患者对预防术中知晓所需监测的支付意向WTP.docx
《患者对预防术中知晓所需监测的支付意向WTP.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《患者对预防术中知晓所需监测的支付意向WTP.docx（13页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
患者对预防术中知晓所需监测的支付意向WTP
患者对预防“术中知晓”所需监测的支付意向（WTP）
THEWILLINGTOPAY（WTP）ONAVOIDANCEOFINTRAOPERATIVEAWARENESS
王颖罗艳金珏于布为
上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科
摘要：
目的：
以术中知晓为调查主题，通过问卷调查形式，观察手术患者和麻醉医生对预防术中知晓及其它麻醉相关并发症而产生“额外”费用的支付意向（WTP），探讨麻醉监测和麻醉质量间的经济效益关系。
为今后尽可能避免这种医源性心理创伤，提高麻醉质量，促进医疗资源的合理利用，提供必要的实验依据。
方法：
研究对象为择期手术患者（n=45）以及正规医院的麻醉医师（n=33），进行问卷调查。
问卷内容包括:
受访对象对全麻术中知晓的认识以及对麻醉深度监护是否有助于降低术中知晓发生率的了解。
以此明确受访对象对此的支付意向（WTP）值，并将其与预防其它全麻后并发症的WTP值进行比较。
最后是受访对象的一般资料，及可能会影响WTP的其它因素。
结果：
所有受访对象（包括医生和患者）都对“预防术中知晓的重要性”给予较高的评分（8.79vs7.85），总体WTP值为90.8。
预防其它全麻并发症的WTP值分别为：
PONV,85.2;疼痛233；眩晕嗜睡81.7。
在医保支付条件下，预防术中知晓的WTP值较非医保高（200vs90.8）。
结论：
本研究中，所有患者均无术中知晓和记忆。
不论职业、教育程度、家庭状况、人均月收入等差异，所有受访对象对预防术中知晓的重要性都给予了较高的评价，其WTP值仅次于术后疼痛，在医保付费条件下，预防术中知晓的WTP值更高。
关键词：
术中知晓麻醉监测支付意向效益性能
ABSTRACT：
Objective:
Byquestionnaire,toobservethehowmuchpatientsandanesthetistsarewillingtopayfor“extra”monitortoavoidintraoperativeawareness,aswellasotheranesthesiacomplications,tofindoutthecostbenefitratiobetweenthemonitorandthequalificationofanesthesia. Methods：
45paitentsand33anesthetistswereaskedtocompletethequestionnairewhichconsistedofthefollowingcontents.Theknowledgeofawarenessandthemonitorthathelptodecreasetheawarenesseposide;theWTPtoavoidawareness,aswellaspostoperativenauseaandvomiting（PONV）,pain,grogginess;otherfactorsmightinflurencetheWTP.Results：
Allsubjects（doctorsandpatients）scordedahighergradeontheimportanceofawarenessascomparedwithothercomplication,theWTPwas90.8.WTPofPONVwas85.2,painwas233,andgrogginesswas81.5.Ifinsurancesystemwouldcoverthefeeofmonitortoavoidawareness,theWTPwasevenhigher（200vs90.8）.Conclusions：
Allsubjectsweretendtogivemoreattentionontheawareness,theWTPvaluewasinthesecondorderjustbelowpain，andwouldbeevenhigherundertheconditionoftheinsurancesystemcoverthefee.
