完整word版儿童社会适应性为能力量表.docx
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完整word版儿童社会适应性为能力量表
儿童社会适应性为能力量表
（城市版）
第一部分适应能力
第一项动作发展
（一）粗大动作
1.身体平衡
能双脚踮脚尖站10秒钟5
单脚站立2秒钟4
不扶可站稳3
扶西可以站立2
不用支撑可坐稳1
不具有上述能力0
2行走与跑跳（圈出所有符合选项）
独走自如1
双手扶着栏杆上下楼梯1
不抓扶手自己上下楼梯1
双脚交替着走下楼梯1
能跑且很少摔倒1
双脚并跳1
不具有以上能力0
3手臂的控制能力（圈出所有符合项目）
能抓住跳动的篮球或排球1
收举过肩把球扔出去1
一只手端起杯子1
不具有以上能力1
（二）精细动作
4手的控制能力（圈出所有符合项目）
用拇指和食指拿起小物品（如花生米、扣子）1
打开和盖上螺口的瓶盖1
用方积木块搭五层高1
模仿画正方形1
用剪子减除圆形1
用钥匙打开明锁1
不具有以上能力1
第二项语言发展
（一）语言理解
5理解语音（只选择一项）
听课时注意力一般可以保持15分钟以上5
听故事是注意力一般保持15分钟以上4
理解简单的指令（如把…拿过来、坐下等）3
问他的五官在哪里，能正确的指出
来2
问他的名字的时候，能知道是叫自
己1
叫他的名字时，不知道是叫自
己0
6理解复杂的指令（圈出所有符合项目）
理解含有介词的指令（如在…之上、在…后面等）1
理解含有先后顺序的指令（如首先…，然后…等等）1
连接包含某些条件、要求的指令（如果…就…；如果不…就…等）1
不具有上述的能力0
7阅读（只选择一项）
能基本读懂成人报纸、一般小说和杂志5
能读懂用词及情节不复杂的小说或文章（普小四、五年级水平）4
能读懂简单的小故事或者连环画上的文字说明（普小一、二年级水平）3
能看懂五种以上的指示牌（如汽车站的站牌、男厕所、女厕所、危险、禁止入内）2
认识十几个字（数字除外）1
认识不足十个字或者一个字都不认
识0
（二）语言表达
8发音清晰（圈出所有符合项目）
说话慌张，越讲越急促1
说话结巴，不该停顿的时候有停顿1
说话声音很低很弱，耳语般的很难听见1
说话很慢，很吃力1
语音清晰，流畅0
不会发音说话4
9词的使用
能够较为准确的使用动词描述身边的事务4
描述事情时能够说出主要的人或物的名称3
能说出10个熟悉物体的名称2
能说两三个简单的词（如爸爸、妈妈）
1
几乎无词语0
10句子的使用（只选择一项）
有时候能使用含有连词的复合句（因为..所以..）3
能用疑问句提问题（如为什么，怎么样）2
只会用简单的陈述句讲话1
说话不成句或只会用非语言方式表
达0
能自己乘公共汽车、电车或地铁直达常去的地方（如学校）
即使途中需要换车，也能自己乘坐公交车电车或地铁到长到的地方1
能自己乘公共汽车、电车或地铁到陌生的地方1
不具有上述能力0
11书写（只圈一项）
能写条理较清楚，用词
比较得当的书信或小文章5
会写留言条、记事本或借条等4
能写出四十个不同的字3
能写出十几个不同的字2
会写自己的名字1
不会书写0
（三）综合语言能力
12圈出所有符合项目1
能准确说出自己的性别1
能准确说出自己的出生
日期（包括年月日）1
能准确说出自己的住址1
能准确说出自己的通讯地址（包括住址和邮编或电话）1
不具备上述能力0
13交谈（只圈一项）
能和别人讨论某个长远计
划及实施办法4
能和别人讨论家中或学校里的某些事情3
会使用您好、请、谢谢等礼貌用语2
和他说话时又简单应答1
不具有上述能力0
第三项生活自理能力
（一）饮食
14使用餐具（只选一项）
熟练地使用筷子夹碟子里的菜5
熟练地使用筷子吃自己
碗里的饭菜4
能用筷子吃自己吃自己
碗里的饭菜但有些溢撒3
熟练地用调羹吃碗里的饭菜2
熟练地用调羹吃碗里的饭菜
有些溢撒1
用手抓饭进食，或靠别人喂0
15获取食物（只圈一项）
会做简单的饭菜（炒鸡蛋、煮米饭）4
