医院多重耐药菌目标性监测登记表.docx

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医院多重耐药菌目标性监测登记表.docx

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医院多重耐药菌目标性监测登记表.docx

医院多重耐药菌目标性监测登记表

多重耐药菌监测登记表

科别：

监测时间：

姓名：

性别

床号

住院号

主管医生

入院日期

转科日期：

出院/死亡日期：

入院诊断

感染性质：

社区□医院□不详□

感染日期：

感染部位：

转归：

治愈□好转□无变化□死亡或恶化□

送检日期

标本名称

监测内容

病原菌名称

易感因素

气管切开是□否□

泌尿道插管是□否□

用呼吸机是□否□

气管插管是□否□

动静脉置管是□否□

皮肤破损是□否□

手术情况：

是□否□

手术时间：

手术名称：

抗菌药物名称

开始时间

停药时间

用药天数

多重耐药菌消毒隔离措施督查表

科室：

患者姓名：

住院号：

床号：

感染/定植的多重耐药菌种类

□MRSA□VRE□CRE

□CR-PA□CR-AB

□产ESBLs大肠埃希菌

是否下隔离医嘱？

单间□是□否

集中隔离□是□否

床旁□是□否

未隔离□是□否

是否使用隔离标识？

床旁□是□否

病历□是□否

腕带□是□否

未使用□是□否

患者床旁是否配备快速手消毒剂？

□是□否

是否配备足够的隔离防护用品？

手套□是□否

隔离衣□是□否

消毒擦拭品□是□否

医务人员接触患者前后是否进行手卫生？

□是□否

接触患者血液、体液等分泌液时是否戴手套？

□是□否

大面积接触时是否穿戴隔离衣？

□是□否

体温计、听诊器等用品是否专人专用或每次使用后擦拭消毒？

□是□否

隔离区域的清洁消毒频率是否正确？

□是□否

消毒剂的有效浓度是否正确？

□是□否

是否对患者及家属进行宣教？

□是□否

患者产生的废物是否按规定处理？

□是□否

是否对患者进行交接班，并在信息公示栏上标注？

□是□否

转科之前是否与接诊科室做好交接工作？

□是□否

督导人：

督导日期：

多重耐药菌监控结果意见反馈单

存在科室：

病人姓名：

床号：

住院号：

病原体名称：

监控结果：

需改进的预防性控制措施：

日期：

科室负责人签名：

科室反馈意见：

日期：

科室负责人签名：

医院感染管理科反馈意见：

日期：

科室负责人签名：

注：

表中需改进的内容应在一周内进行跟踪

仁寿县妇幼保健院仁寿县妇女儿童医院

多重耐药菌控制措施执行情况评价表

报告时间：

年月日科室：

来源：

病人姓名：

住院号：

床号：

主管医生：

1、该病人感染多重耐药菌种类：

□耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）

□产ESBLs大肠埃希菌

□耐万古霉素肠球菌（VRE）

□产ESBLs肺炎克雷伯菌

□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）

□耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌

□耐青霉素铜绿假单胞菌（CR-PA）

□耐碳青霉烯大肠埃希菌

□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）

□其他

二、落实预防控制措施得分情况：

预防控制措施

分值

落实情况

得分

备注

好

中

差

基

本

项

目

工作人员知晓病人耐药菌情况

长期医嘱中开隔离医嘱

挂蓝色接触隔离标识

病人床旁备隔离衣、速干手消毒剂、手套（必要时）

可复用的医疗器械专用

病人每周物品、环境每日清洁消毒有记录

医务人员手卫生依从性

耐药情况病程记录质量

加分

项目

单间隔离

防护人员手卫生和物品处理知晓度

扣分

项目

病人转科时多重耐药情况无交接

院感病例漏报

好：

8-10分中：

6-7分差：

<6分

科室签名：

督查者签名：

督查时间：

多重耐药菌监测报告、处置表

年月

科室

病人姓名

住院号

床号

多重耐药菌名称

检验标本

是否挂

接触隔离标识

控制措施落实情况

科室

负责人签名

日期

备注：

该表用于对多重耐药菌（MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌等）实施目标性监测，每天由检验科根据细菌检测情况填写，院感科收表后到临床科室指导、督促控制措施的落实。

该表的科室、病人姓名、住院号、床号、多重耐药菌名称、检验标本栏目由检验科填写；是否挂接触隔离标识、控制措施落实情况由院感科根据临床科室的处理情况填写；科室负责人签名栏目由临床科室负责人填写。

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