KEYWORDS：
intraoperativeawareness,willingtopay（WTP），cost-benefitratio，Anesthesiamonitor
麻醉监测，包括生命体征监测、麻醉气体监测和麻醉深度监测等，都是为了保障麻醉的安全和平稳，促进患者术后良好恢复，同时也极大的方便了医生的操作，减轻了工作负担。
但是否监测指标越多越好呢？
每一项监测的背后都有其潜在的经济成本，究竟谁应该为这些“额外”的费用付账呢？
在现今的社会保险条件下，医疗保险的费用基本通过税收和个人集纳，来促进医疗条件，即最终所有的费用还是归向每个社会的人。
但就目前而言，国内尚无有关患者和医生对麻醉相关监测支付意向的调查，因此本研究拟以麻醉深度监测指标——BIS为调查主题，以问卷形式，探讨医生和患者两方面各自对于术中知晓的认识度，重视度，以及为预防术中知晓和其它全麻后并发症的发生而意向支付的相关医疗费用（willingtopay,WTP），进一步阐明麻醉监测与患者预后的经济效益关系。
期望通过本研究为今后避免这种医源性心理创伤，提高麻醉质量，充分利用有限的医疗资源，提供必要的理论基础。
同时评估这一麻醉监测手段的性价比，为促进医保体系的完善提供一定的理论依据。
探讨麻醉医生和患者在提高麻醉质量和医疗费用之间效益性能比的平衡点。
WTP（willingtopay）,支付意向，是指患者为了避免或降低医疗意外（并发症，不良事件等，在本研究中特指全麻术中知晓）而愿意“额外”支付的医疗费用，这是评估医疗保障和费用之间效益性能（cost-benefitratio）的指标之一。
本研究假设患者为了避免术中知晓而愿意支付“额外”的医疗监护费用，进而探讨医生和患者的WTP值及其与哪些因素相关。
实验对象和材料
研究方案通过上海交通大学医学院附属瑞金医院伦理委员会审批，并获得受访对象的知情同意。
研究对象
患者：
从2008年1月至2008年3月在本院行择期普外科手术的患者45名，ASA评分I~II级，年龄18~65岁，没有其它脏器的并发症，没有长期用药史，排除标准为精神疾病、文盲和不能流利使用普通话进行交流者。
麻醉医师：
在上海市二级以上医院麻醉科工作的全职麻醉医师，共33名，一般健康状况良好。
问卷
问卷采用直接问答的方式，由一名参与研究人员全权负责，以避免问卷中因用词语气等产生的偏差。
另备一计算器进行随机数据的产生。
问卷内容分5个部分：
1.受访对象对全麻术中知晓的了解和认识。
2.受访对象对麻醉深度监护有助于降低术中知晓发生率的了解和认识。
3.明确受访者对预防术中知晓，建立麻醉深度监护的WTP值及其相关问题。
4.受访对象的一般资料，一些可能会影响WTP的因素，包括患者的婚姻、收入、医疗保险的形式等。
5.受访对象对其它一些全麻后并发症的WTP值。
具体内容如下所示：
表1.为预防全凭静脉麻醉（TIVA）中知晓的意向支付（WTP）问卷（患者组）
姓名：
性别：
年龄：
NO：
本次手术过程中，我们将使用全身麻醉，即在整个过程中，您将处于睡眠状态。
虽然我们会采取安全可靠的措施，来保证这一过程的平稳和舒适，但仍有极少部分患者，因为各种原因而可能发生“术中知晓”。
为此，我们想了解：
⒈您在此前听说过“术中知晓”吗？
N------（访视者将做一简短概要的介绍）
Y------通过何种渠道知道的？
广播电视报纸网络朋友其他
⒉以前有过全身麻醉的经历吗？
N------
Y------
⒊经历过“术中知晓”吗？
N------
Y------
⒋您认为避免“术中知晓”有多重要？
0――1――2――3――4――5――6――7――8――9――10
完全不重要比较重要很重要
在您所接受的常规麻醉方式中，发生“术中知晓”的概率大约是0.2%～0.5%，即1000名全麻患者中，可能有2~5名会经历“术中知晓”，通常这种知晓不伴有疼痛感觉。
如果有一种监测仪，可以帮助麻醉医师更精确监测您的麻醉状态，由此减少“术中知晓”的发生，同时也使麻醉苏醒更快速平稳。
为此，您愿意额外支付的费用大约是：
1：
2：
3：
4：
5：
您愿意支付的上限是：
______________
如果医疗保险机构能支付此笔费用，您认为对此项监测的费用应该是多少？
_________
如果有一种药能完全预防术后恶心呕吐，您愿意为此药支付多少费用____________
如果有一种药能完全预防术后疼痛，您愿意为此药支付多少费用____________
如果有一种药能完全预防术后头晕嗜睡，您愿意为此药支付多少费用____________