会上食堂、食品店或饮食
店等购买食物3
无需他人指点能在家里找到食物2
饥饿时会向别人要东西吃1
不会是用语言表达饥饿和获取食物0
16喝水或饮料（只圈一项）
能将暖壶里的水倒入杯中4
一只手拿杯喝水或饮料不撒3
双手拿杯喝水或饮料不撒2
双手拿杯喝水或饮料有些洒落1
无他人帮忙不能用杯喝水或饮料0
（二）大小便
17.大小便训练（圈出所有符合项目）
需要大小便时能自己厕所
（地点恰当）1
解便前自己解开裤子1
便后正确使用手指1
便后自己穿好裤子1
无上述能力0
18.大小便自理（只圈一项）
白天和晚上独自上厕所
从不出问题（如弄脏衣服、
摔倒、排便地点不当等）4
白天独自上厕所从不出问题3
白天独自上厕所偶有问题出现2
白天独自上厕所经常出现问题1
不会自己上厕所0
19.穿衣脱衣（只圈一项）
完全会自己穿衣服（包括雨衣等）5
在语言提示下完全会自己穿衣服4
在需要提示下会穿上和脱下所
有的衣服，但拉链、钮扣和按
扣需他人帮助方可解和系3
在他人协助下会穿、脱大部分衣服2
当别人给穿衣服时会伸胳膊或
伸腿以配合1
完全依赖别人0
20.穿鞋拖鞋（圈出所有符合项目）
穿鞋子时不会把左右穿错1
无需帮助会自己系鞋带1
无需帮助会自己解鞋带1
无需帮助会穿上无鞋带
的鞋（拖鞋除外）1
无需帮助会脱下无鞋带
的鞋（拖鞋除外）1
不具有上述能力0
（四）个人卫生
22洗手洗脸（圈出所有符合项目）
能自己准备洗脸或洗手水1
能用肥皂洗手1
能用清水洗手洗脸1
会拧干毛巾1
会用毛巾擦干手和脸1
不具有上述能力0
23.洗澡（只圈一项）
自己准备洗澡水、洗澡用具及换洗衣服并完成洗澡5
无帮助可自己洗擦整个身体，但洗澡水等需要别人准备4
在提示下可较好地洗擦整个身体3
在帮助下了自己洗擦部分身体2
洗澡时能试着自己打肥皂1
完全依靠别人洗擦身体0
24.卫生习惯（圈出所有符合项目）
能每天自己洗头、洗脸或刷牙1
头发脏了会自己主动去洗1
手、脚或身上脏了自己会主动去洗1
指甲长了自己会剪1
定期主动更换内衣内裤1
懂得用手纸或手帕擦鼻涕1
完全依赖别人0
（五）睡眠
25.睡眠习惯（圈出所有符合项目）
困倦时主动上床睡觉1
无需提醒会脱衣服睡觉1
根据天气冷暖情况选择适当的被褥1
不尿床1
起床后会主动穿上外衣1
不具有上述能力0
（六）外出
26方位感（只圈一项）
走出离家或学校方圆几里
路的地方不迷路3
在学校附近走动不迷路2
能独自在家或教室附近活动1
一走出家或教室就迷路0
27.交通（圈出所有符合项目）
能根据十字路口的交通
信号过马路1
在没有交通信号的地方
能留意来往的车辆过马路1
21.穿着打扮（圈出所有符合项目）
无他人帮助就不会找合
体的衣服穿1
若无他人提醒，常常会
把衣服的反面当正面穿
或扣子扣错1
若无提醒，衣服有明显
的破洞仍穿在身上1
若无提醒，衣服脏了也不会换下来1
不能根据当天的活动（如上课、郊游、
运动、劳动等）选择穿合适的鞋1
不能根据不同场合（正式与
非正式、在家、出门作客
或户外运动等）选择穿合适的衣服1
不能根据天气变化的情况
（天热或天冷、天晴或下雨）
穿戴不同的衣物（如增减衣服、
戴草帽、穿雨衣等）1
没有上述问题0
事事依赖别人7
（七）综合自理能力
28其他自理能力（圈出所有符合项目）
衣服湿了会自己换下来1
躲开传染病患者1
躲开危险物（如利器、火炉、电源插座等）1
能自己上医院或卫生所看病1
会购买邮票邮寄信件1
会接电话1
会打电话1
不具有上述能力1
第四项居家与工作能力
（一）家务劳动
29做饭做菜（只圈一项）
能做三四个家常菜3
能做一些简单的饭菜如炒鸡蛋、煮饭、或煮面条2
会热已经做好的饭菜1
不具有上述能力0
30照料衣物（圈出所有符合选项）
能按照吩咐自己洗袜子、手帕等1
能把换下的衣服洗干净1
鞋脏的时候能主动擦洗鞋子1
主动把干净的衣服叠放整齐1
不具有上述能力0
31收拾房间（圈出所有符合项目）
能按吩咐把玩具和学习用具收
拾整齐1
