肿瘤科治疗流程图2.docx
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肿瘤科治疗流程图2
癌症疼痛治疗流程
必要时应用辅助性治疗:
骨转移:
皮质激素、双磷酸盐类
脑转移:
甘露醇、皮质激素
内脏膨胀:
解痉药
肌肉痉挛:
苯二氮卓类
其他治疗措施:
放射治疗、神经阻滞。
疼痛控制标准(3个3原则):
数字评分法的疼痛强度<3分
24小时内突发疼痛次数<3次
24小时内需要解救药的次数<3次
可配合针灸、中药敷贴、中药口服等中医药治疗方法,以达到最佳的止痛效果。
轻度疼痛:
NSAID类(吲哚美辛、双氯芬酸等)±辅助药物(卡马西平、阿米替林等)
重度及以上疼痛:
强阿片类(吗啡、芬太尼等)±NSAID类±辅助药物
中度疼痛:
弱阿片类(曲马多等)±NSAID类±辅助药物;
测量疼痛程度:
我科主要采用数字评分法,疼痛可分为5级,0级(无痛)、1~4级(轻度疼痛)、5~6级(中度疼痛)、7~9级(重度疼痛)、10级(极度疼痛)。
癌症和抗癌治疗的心脏并发症治疗流程
诊断:
心包积液:
心超、胸片、CT均可探查心包积液,奇脉提示心包填塞,必要时心包活检及心包积液引流找瘤细胞。
心衰:
出现呼吸困难、心动过速、运动耐量下降及肺及体循环充血,心超评价心脏功能。
心肌缺血:
常有胸痛,心电图ST-T改变,必要时冠脉造影。
心律失常:
心电图变化。
心肌缺血的治疗:
如果化疗期间出现缺血表现,立即停用化疗,给予静脉硝酸甘油和钙通道阻滞剂控制冠脉痉挛。
心衰的治疗:
停用有心脏毒性的化疗方案,限制水钠量;利尿剂和洋地黄类强心治疗;硝酸酯类、ACEI、卡维地洛和螺内酯降低后负荷;难治性患者如无肿瘤负荷可考虑心脏移植。
心包积液的治疗:
无症状或症状很轻,无血流动力学异常,应行化疗或放疗,心超监测心包积液量;轻度低血压者,快速静注生理盐水或林格氏夜增加右心室充盈压;症状明显,心包填塞者,行心包穿刺引流术。
必要时行经胸腔胸膜心包开窗术,心包腹膜分流术。
心律失常的治疗:
必须停用相关药物,按心律失常的种类不同给予合适的治疗。
上腔静脉综合征治疗流程
诊断:
症状和体格检查可能足以确立SVCS的诊断,表现为呼吸困难、面部肿胀、咳嗽、头痛、视物不清、声嘶、鼻塞、舌头肿大、恶心、头晕、喘鸣、颈静脉怒张、上肢肿胀、面部和上身充血、球结膜水肿、精神状态异常、意识障碍、紫绀、视乳头水肿。
辅助检查:
胸片、CT/CTA、MRI可见异常,必要时行纵隔镜检查。
其他治疗
溶栓治疗:
不常规使用,治疗不缓解或进展的患者可选择使用。
可膨胀金属支架:
能使95%的患者上腔静脉阻塞缓解,长期开通率92%,支架置入后不可给予溶栓治疗。
手术重建:
可用于有严重中枢神经系统症状,对传统治疗无效对的患者。
支持治疗:
抬高上肢、吸氧、利尿及皮质激素。
化疗:
适用于对化疗敏感的肿瘤,能迅速缓解体征和症状,可与放疗联合。
放射治疗:
能使70%~90%的患者症状缓解,剂量分割很重要。
中心静脉装置的并发症治疗流程
诊断:
临床表现为发热、血管内装置周围的炎症或者化脓、没有其他原因的血行感染、感染性休克、输液开始不久,突发血行感染的症状及心内膜炎、肺脓肿。
查导管内及外周血培养、必要时拔出导管进行培养。
导管血培养结果阳性;导管血培养和外周血培养结果有量的差异(高5~10倍);导管血培养和外周血培养结果均阴性,但无其他感染原因。
以上情况需考虑导管感染。
其他常见并发症处理
导管栓塞:
超声检查、检查是否有肺栓塞。
不怀疑肺栓塞或肺部感染且无局部并发症者,拔除导管。
出现栓塞,拔除导管+肝素治疗。