婚姻状况：
_______有无子女：
__________教育程度：
__________
全家上年度的平均月收入（元）：
____有几人共同分享这笔收入___
与同龄人相比，您对自己身体状态的评价是：
非常好好一般较差差
主要医疗保险方式：
________________
表2为预防全凭静脉麻醉（TIVA）中知晓的意向支付（WTP）问卷（医生组）
姓名：
性别：
年龄：
NO：
您知道“术中知晓”吗？
N------（访视者将做一简短概要的介绍）
Y------通过何种渠道知道的？
广播电视报纸网络朋友其他
有遇到过患者发生“术中知晓”吗？
在什么情况下？
（麻醉方式）
你认为避免“术中知晓”有多重要？
0――1――2――3――4――5――6――7――8――9――10
完全不重要比较重要很重要
在您所使用的常规麻醉方式中，发生“术中知晓”的概率大约是0.2%～0.5%，即1000名全麻患者中，可能有2－5名会经历“术中知晓”，通常这种知晓不伴有疼痛感觉。
如果有一种监测仪，可以帮助您更精确地监测患者的麻醉状态，由此减少“术中知晓”的发生，同时也使麻醉苏醒更快速平稳。
为此，您愿意额外付出学习此项技能的时间大约是：
每次手术中，您愿意为建立此项监测付出的时间大约是（不影响正常手术或麻醉进度）：
以前有过全身麻醉的经历吗？
N------
Y------
经历过“术中知晓”吗？
N------
Y------
如果作为一名患者，您愿意为此项监测额外支付的费用是：
1：
2：
3：
4：
5：
您愿意支付的上限是：
______________
如果医疗保险机构能支付此笔费用，您认为对此项监测的费用应该是多少？
_________
如果有一种药能完全预防术后恶心呕吐，您愿意为此药支付多少费用____________
如果有一种药能完全预防术后疼痛，您愿意为此药支付多少费用____________
如果有一种药能完全预防术后头晕嗜睡，您愿意为此药支付多少费用____________
婚姻状况：
_______有无子女：
_________教育程度：
________
全家上年度的平均月收入（元）：
______有几人共同分享这笔收入___
与同龄人相比，您对自己身体状态的评价是：
非常好好一般较差差
主要医疗保险方式：
________________
从事麻醉工作的时间：
对TIVA麻醉的经验：
从没做过了解熟练掌握
您对TIVA的态度是：
很好一般不喜欢
对“麻醉深度”监测的态度是：
非常必要特定情况下使用
可用可不用没必要
统计分析
所有数据以均数（mean）及百分位数（25%~75%）表示，用SPSS11.0软件包进行统计分析，计数资料进行Kruskal-Wallis&Wilcoxon独立样本秩和检验，卡方检验用以评估为预防术中知晓所有监护的WTP值与为预防术后其它并发症所用的WTP值之间的差异，且用Kruskal-Wallis&Wilcoxon独立样本秩和检验进一步比较如果由医保机构支付费用的情况下，其WTP值与由患者全额自付WTP值的差异，以P<0.05为差异具有统计学显著意义。
结果：
1．受访者的一般资料
本部分的研究中共有78名受访对象完成了问卷。
其中患者45名，麻醉医生33名。
具体的流行病学资料见表3。
医生的人均月收入绝对值比患者略高（3225元vs2362元，P=0.033）；所有医生均享有各种形式的医疗保险；相对于患者广泛的社会来源，医生的教育程度也相对较高，完成大学学历的比例两组相应为93%vs60%。
由于工作原因，医生组了解术中知晓概念的比例为100%，而患者组仅为20%，但有趣的是，两者对术中知晓重要性的认识没有差异（8.79vs7.85，P=0.165）（见表4）。
表3受访对象的一般资料
麻醉医生
患者
总人数（例）
33
45
年龄（岁）
44.4±13.1
32.9±7.39
性别
男（%）
57%（19）
30%（13）
女（%）
42%（14）
70%（32）
家庭状况
已婚（%）
66%（22）
50%（22）
有子女（%）
34%（15）
50%（22）
教育程度
中学及以下（%）
6%
（2）
40%（18）
大学及以上（%）
93%（31）
60%（27）
医疗保障
医保（%）
100%（31）
90%（40）
自费（%）
0%（0）
10%（5）
身体状况
好（%）
45%（15）
50%（22）
一般（%）
55%（18）
30%（14）
差（%）
0%（0）
20%（9）