每天主动把玩具或学习用具收
拾整齐1
能按吩咐用抹布擦家具，擦
的干净1
能按吩咐铺床叠被，基
本整洁1
每天主动铺床叠被，
基本整洁1
会倒垃圾1
不具有上述能力1
32其他家务（圈出所有符合项目）
就餐前能够按吩咐准
备碗筷1
用餐后能够按吩咐收
拾碗筷1
能洗碗筷、洗的干净1
能洗玻璃杯、洗的干净1
不具有上述能力1
（二）数与计算
33数与计算（只圈一项）
能做两位数的加法
（如72-29=？
）5
能点数10个以上的物品（手指点到的
与数到的一一致）4
机械的由1数到103
能点数两个物品2
能区别多与少1
完全没有多与少的概念0
（三）钱的理解与使用
34钱的理解（只圈一项）
能单独上街购物，正确地找零钱（一元以上）4
能单独上街购物，正确地找零钱（一元以内）3
能说出常用硬币、纸币的面值2
懂得钱的作用，但不理解面值1
不懂得钱的作用0
35预算（圈出所有符合选项）
能为一个特别的目的攒钱1
为每月的开销（伙食费、车费、书费等）做预算1
为每天的花销（早餐费、饮料费等）做预算1
有计划地花钱1
控制自己的大项开支1
不具有上述能力0
36替别人购物（只圈一项）
能到几家商店购买几种不同
的物品4
能到一家商店购买一
种物品3
不用仔细交代会会作
简单购买2
需仔细交代才会作
简单购买1
不能派出去买东西0
37为自己购物（只圈一项）
能给自己买衣服5
能给自己买衣服和附件（扣子、手套等）4
无需帮助会买简单的东西（糖果、饮料等）3
稍加关照能买西2
在严密监督下能够买东西1
不能购物0
（四）时间概念与利用
38理解钟点（圈出所有符合项目）
能看钟表说出几点（误差不超过10分钟）1
理解时间间隔，例如九点半至
十点半1
懂得同一时间的不同表达方法，如9：
15可表示为九点一刻1
正确的指出上午、下午1
能把钟点与各种活动或实践
联系起来1
不具有上述能力0
39理解日期（圈出所有符合项目）
能说出现在是什么季节（春、夏、秋、冬）1
能说出一个星期有几天1
能说出一个月有几天1
能说出一年有几个月1
能说出今天是星期几1
能说出今年是哪一年1
能说出今天是几月几号1
能把日期和各种活动或事
件联系起来1
不具有上述能力1
（五）就业前工作表现
40工作技能（只圈一项）
能胜任需使用机器的工作（如缝纫、
车间的工作等）3
能使用工具（如锤子、螺丝刀等）作简单的修理2
能胜任简单的工作（如简单的园丁工作、擦地板、倒垃圾等）1
任何工作都做不了0
41上学或工作习惯（圈出所有符合项目）
经常未经允许就离开自己
的座位或岗位1
若没有不断的鼓励就不能
完成任务1
干活拖拉1
经常故意迟到、早退、旷课1
没有上述问题1
第五项自我管理
42主动性（只圈一项）
主动、有计划地做自己的大部分事情（如学习、玩耍、劳动）3
关心周围发生的事情，主动问别人是否是有事情要做2
只有别人委派去做某件事情（如扫地、收拾玩具）时他才回去做1
不去做指派的事情0
43坚持性（圈出所有符合项目）
很容易就变得灰心丧气1
一件事情未做完很快又
转做另一件事1
需要不断鼓励才能
把事情做完1
没有上述问题0
44自制力（圈出所有符合项目）
想买或想要的东西，通过说服可以不买或不要1
到时间自己主动用餐、学习、睡觉1
到别人家做客很听话（如不撒娇磨人、不乱翻乱动）1
当爸爸妈妈说星期天或XX节带他去玩或送他礼物时，能够等待1
饮食适度，对食欲有适当
的控制力1
不喝生水，不吃脏东西1
在人多的地方（如商店里）不喊叫或哭闹1
一次得到很多零花钱（如压岁钱）不乱花1
不具有上述能力1
45保管个人财务（只圈一项）
极其可靠，总能照看好
个人财务3
相当可靠，通常能够照看好个人的财务2
不可靠，很少照看好个人
的财务1
完全无责任性，不能照看好
个人财务0
46一般责任心（只圈一项）
做事极其认真负责，吩咐的事总能完成3
做事比较认真负责，吩咐的事情一般会努力完成2
做事不太认真负责，不能保证吩咐的事一定会去做1
毫无责任心，一点也不负责任0
