性骚扰事件申诉书纪录自107年起适用.docx

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性骚扰事件申诉书纪录自107年起适用

性騷擾事件申訴書（紀錄）自107年1月1日起適用

（有法定代理人、委任代理人者，請另填背面法定代理人、委任代理人資料表）

被害人資料

姓名

性別

□男　□女

出生年月日

　　年　　　月　　　日（　　歲）

身分證統一編號（或護照號碼）

聯絡電話

服務或就學單位

職稱

住（居）所

縣市鄉鎮市區村里路街段巷弄　　　號　　　樓

公文送達

（寄送）地址

□同住居所地址□另列如下（請勿填寫郵政信箱）

國籍別

□本國籍非原住民□本國籍原住民□大陸籍（含港澳）□外國籍□其他（含無國籍）

身心障礙別

□領有身心障礙手冊或證明□疑似身心障礙者□非身心障礙者□不詳

教育程度

□學齡前□國小□國中□高中（職）□專科□大學□研究所以上□不識字□自修□不詳

職　　業

□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人

□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他：

□不詳

申訴事實內容

加害人姓名

□不詳

服務或就學單位

□　　　　　　　　職稱：

　　　　聯絡電話：

□無

□不詳

與被申訴人

兩造關係

□陌生人□（前）配偶或男女朋友□親屬□朋友□同事□同學□師生關係□客戶關係

□醫病關係□信（教）徒關係□上司/下屬關係□網友□鄰居□追求關係□其他

事件發生時間

　　　年　　　月　　　日　　□上午□下午時　　　　分

事件發生地點

事件發生過程

申（告）訴意願

□提出申訴□暫不提申訴□提出告訴（第25條）□暫不提告訴（第25條）

相關

證據

附件1：

附件2：

（無者免填）

申訴人（法定代理人或委任代理人）簽名或蓋章：

申訴日期：

　　年　　月　　日

（依行政程序法第22條規定，未滿20歲且未婚之未成年者性騷擾申訴，應由其法定代理人提出。

）

以上紀錄經當場向申訴人朗讀或交付閱覽，申訴人認為無誤。

紀錄人簽名或蓋章：

----------------------------------------被害人權益說明------------------------------------------矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖。

矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃。

1.申訴：

性騷擾事件被害人除可依相關法律請求協助外，並得於事件發生後1年內，向申訴時加害人所屬機關、部隊、學校、機構、僱用人或直轄市、縣（市）主管機關提出申訴；加害人不明或不知有無所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人時，應移請事件發生地警察機關調查。

2.刑事告訴：

性騷擾事件涉及性騷擾防治法第25條之罪者，須告訴乃論，警察機關應依被害人意願進行調查移送司法機關。

3.申訴調查期間：

機關、部隊、學校、機構或僱用人，應於申訴或移送到達之日起7日內開始調查，並應於2個月內調查完成；必要時，得延長1個月，並應通知當事人。

4.不予受理：

申訴書（紀錄）不合規定，經通知申訴人後，未於14日內補正者；或同一事件已調查完畢，並將調查結果函復當事人者。

5.再申訴：

機關、部隊、學校、機構或僱用人逾期未完成調查或當事人不服其調查結果者，當事人得於期限屆滿或調查結果通知到達之次日起30日內，向直轄市、縣（市）主管機關提出再申訴。

6.調解：

性騷擾事件雙方當事人得以書面或言詞向直轄市、縣（市）主管機關申請調解。

7.法律協助或心理輔導：

如需協助或輔導，可直接與直轄市、縣（市）主管機關聯繫以保障自身權益，或撥打113全國保護專線。

8.適用性別工作平等法或性別平等教育法之性騷擾事件，全案將移請該所屬主管機關續為調查。

----------------------處理情形摘要（以下申訴人免填，由接獲申訴單位自填）------------------------聞創沟燴鐺險爱氇谴净。

聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸。

初次接獲單位

單位名稱

接案人員

職稱

聯絡電話

接獲申訴時間

　　年　　月　　日　□上午□下午時　　分

處理或移送流程摘要

□1.本單位即為加害人所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人，如有資料不齊者，請申訴人於14日內補正資料，否則不予受理。

□2.本單位為警察機關，已就性騷擾申訴事件詳予記錄。

處理情形如下：

□2-1因已知悉加害人有所屬機關、部隊、學校、機構、僱用人，將即移請其所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人續為調查，並副知該管直轄市、縣（市）主管機關及申訴人。

□2-2因已知悉加害人無所屬機關、部隊、學校、機構、僱用人，將即行調查。

□2-3因加害人不明或不知有無所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人，將於7日內查明；未能查明加害人之身分者，應即就性騷擾之申訴逕為調查。

□2-4因加害人為機關首長、部隊主官（管）、學校校長、機構之最高負責人、僱用人，將移請該機關、部隊、學校、機構或僱用人所在地直轄市、縣（市）主管機關續為調查，並副知申訴人。

□3.本單位為直轄市、縣（市）主管機關：

□3-1.知加害人有所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人者：

直轄市、縣（市）主管機關於7日內將上開資料移請加害人所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人處理，跨轄者並副知該地直轄市、縣（市）主管機關。

□3-2.加害人不明或不知有無所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人者：

直轄市、縣（市）主管機關於7日內將上開資料移請事件發生地警察機關處理。

□4.本單位非以上單位，將於7日內將本申訴書及相關資料移送本地直轄市、縣（市）主管機關處理。

□5.本事件係屬性騷擾防治法第2條，申訴人現暫不提申訴，已告知申訴人可依性騷擾防治法第13條於性騷擾事件發生後一年內，向加害人所屬機關，部隊、學校、機構或僱用人或直轄市、縣（市）主管機關提出申訴。