知道术中知晓
100%（31）
20%（9）
人均月收入（元）
平均值mean
3225
2362
25%～75%
1667～4000
1038～2667
2.麻醉医生与患者
麻醉医生和全麻患者之间，就“避免术中知晓的重要性”，及预防术中知晓在内的各种全麻并发症的WTP值之间比较，均没有统计学意义的显著差别，其中预防术中知晓的WTP两组受访对象分别为92.5vs88.0（医生vs患者）；预防术后恶心呕吐（PONV）的WTP为82.4vs90.0（医生vs患者）；预防术后眩晕嗜睡的WTP为84.8vs76.5（医生vs患者）。
仅在医保支付的条件下，预防术中知晓的WTP值在医患之间有差别，分别为142vs295（医生vs患者），P=0.037。
这可能是由于患者组中有两位自付医疗费用，所以在假设医疗保险能覆盖此项费用时，给出了较高的期望值。
见细数据见表4。
表4医生与患者两组间预防麻醉相关并发症的支付意向（WTP）比较
麻醉医生
患者
P值
避免“术中知晓”的重要性
平均值
8.79
7.85
0.165
25%～75%
8.00～10.0
6.00～10.0
预防术中知晓的WTP（元）
平均值
92.5
88.0
0.977
25%～75%
50.0～100
50.0～100
预防术中知晓WTP的最高限额（元）
平均值
169
249
0.322
25%～75%
100～200
100～200
医保支付下的预防术中知晓WTP（元）
平均值
142
295
0.037
25%～75%
90.0～200
100～500
预防PONV的WTP（元）
平均值
82.4
90.0
0.787
25%～75%
50.0～100
50.0～100
预防术后疼痛的WTP（元）
平均值
239
223
0.346
25%～75%
100～393
62.5～275
预防术后头晕嗜睡的WTP（元）
平均值
84.8
76.5
0.117
25%～75%
50.0～100
27.5～100
3.术中知晓与其它全麻并发症
所有受访对象对预防全麻后并发症的WTP值如表10所示，其中对术后疼痛的意愿值最高,为233±196元，其次才是术中知晓90.8±80.1，接着依次为术后恶心呕吐和嗜睡昏迷。
表5全麻并发症WTP的比较
WTP（元）
n
±s
25%～75%
P值
术中知晓
53
90.8±80.1
50.0～100
0.00
术后恶心呕吐
53
85.2±52.2
50.0～100
0.00
术后疼痛
53
233±196
100～343
0.00
术后眩晕嗜睡
53
81.7±57.5
50.0～100
0.00
4.预防术中知晓WTP的影响因素
为预防术中知晓WTP值与受访对象的年龄、收入的相关性检验结果显示，预防术中知晓的WTP值与受访对象的年龄、人均月收入均无显著相关性（Page=0.221；Pincome=0.503）。
5.医保与非医保支付条件下预防术中知晓的WTP值比较
综合所有受访对象的数据显示，在医保条件下，受访者对预防术中知晓所需费用的接受值明显升高，非医保与医保的数值分别为90.8±80.1vs200±182，后者超过前者近一倍，P=0.000。
表6医保与非医保支付条件下的术中知晓WTP值比较
WTP（元）
n
±s
25%～75%
P值
非医保
53
90.8±80.1
50.0～100
0.00
医保
53
200±182
100～200
6.麻醉医生与预防术中知晓
在本研究所访视的麻醉医生中（n=33），平均工作年限是9.22年，100%的人了解“术后知晓”的概念，其中39%（13/33）的受访者承认遇到过术中知晓。
认为术中监测麻醉深度，预防术中知晓“非常必要”的是19人；认为“在特定情况下才需要”的是13人，只有1人认为“可用可不用”，此人为中专毕业，在其32年的麻醉工作时间内，没有实施过TIVA麻醉方式，也没有遇到过术中知晓事件。
但所有的医生都愿意为避免术中知晓而付出学习和努力，他们愿意付出的学习时间和所能接受的建立监测时间分别为10.6h，和8.48分钟。
表7麻醉医生为避免术中知晓而愿意付出的学习和工作时间
学习时间（h）
建立监测时间（min）
平均值
10.6
8.48
百分位数（25%～75%）
2.00～16.0
5.00～10.0
讨论
现代麻醉发展160年来，仍然认为全麻是一种药物诱导的意识丧失状态，在这种状态下病人既不能察觉到伤害性刺激，理论上也不应回忆起围术期事件1，2。
但这种观点存在缺陷。