47业余时间安排（只圈一项）
业余时间的活动安排相当复杂（如和朋友外4
出参观游览，自己上夜校或各种特长班）3
有业余爱好（如绘画、集邮、
下棋等）2
业余时间的活动安排比较简单（如看电视、听收音机等）1
不具有上述能力0
第六项社会化
48认识和了解别人（圈出所有符合项目）
见到熟悉的人会表示亲近1
知道父母的姓名、年龄和职业1
除家里人外，还了解其他人的情况（如职业、住址及和自己的关系等）1
会用名字和同学或令居打招呼（三人以上）1
能说出人的外贸特征（如高矮胖瘦、头发长短等）1
能偶尔说出见过面的人的名字1
不具有上述能力0
49关心别人（圈出所有符合项目）
对别人的事情表现出兴趣1
为别人照看好财务1
需要时给予指点或处理别人的事情1
体谅别人的难处，不请求与人1
关心别人的喜怒哀乐1
无上述表现1
50帮助别人（只圈一项）
主动给别人提供帮助2
有求于他时愿帮助别人1
从不帮助别人0
51与他人交往（只圈一项）
在玩耍或集体活动中主动帮助别人交往3
能与别人有短时间的交往（如展
示自己的玩具、衣物或者提供某
物品）2
对别人的交往要求能被动
相应1
对别人的交往要求无响应0
52参加集体活动（只圈一项）
组织开展集体活动（作为发起人和组织者）3
积极自觉地参加集体活动
主动参与）2
若受到鼓励会参加集体活动
（被动参与）1
极少参加集体活动0
53合作与分享（圈出所有符合项目）
与别人共用或共玩的东
西不独占1
能把自己的东西借给别人1
在游乐场所能按大人的指示排队等候会玩“争上游”、象棋等规则复杂的游戏1
遵守游戏或比赛规则，输了
不发脾气1
无上述表现0
第二部分适应不良的行为
第七项攻击行为
54威胁或实施武力偶尔经常
用语言威胁人12
用表情、手势吓唬人12
用脏话骂人12
向别人吐吐沫12
推、抓或捏别人12
揪别人的头发或耳朵12
咬人12
踢、打或猛拍别人12
向别人投掷东西12
卡别人的脖子12
拿东西打人12
伤害小动物12
没有上述问题12
55毁坏自己的财务偶尔经常
撕扯或咬别人的衣物12
弄脏别人的书籍、衣物
或其他物品12
56撕毁别人的杂志、书籍
或其他物品12
没有上述问题00
其他（特别的问题）12
第八项反社会行为
57干扰别人的生活偶尔 经常
喜欢给人找麻烦12
干扰别人的活动（如挡道等）
搅乱别人正在做的事情
如做作业）12
搅乱别人正在使用的物品（如棋、扑克等）12
从别人手中抢夺物品12
没有上述问题00
其他（特别的问题）12
58不考虑他人 偶尔经常
在公共场合随意改变室温
让人觉得不舒服（如冬天开
电扇，夏天关窗等）12
电视、收音机或录音机
音开的过大12
当别人正在看书或休息
时声音开的过大12
说话声音开得过大12
伸开四肢在别人需要用的地方12
没有上述问题00
其他（特别的问题）12
59对别人的财务不尊重偶尔 经常
借别人的东西不归还12
未经允许使用别人的财务12
丢别人的东西12
损坏别人的物品12
随便拿别人的东西12
没有上述问题00
其他（特别的问题）12
第九项对抗行为
60不遵守规章制度偶尔经常
对规章制度不满，但
还能遵守12
买东西时不排队（加塞儿）12
不遵守交通规则（如车辆
闯红灯，不走人行横道）12
在不许吃东西的场合（如
上课）吃东西12
拒绝参加必须参加的活
动（如课间操，开会等）12
没有上述问题00
其他（特别的问题）12
61不听从指令或命令偶尔经常
一听到命令就心烦12
装聋，不听从指令12
不留意指令12
拒绝做已安排的事情12
拖了很长时间才去做分
派的事情12
做与要求相反的事12
没有上述问题00
其他（特别的问题）12
62不守时或缺席偶尔 经常
在指定的地点参加活
动迟到12
解雇上厕所或外出等
离开后不反回12
未经允许离开教室或
某项活动12
不参加日常的活动（上
课，课间操等）12
未经允许离开校园12
没有上述问题00
其他（特别的问题）12
63在集体活动中
表现不佳 偶尔 经常