中心静脉通道装置阻塞:
局部纤溶治疗,将链激酶5000~10000IU或者阿特普酶2mg溶于2ml盐水,注入导管中,留置30min~12h过夜。
局部感染,无菌血症
无脓肿、蜂窝织炎发热或并发症:
拔除导管+随诊
局部感染+发热:
拔除导管+静脉抗生素
脓肿或蜂窝织炎:
经验性静脉抗生素+拔除导管
特殊情况
感染性休克:
经验性抗生素+拔除导管(无论有没有细菌学依据)
输液后不久产生血行感染的症状:
中止输液;外周导管补液;经验性使用抗生素;根据细菌学结果是否拔除导管。
存在菌血症:
拔除导管+静脉抗生素
化疗药物外渗治疗流程
表现:
刺激剂能够引起注射部位或沿静脉区域的炎症反应,无长期后遗症。
发疱剂可能引起严重的、持续性组织损伤和坏死。
解毒剂使用指南:
蒽环类解毒剂:
二甲亚砜(DMSO)
尽快局部敷用,Q8H更换,连用7天。
外渗发生后5小时内静脉注射,当天剂量1000mg/m2,第2天剂量1000mg/m2,第3天剂量500mg/m2;配合冰敷。
氮芥解毒剂:
硫代硫酸钠
4ml硫代硫酸钠和6ml无菌水配成溶液,取2ml皮下注射。
长春生物碱解毒剂:
透明质酸酶
150~1500单位皮下注射,配合热敷。
出现溃疡或者持续性肿胀、红斑和疼痛时,必须与外科医生讨论手术治疗
发疱剂外渗:
1、停止化疗输液;2、保持导管在原位;3、根据外渗药物选择注射解毒剂;4、抬高患肢,冷敷或热敷。
刺激剂外渗:
1、拔除导管;2、抬高患肢;3、热敷或冷敷;4、使用局部抗炎药物(皮质类固醇)治疗炎症。
脊髓压迫治疗流程
评估:
早期解除脊髓压迫至关重要!
后背疼痛通常是首发症状,背肌紧张、咳嗽、活动和平卧时疼痛常有加重,随后可有感觉障碍,肌力减退,括约肌失控以至最终出现瘫痪。
体格检查必须包括屈伸运动、感觉平面以及括约肌张力的评估。
脊髓X线是简单有效的快速检测方法,MRI和CT均能有效评估,可在CT或MRI引导下取活检。
无神经系统症状和异常体征而影像学异常并伴有悲痛的患者:
控制疼痛;
无神经系统异常体征可不使用糖皮质激素;
大部分推荐放疗,单次剂量250~300Gy,总剂量为3000~3500Gy;
放疗和手术治疗之后,对有化疗必要患者,给予化疗;
儿童患者,若肿瘤对化疗敏感,首选化疗,在继续减压情况下,可行椎板切除术。
有神经系统症状的患者:
立即住院治疗;
控制疼痛;
急诊检查和减压治疗:
DXM8~10mgivq6h,48~72小时后减量;
手术指征:
骨片导致的脊髓压迫;骨髓压迫原因不明而神经系统症状迅速恶化;需要取得组织样本;放疗无效的患者。
急性肿瘤溶解综合征治疗流程
预防
预防性水化是最有效的防护手段,应给予3~5L/m2的液体静脉输注(NS:
GS约1:
1)。
碱化尿液
每日至少记录体重和输液量2次,保持出入量平衡。
对存在高危因素的患者,每日必须检查:
血尿酸、电解质全套、肌酐、乳酸脱氢酶、国际标准化比值、纤维蛋白原、血常规。
监护生命体征;
测CVPq8h;
保持出入量平衡;
5L/m2持续水化;
保持尿量150~200ml/h,推荐呋塞米,避免使用保钾利尿药;
避免使用肾毒性药物;
评估:
危险因素:
急性白血病,初始WBC﹥50000/ul;进展型淋巴瘤,伴大肿块;尿素氮增加;肾功能损伤;脱水。
临床征象:
血钾﹥6mmol/L;血钙﹥6mg/dl;肌酐﹥2.4mg/dl;心律失常;磷酸盐高于正常水平25%以上;尿酸高于正常水平25%以上。
高磷酸盐血症:
水化和呋塞米。
低钙血症:
应补充镁离子。
透析治疗的指征:
血钾超过7mmol/L;水化治疗中血钾仍高于6mmol/L;磷酸盐大于10mg/dl;尿素氮大于150mg/dl;少尿或无尿。