□6.本案係屬性騷擾防治法第25條：

☐6-1申訴人現暫不提申訴，已告知申訴人可依性騷擾防治法第13條於性騷擾事件發生後一年內，向加害人所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人或直轄市、縣（市）主管機關提出申訴。

☐6-2.申訴人現暫不提告訴，已告知申訴人可依刑事訴訟法第237條，應自得為告訴之人知悉犯人之時起，於6個月內提起告訴。

上情經當場告知申訴人或交付閱覽，申訴人認為無誤。

申訴人（法定代理人或委任代理人）簽名或蓋章：

備註：

1.本申訴書填寫完畢後，「初次接獲單位」應影印1份予申訴人留存。

2.提出申訴書者，將標題之「紀錄」2字及「紀錄人簽名或蓋章」欄刪除。

3.機關、部隊、學校、機構或僱用人，應於申訴或移送到達之日起7日內開始調查，並應於2個月內調查完成；必要時，得延長1個月，並應通知當事人。

残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟。

残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭。

4.本申訴書（紀錄）所載當事人相關資料，除有調查之必要或基於公共安全之考量者外，應予保密。

法定代理人資料表（依行政程序法第22條規定，未滿20歲且未婚之未成年者之性騷擾申訴，應由其法定代理人提出。

）酽锕极額閉镇桧猪訣锥。

酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧。

　法定代理人資料

姓名

性別

□男　□女

出生年月日

　　年　　　月　　　日（　　歲）

身分證統一編號（或護照號碼）

聯絡電話

住（居）所

縣市鄉鎮市區村里路街段巷弄　　　號　　　樓

職業

□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人

□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳

關係

委任代理人資料表（無者免填）

委任代理人資料

姓名

性別

□男　□女

出生年月日

　　年　　　月　　　日（　　歲）

身分證統一編號（或護照號碼）

聯絡電話

住（居）所

縣市鄉鎮市區村里路街段巷弄　　　號　　　樓

職業

□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人

□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳

＊檢附委任書

性騷擾事件再申訴書（紀錄）自107年1月1日起適用

（有法定代理人、委任代理人者，請另填背面法定代理人、委任代理人資料表）

再申訴人身分

□原申訴人□原申訴人法定代理人　　　□原申訴人委任代理人

□原被申訴人□原被申訴人法定代理人　　□原被申訴人委任代理人

再申訴人資料（再申訴人為法定或委任代理人者，本欄請填寫被代理者之資料）

姓名

性別

□男　□女

出生年月日

　　年　　　月　　　日（　　歲）

身分證統一編號（或護照號碼）

聯絡電話

服務或就學單位

職稱

住（居）所

縣市鄉鎮市區村里路街段巷弄　　　號　　　樓

公文送達（寄送）地址

□同住居所地址□另列如下（請勿填寫郵政信箱）

國籍別

□本國籍非原住民□本國籍原住民□大陸籍（含港澳）□外國籍□其他（含無國籍）

身心障礙別

□領有身心障礙手冊或證明□疑似身心障礙者□非身心障礙者□不詳

教育程度

□學齡前□國小□國中□高中（職）□專科□大學□研究所以上□不識字□自修□不詳

職　　業

□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人

□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳

再申訴事實內容

對造姓名

□不詳

對造服務或就學單位

□　　　　職稱：

聯絡電話：

□無

□不詳

兩造關係

□陌生人□（前）配偶或男女朋友□親屬□朋友□同事□同學□師生關係□客戶關係

□醫病關係□信（教）徒關係□上司/下屬關係□網友□鄰居□追求關係□其他

事件發生時間

　　　年　　　月　　　日　　□上午□下午時　　　　分

事件發生地點

事件發生過程

本案前於○年○月○日由○○（部、署、局、處、行、部隊、校、事務所、公司…）完成性騷擾申訴調查，經：

□1.處理結果為不受理（詳所附性騷擾申訴不受理通知書）。

□2.逾期未完成調查

□3.調查結果為成立（詳所附性騷擾事件成立通知書）。

□4.調查結果為不成立（詳所附性騷擾事件不成立通知書）。

□5.其他：

爰向貴單位提再申訴。

此致

○○○政府（地址：

○○○；電話：

○○○；傳真：

○○○）

相關證據

附件1：

附件2：

（無者免填）

再申訴人簽名或蓋章：

　　　　　　　　　　　　　　　　再申訴日期：

　　年　　月　　日

以上紀錄經當場向再申訴人朗讀或交付閱覽，再申訴人認為無誤。

紀錄人簽名或蓋章：

備註：

1.本再申訴書填寫完畢後，應影印1份予再申訴人留存。

2.提出再申訴書者，將標題之「紀錄」2字及「紀錄人簽名或蓋章」欄刪除。

3.直轄市、縣（市）主管機關應於受理再申訴日起7日內組成調查小組，並應於2個月內調查完成；必要時，得延長1個月，並應通知當事人。

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彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒。

4.本再申訴書（紀錄）所載當事人相關資料，除有調查之必要或基於公共安全之考量者外，應予保密。

法定代理人資料表（依行政程序法第22條規定，未滿20歲且未婚之未成年者之性騷擾申訴，應由其法定代理人提出。

）謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔。

謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔點。

　法定代理人資料

姓名

性別

□男　□女

出生年月日

　　年　　　月　　　日（　　歲）

身分證統一編號（或護照號碼）

聯絡電話

住（居）所

縣市鄉鎮市區村里路街段巷弄　　　號　　　樓

職業

□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人

□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳

委任代理人資料表（無者免填）

　委任代理人資料

姓名