谈论无关的话题从而
打断了集体讨论12
不遵守游戏规则从而
影响了游戏或比赛12
调皮捣蛋，干扰集体活动12
上课开会时会不坐在座位上12
没有上述问题00
其他（特别的问题）12
第十项不可信赖的行为
64欺骗或偷东西 偶尔经常
说谎为自己开脱 12
在游戏、作业或考试
中作弊12
编造假情况12
骗人12
偷拿别人桌上的东西12
偷拿别人抽屉、口袋
或书包里的东西12
没有上述问题00
其他（特别的问题）12
第十一项退缩
65懒散偶尔经常
用一种姿势坐或站
立很长时间12
除了呆坐着看人
便无所事事12
坐在椅子上就睡着了12
对任何事情似乎都不
感兴趣12
整天躺在床上或沙发上12
没有上述问题00
其他（特别的问题）12
66退缩 偶尔经常
对周围的事情似乎
一无所知12
难以接近或与之接触12
情感冷淡无反应12
目光呆滞12
表情单一12
没有上述问题00
其他（特别的问题）12
67羞怯 偶尔 经常
在团体活动中不敢
出头露面12
与人交往时胆小害羞12
畏惧不熟悉的人12
喜欢一个人活动12
没有上述问题00
其他（特别的问题）12
第十二项刻板与自伤行为
68有刻板的行为 偶尔经常
不听的敲击手指12
用手背不停地敲击下颌12
不停地叩脚12
不停地转动盘子、轮
子或圆环等12
不停地拍打、抓挠或
搓擦身体12
不停地摇晃身体的
某个部位12
把头摇过来晃过去12
没有上述问题00
其他（特别的问题）12
69有自伤行为偶尔 经常
咬伤自己的手12
咬伤自己的嘴唇12
用力敲打自己的头
或脸12
用力撞墙或硬家具12
没有上述问题00
其他（特别的问题）12
第十三项不适当的人际交往方式
70人际交往方式不适当
偶尔经常
说话时离对方的脸太近12
对着别人的脸打哈欠12
冲着别人打嗝12
搂抱别人、显得过于亲热12
舔别人12
不该碰别人的时候触
摸别人12
紧挨着人12
没有上述问题00
其他（特别的问题）12
第十四项不良的说话习惯
71有不良的说话习惯偶尔经常
歇斯底里傻笑12
冲着别人大声说话或喊叫12
大声的自言自语12
莫名其妙地笑12
哼唱或发出令人不舒服
的噪音12
一遍又一遍地重复一个
词或一句话12
学别人说话12
没有上述问题00
其他（特别的问题）12
第十五项 不良的口腔习惯
72 有不良的口腔习惯 偶尔 经常
流口水12
咬指甲12
吸吮或咬手指头或
身体其他部位12
咬衣服或其他不能吃
的东西12
吃不能使用的东西
（如泥土）12
什么东西都放在嘴里12
没有上述问题00
其他（特别的问题）12
第十六项 古怪的行为
73古怪的动作 偶尔 经常
踮着脚尖走路12
头呈歪斜姿势12
嘴巴张悬着12
习惯性的挺着肚子12
没有上述问题00
其他（特别的问题）12
74 古怪的习惯和偏好 偶尔 经常
什么东西都拿来嗅一嗅12
什么东西都塞进衣服口
袋或鞋子里 12
从自己的衣服上扯出线来12
收藏和穿戴奇怪的物品
（如瓶盖、大头针等）12
无目的地收藏各种物
品（包括食品）12
喜欢坐或睡在某个固定
的地方12
喜欢坐在震动物旁12
害怕别人触摸12
害怕上下楼梯12
没有上述问题00
其他（特别的问题）12
第十七项 多动
75有多动的倾向 偶尔 经常
不停地变换活动12
活动无明确的目的12
不停地动来动去，坐
立不安12
坐不下来12
没有上述问题00
其他（特别的问题）12
第十八项 情绪不稳定
76对待挫折反应不良偶尔 经常
将自己的过错归于别人12
遇到一点挫折就后退不进12
遇到一点挫折就发脾
气、不高兴12
遇到一点挫折就烦躁不安12
没有上述问题00
其他（特别的问题）12
77 发脾气 偶尔 经常
又哭又叫12
一边摔东西或用力关
门一边跺脚12
一边大喊大叫一边在
地上打滚12
没有上述问题00
其他（特别的问题）12
78 其他情绪不稳定的迹
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