性骚扰事件申诉书纪录自107年起适用.docx

1、性骚扰事件申诉书纪录自107年起适用性騷擾事件申訴書（紀錄）自107年1月1日起適用（有法定代理人、委任代理人者，請另填背面法定代理人、委任代理人資料表）被害人資料姓名性別男女出生年月日年月日（歲）身分證統一編號（或護照號碼）聯絡電話服務或就學單位職稱住（居）所縣市鄉鎮市區村里路街段巷弄 號 樓公文送達(寄送)地址同住居所地址 另列如下(請勿填寫郵政信箱)國籍別本國籍非原住民本國籍原住民大陸籍(含港澳) 外國籍其他(含無國籍)身心障礙別領有身心障礙手冊或證明疑似身心障礙者非身心障礙者不詳教育程度學齡前國小國中高中（職）專科大學研究所以上不識字自修不詳職業學生服務業專門職業農林漁牧工礦業商業公務

2、人員教職人員軍人警察神職人員家庭管理退休無工作其他： 不詳申訴事實內容加害人姓名不詳服務或就學單位職稱：聯絡電話：無不詳與被申訴人兩造關係陌生人(前)配偶或男女朋友親屬朋友同事同學師生關係客戶關係醫病關係信（教）徒關係上司/下屬關係網友鄰居追求關係其他事件發生時間年月日上午下午時分事件發生地點事件發生過程申(告)訴意願提出申訴暫不提申訴提出告訴(第25條)暫不提告訴(第25條)相關證據附件1：附件2： （無者免填）申訴人（法定代理人或委任代理人）簽名或蓋章：申訴日期：年月日（依行政程序法第22條規定，未滿20歲且未婚之未成年者性騷擾申訴，應由其法定代理人提出。）以上紀錄經當場向申訴人朗讀或交付

3、閱覽，申訴人認為無誤。紀錄人簽名或蓋章：-被害人權益說明-矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃。1.申訴：性騷擾事件被害人除可依相關法律請求協助外，並得於事件發生後1年內，向申訴時加害人所屬機關、部隊、學校、機構、僱用人或直轄市、縣 (市) 主管機關提出申訴；加害人不明或不知有無所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人時，應移請事件發生地警察機關調查。2.刑事告訴：性騷擾事件涉及性騷擾防治法第25條之罪者，須告訴乃論，警察機關應依被害人意願進行調查移送司法機關。3.申訴調查期間：機關、部隊、學校、機構或僱用人，應於申訴或移送到達之日起7日內開始調查，並應於2個月內調查完成；必要時，得延長1個

4、月，並應通知當事人。4.不予受理：申訴書(紀錄)不合規定，經通知申訴人後，未於14日內補正者；或同一事件已調查完畢，並將調查結果函復當事人者。5.再申訴：機關、部隊、學校、機構或僱用人逾期未完成調查或當事人不服其調查結果者，當事人得於期限屆滿或調查結果通知到達之次日起30日內，向直轄市、縣 (市) 主管機關提出再申訴。6.調解：性騷擾事件雙方當事人得以書面或言詞向直轄市、縣 (市) 主管機關申請調解。7.法律協助或心理輔導：如需協助或輔導，可直接與直轄市、縣 (市) 主管機關聯繫以保障自身權益，或撥打113全國保護專線。8.適用性別工作平等法或性別平等教育法之性騷擾事件，全案將移請該所屬主管機

5、關續為調查。-處理情形摘要（以下申訴人免填，由接獲申訴單位自填）-聞創沟燴鐺險爱氇谴净。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸。初次接獲單位單位名稱接案人員職稱聯絡電話接獲申訴時間年月日上午下午時分處理或移送流程摘要1.本單位即為加害人所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人，如有資料不齊者，請申訴人於14日內補正資料，否則不予受理。2.本單位為警察機關，已就性騷擾申訴事件詳予記錄。處理情形如下：2-1因已知悉加害人有所屬機關、部隊、學校、機構、僱用人，將即移請其所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人續為調查，並副知該管直轄市、縣（市）主管機關及申訴人。2-2因已知悉加害人無所屬機關、部隊、學校、機構、僱用人，將即行調

6、查。2-3因加害人不明或不知有無所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人，將於7日內查明；未能查明加害人之身分者，應即就性騷擾之申訴逕為調查。2-4因加害人為機關首長、部隊主官 (管) 、學校校長、機構之最高負責人、僱用人，將移請該機關、部隊、學校、機構或僱用人所在地直轄市、縣 (市) 主管機關續為調查，並副知申訴人。3.本單位為直轄市、縣（市）主管機關：3-1.知加害人有所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人者：直轄市、縣（市）主管機關於7日內將上開資料移請加害人所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人處理，跨轄者並副知該地直轄市、縣（市）主管機關。3-2.加害人不明或不知有無所屬機關、部隊、學校、機構或僱

7、用人者：直轄市、縣（市）主管機關於7日內將上開資料移請事件發生地警察機關處理。4.本單位非以上單位，將於7日內將本申訴書及相關資料移送本地直轄市、縣（市）主管機關處理。5.本事件係屬性騷擾防治法第2條，申訴人現暫不提申訴，已告知申訴人可依性騷擾防治法第13條於性騷擾事件發生後一年內，向加害人所屬機關，部隊、學校、機構或僱用人或直轄市、縣(市)主管機關提出申訴。6.本案係屬性騷擾防治法第25條：6-1申訴人現暫不提申訴，已告知申訴人可依性騷擾防治法第13條於性騷擾事件發生後一年內，向加害人所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人或直轄市、縣(市)主管機關提出申訴。6-2.申訴人現暫不提告訴，已告知申訴

