10～15次为一疗程。

（2）生物反馈：

首先，进行肌感练习，让病人一边注意听仪器发出的声调变化，一边注意训练部位的肌肉系统，逐步让病人建立起肌感。

同时在进行训练时，要采取被动注意的态度，让病人利用反馈仪会很快掌握这种技巧，打破长期紧张的疾病模式而进入放松状态。

在此基础上，将仪器灵敏度减低，使病人适应性提高。

最后，使病人学会在没有反馈仪的帮助下，也能运用放松技术来处理所遇到的各种事件。

在没有仪器监测的情况下，要求病人每日做“家庭作业”，自己练习，每次治疗10～30min，每日1～2次，并持之以恒。

一个疗程10次左右，可以每周2次，其余5天都在自己家里练习，亦可在开始治疗时每周4次，以后每周1次，持续3个月到半年。

　（3）干涉波：

治疗时两组电极交叉对置，使病灶处于电流交叉的中心。

治疗时根据病情需要选用不同的差频，每次治疗选用1～3种差频，每种差频治疗5～15min，电流强度以患者的感觉或肌肉收缩强度为度，每次治疗20～30min，每日1次，10～15次为一疗程。

（4）磁疗：

治疗时可根据治疗部位及病情选用不同脉冲频率与磁感应强度，磁感应强度为0.1～0.8T不等，治疗局部可产生温热感，每次治疗15～20min，每日1次，10～15次为一疗程。

（5）红外线：

治疗时裸露病患部位，灯距30～50～100cm不等，视灯的功率而异，以患者有舒适的温热感为宜。

每次治疗15～20～30min，每日1～2次，10～20次为一疗程。

（6）水疗：

水疗是治疗本病理想的方式，温水浴可以缓解疲劳和疼痛，松弛紧张的肌肉。

有研究表明水疗不仅和陆地有氧锻炼一样对肌肉力量、物理功能、疼痛、整体情况有益处，而且对心理障碍也有益处，并较陆地锻炼有更好的依从性。

（二）辨证使用口服中药汤剂、中成药

1.风寒湿痹证

治法：

温经散寒，祛风除湿。

推荐方药：

蠲痹汤加减。

羌活、独活、姜黄、鸡血藤、海风藤、桑枝、当归、川芎、乳香、木香、丹参、秦艽、附子、薏苡仁、防风、桂枝、甘草等。

中成药：

风湿痹痛胶囊、小活络丸等。

2.风湿热郁证

治法：

疏风清热，利湿止痛。

推荐方药：

四妙散加减。

苍术、黄柏、牛膝、当归、车前子、石膏、桂枝、忍冬藤、薏苡仁、秦艽、甘草等。

中成药：

四妙丸、湿热痹片等。

3.气虚血瘀证

治法：

补气活血，舒筋通络。

推荐方药：

补中益气汤加减。

黄芪、党参、白术、陈皮、炙升麻、柴胡、茯苓、五味子、当归、白芍、桂枝、丹参、鸡血藤、络石藤、酸枣仁、大枣、炙甘草等。

中成药：

骨力胶囊、刺五加胶囊等。

4.肝郁脾虚证

治则：

疏肝理气，健脾通络。

推荐方药：

柴胡疏肝散加减。

柴胡、当归、炒枳壳、制香附、川芎、丹参、茯苓、苍术、苡仁、木瓜、络石藤、合欢皮、白芍、炙甘草等。

中成药：

活血止痛胶囊、逍遥丸等。

5.肝肾阴虚证：

治则：

滋养肝肾，柔筋通脉

推荐方药：

滋水清肝饮加减。

熟地、当归身、白芍、枣仁、山萸肉、茯苓、山药、柴胡、山栀、丹皮、泽泻、枸杞、知母（盐炒）、黄柏（盐炒）、制龟板、炙甘草等。

中成药：

杞菊地黄丸、大补阴丸等。

（三）健康指导

1.保持心情舒畅，避免情志刺激，静心坚持治疗，树立战胜疾病的信心。

2.教育患者多饮水、多纤维、低脂、少量多餐等。

3.注意保暖，避免风寒湿等外邪的侵袭。

4.避免过劳，进行适当的功能锻炼。

5.鼓励患者定期接受健康教育课程的学习。

三、疗效评价

（一）评价标准

参照《中医病证诊断疗效标准》（中国医药科技出版社，2012版）拟定。

1.临床缓解：

普遍的疼痛指数（WPI）及症状严重性（SS）量表评分改善≥95%。

2.显效：

普遍的疼痛指数（WPI）及症状严重性（SS）量表评分改善≥75%。

3.好转：

普遍的疼痛指数（WPI）及症状严重性（SS）量表评分改善≥30%。

4.无效：

普遍的疼痛指数（WPI）及症状严重性（SS）量表评分改善<30%。

（二）评价方法

1.评分方法：

根据附表1、2评分标准内容，由医生询问及检查患者的情况后填写门诊评分记录。

症状改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。

2.疗效评估方法：

在治疗前与治疗中第7天、第14天、第21天及治疗后分别对患者进行评分，结合临床指标检查结果判断为临床缓解、显效、好转、无效。

表1.普遍的疼痛指数（WPI）

WPI：

患者过去一周疼痛部位的数量（0-19分）

左上肢带骨

左髋（臀部、转子）

左颌

左上臂

左前臂

左大腿

左小腿

上背部

颈部

腹部

右上肢带骨

右髋（臀部、转子）

右颌

右上臂

右前臂

右大腿

右小腿

下背部

胸

表2.症状严重性（SS）量表评分

症状严重性（SS）量表评分（0-12分）

1．疲乏

2．清醒状态未恢复精神

3.认知症状

上述症状任何一个，用下表评价过去1周的严重程度

0=无问题

1=轻微或弱，通常或间歇的

2=中等，或相当的，常常出现和/或在中等水平

3=严重的，普遍，连续，影响生活

根据患者是否有总体躯体症状打分：

0=无症状

1=很少症状

2=中等量的症状

3=很多症状

严重性量表评分是3个症状（疲乏，清醒状态未恢复精神，认知症状）程度严重性和总体躯体症状的总和。