如双侧前扣带回损伤的患者也能出现睁眼的无反应状态。
另外，全麻药物在低剂量时能产生遗忘效应，但也有研究通过独立前臂实验却证实，患者在全麻状态下，仍能对某些指令做出反应。
即便患者术后否认术中知晓，但这种逆行性的遗忘作用并不能作为主观无意识的证据3。
所谓意识，是机体对自身和环境的感知4，人的意识包括意识内容和觉醒状态两个组成部分，只有在觉醒状态下才能产生意识内容的活动。
过去曾经认为麻醉状态下的意识丧失主要是由于全麻药物作用于大脑皮层的抑制作用，但近年来的研究显示网状上行激活系统才是全麻药物作用的主要靶区5。
意识丧失并不需要特定皮层区域神经细胞功能的降低，而是其功能的动态变化，从而影响大脑对信号的整合作用。
首先受影响的是长距离的整合作用，即不同皮层区域的相互作用。
当麻醉减弱意识时，左右两侧额叶和额叶枕叶之间的脑电图γ波频率同时降低，这种作用逐渐增强，并且长距离的强于短距离。
因此推测，全麻药物可能扰乱中央后回连接区域，中央丘脑核团，屏状核等有利于长距离皮层-皮层联系的整合作用。
全麻药物也可能通过降低神经细胞的反应性，从而干扰长距离的同步化6。
另一个方面是皮层丘脑系统的分辨力降低，当皮层丘脑系统存储可分辨的发放模式萎缩，即便此时大脑仍然能够实现整合作用，神经性活动仍然缺乏信息。
例如在高浓度全麻药产生爆发性抑制时，在近乎平坦的脑电波上仍可能每隔数秒出现一次短暂，类似全脑激活的发放。
说明即使在意识消失的深麻醉状态下，皮层丘脑系统仍然能够被过度兴奋激活，并且产生整个大脑反应，但是这种反应只是局限的爆发性抑制方式，缺乏信息量7，8。
在全麻药物的作用下，随着麻醉深度的加深，大脑的觉醒程度不断降低，皮层的广泛的兴奋性电活动减弱9，对外界刺激的感知和反应能力，这是一个渐变的连续过程。
现代的静脉麻醉药物对中枢神经系统神经元细胞电活动产生直接或间接的作用，是不同药物引起特征性脑电变化的基础。
近几年，越来越多的研究显示不同类型的药物或激素，都必须经过基底外侧杏仁核（BLA）内的受体作用，才能发挥其对记忆的调节功能。
有研究证实，毁损大鼠双侧的BLA后，静脉全麻药（丙泊酚）介导的、对抑制性逃避（IA）训练的遗忘效应都被阻断。
Ren10等的研究发现丙泊酚能够降低海马Arc蛋白表达水平，而该效应同样需要BLA内GABAA受体的激活，提示丙泊酚诱导的大鼠对IA训练的遗忘，依赖于其对双侧BLAGABAA受体的激活。
并猜测丙泊酚对海马Arc表达和突触可塑性形成的调节是一种转录后水平的调节，即丙泊酚可能通过增强GABA能活性，从而下调BLA的去甲肾上腺素能活性，间接的调节记忆在海马的巩固。
但这些都还只停留在实验研究水平，其对整体脑电图的影响，以及何种脑电图才能更精确，定位的反应这些受体水平的变化，是逾待解决的问题。
脑电图作为直接记录大脑电活动的工具，是否能真正反应意识状态呢？
首先脑电图代表的是非常复杂的综合信息，并不是所有的电活动都是意识的反应。
基于过去20年里对脑电图的神经电生理研究，现在普遍认为大脑皮层椎体细胞的突触后电位（PSP）是形成脑电图的基础。
每时每秒，大脑皮层有成千上万个突触后电位同步或者不同步的发出，相互叠加形成复杂的电信号。
皮层的高级功能常与非同步化的电活动有关，而麻醉在抑制大脑意识活动的同时，皮层的突触后电位同步化程度增加11。
现在临床操作化的BIS值是从繁杂的脑电信号中整合而成的，为0~100之间的一个整数，数值从低到高，代表着意识从无到有的分级。
一般认为0~40，代表中度催眠状态12～16，40~50为中度催眠状态，50~70为轻度催眠状态，70~80为嗜睡状态，80~100代表清醒状态。
由于BIS值是一个经验性、统计性的参数，它的准确性和丰富性来源于其基础数据库的样本量和样本来源。
它反应的是大脑皮层与皮层下中枢之间的联系，这种联系可以随着麻醉药物用量的增加而发生改变，因此与BIS值之间相关的是大脑的活动状态，而不是某一特定药物的浓度。
通过将自然睡眠和麻醉引起的意识消失过程相比较发现，BIS监测的结果相似17。
由此认为，BIS监测是一种非特异的意识状态监测手段，与其原因无关。
在手术过程中可以通过BIS值判断麻醉深度，及时调整麻醉药物的浓度，既避免术中知晓的发生，也使麻醉不必上的过深，增加麻醉风险，增加不必要的麻醉药物浪费，既保证了患者的安全，又提高了麻醉质量。
BIS麻醉深度监测只是现代麻醉监测学发展中一个较为特殊的例子，在整个麻醉过程中还包括其它各项监测指标，如生命体征监测、麻醉气体监测、血流动力学监测等，在一定程度上都保
升级会员 