8、人可依刑事訴訟法第237條，應自得為告訴之人知悉犯人之時起，於6個月內提起告訴。上情經當場告知申訴人或交付閱覽，申訴人認為無誤。 申訴人(法定代理人或委任代理人)簽名或蓋章： 備註：1.本申訴書填寫完畢後，初次接獲單位應影印1份予申訴人留存。2.提出申訴書者，將標題之紀錄2字及紀錄人簽名或蓋章欄刪除。3.機關、部隊、學校、機構或僱用人，應於申訴或移送到達之日起7日內開始調查，並應於2個月內調查完成；必要時，得延長1個月，並應通知當事人。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭。4.本申訴書（紀錄）所載當事人相關資料，除有調查之必要或基於公共安全之考量者外，應予保密。法定代理人資料表（依行政

9、程序法第22條規定，未滿20歲且未婚之未成年者之性騷擾申訴，應由其法定代理人提出。）酽锕极額閉镇桧猪訣锥。酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧。法定代理人資料姓名性別男女出生年月日年月日（歲）身分證統一編號（或護照號碼）聯絡電話住（居）所縣市鄉鎮市區村里路街段巷弄 號 樓職業學生服務業專門職業農林漁牧工礦業商業公務人員教職人員軍人警察神職人員家庭管理退休無工作其他不詳關係委任代理人資料表（無者免填）委任代理人資料姓名性別男女出生年月日年月日（歲）身分證統一編號（或護照號碼）聯絡電話住（居）所縣市鄉鎮市區村里路街段巷弄 號 樓職業學生服務業專門職業農林漁牧工礦業商業公務人員教職人員軍人警察神職人員家庭管理退休

10、無工作其他不詳檢附委任書性騷擾事件再申訴書（紀錄） 自107年1月1日起適用（有法定代理人、委任代理人者，請另填背面法定代理人、委任代理人資料表）再申訴人身分原申訴人原申訴人法定代理人原申訴人委任代理人原被申訴人原被申訴人法定代理人原被申訴人委任代理人再申訴人資料（再申訴人為法定或委任代理人者，本欄請填寫被代理者之資料）姓名性別男女出生年月日年月日（歲）身分證統一編號（或護照號碼）聯絡電話服務或就學單位職稱住（居）所縣市鄉鎮市區村里路街段巷弄 號 樓公文送達(寄送)地址同住居所地址 另列如下(請勿填寫郵政信箱)國籍別本國籍非原住民本國籍原住民大陸籍(含港澳) 外國籍其他(含無國籍)身心障礙別領

11、有身心障礙手冊或證明疑似身心障礙者非身心障礙者不詳教育程度學齡前國小國中高中（職）專科大學研究所以上不識字自修不詳職業學生服務業專門職業農林漁牧工礦業商業公務人員教職人員軍人警察神職人員家庭管理退休無工作其他不詳再申訴事實內容對造姓名不詳對造服務或就學單位職稱： 聯絡電話：無 不詳兩造關係陌生人(前)配偶或男女朋友親屬朋友同事同學師生關係客戶關係醫病關係信（教）徒關係上司/下屬關係網友鄰居追求關係其他事件發生時間年月日上午下午時分事件發生地點事件發生過程本案前於年月日由（部、署、局、處、行、部隊、校、事務所、公司）完成性騷擾申訴調查，經：1.處理結果為不受理（詳所附性騷擾申訴不受理通知書）。2

12、.逾期未完成調查3.調查結果為成立（詳所附性騷擾事件成立通知書）。4.調查結果為不成立（詳所附性騷擾事件不成立通知書）。5.其他：爰向貴單位提再申訴。此致政府（地址：；電話：；傳真：）相關證據附件1：附件2：（無者免填）再申訴人簽名或蓋章：再申訴日期：年月日以上紀錄經當場向再申訴人朗讀或交付閱覽，再申訴人認為無誤。紀錄人簽名或蓋章：備註：1.本再申訴書填寫完畢後，應影印1份予再申訴人留存。2.提出再申訴書者，將標題之紀錄2字及紀錄人簽名或蓋章欄刪除。3.直轄市、縣（市）主管機關應於受理再申訴日起7日內組成調查小組，並應於2個月內調查完成；必要時，得延長1個月，並應通知當事人。彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑。彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒。4.本再申訴書（紀錄）所載當事人相關資料，除有調查之必要或基於公共安全之考量者外，應予保密。法定代理人資料表（依行政程序法第22條規定，未滿20歲且未婚之未成年者之性騷擾申訴，應由其法定代理人提出。）謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔。謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔點。法定代理人資料姓名性別男女出生年月日年月日（歲）身分證統一編號（或護照號碼）聯絡電話住（居）所縣市鄉鎮市區村里路街段巷弄 號 樓職業學生服務業專門職業農林漁牧工礦業商業公務人員教職人員軍人警察神職人員家庭管理退休無工作其他不詳委任代理人資料表（無者免填）委任代理人資料姓名