高尿酸血症:
别嘌醇是防止尿酸升高的首选药物,给予10mg/(kg.d),分两次口服;肌酐清除率大于20ml/min时,别嘌醇用量为300mg/d,不得与6-巯基嘌呤、decumarol、氨苄西林或环孢霉素合用。
高钾血症:
轻度给予水化和呋塞米;给予胰岛素和葡萄糖,1g糖配1/4IE胰岛素。
口腔粘膜并发症治疗流程
评估:
WHO粘膜炎量表
0级:
无
1级:
疼痛/红斑
2级:
红斑、溃疡,但能进固体食物
3级:
溃疡,需要进流质
4级:
不能进食
对症治疗:
漱口:
含碳酸氢钠、含洗必泰和含利多卡因的漱口液疗效相同。
口腔降温:
冰块漱口。
硫糖铝:
能在溃疡面形成保护膜。
上皮细胞的保护:
安福汀能减少头颈部肿瘤患者口腔干燥症的发生率。
GM-CSF能促进粘膜炎愈合,影响角化细胞增殖,但价格昂贵。
一般支持治疗:
止痛:
含有局麻药(利多卡因)的混合剂可以缓解暂时疼痛并有助吞咽。
可局部运用吗啡治疗。
有严重疼痛难以控制患者,给予口服麻醉药。
营养支持:
无法进食的患者,给予鼻饲管。
急性出血治疗流程
评估:
出血的程度和部位
血常规、凝血功能检查、生化分析、骨髓检查(怀疑免疫性血小板减少或浆细胞增生性疾病)、腹部超声+
弥散性血管内溶血:
无出血、血小板技术超过10000/ul、无凝血障碍者可观察;
如果血小板计数小于10000/ul,输血小板;
凝血障碍者,输新鲜冻存血浆、纤维蛋白原浓集物或者冷沉淀物。
凝血功能紊乱:
肝脏疾病造成,通过维生素K或输注凝血因子;
获得性vonWillebrand病,输入Ⅷ因子和vonWillebrand因子,剂量为25IU/kg,目标使Ⅷ水平超过正常的30%,直到出血停止;
纤溶亢进,止血环酸500mg,q8~12h,口服或静脉给予;5-氨基乙酸5~10g,缓慢静脉输注作为负荷量,以后1~2g/h,持续24小时,后改口服。
化疗引起血小板减少:
输注血小板知道﹥30000/ul;
Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制治疗流程
白细胞减少为主:
重在预防,尽量减少外源性微生物引起感染的风险,注意饮食卫生,避免接触换传染性疾病人员,尽量卧床休息,给予口腔及会阴护理,正确处理伤口。
给予集落刺激因子治疗,治疗5~7天后复查血常规,若骨髓移植改善,3天后复查血常规;若未改善再用药5~7天后复查血常规;用药14天仍未改善的患者,应进行骨髓检查。
无并发感染患者可给予糖皮质激素。
防治感染:
非高危患者给予口服抗生素,推荐方案:
喹诺酮类+阿莫西林-克拉维酸。
高危患者需要给予三代头孢类静脉用药,若并发感染,应给予三线抗生素联合用药。
骨髓抑制改善及感染控制后停药。
评估:
高危患者
既往化疗曾出现Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制;
既往化疗累积剂量较大,尤其曾接受顺铂化疗;
年龄65岁以上;
肝肾功能损害;
营养状况不佳;
既往曾接受放疗;
糖尿病患者;
化疗时发生感染;
化疗患者用药后3天内复查血常规,高危患者化疗后每2~3天复查血常规。
血小板减少为主:
减少活动,避免损伤,预防及治疗便秘,防治腹腔压力骤增引发消化道出血。
口服升血小板药物。
输注血小板指征:
低于20×109/L。
重组人白介素11和血小板生成素:
符合医保使用指征患者可考虑使用。
以贫血为主:
尽量卧床休息,吸氧,多进食含铁丰富的食物。
血清铁蛋白偏低的患者,给予口服补铁。
输血指征:
HGB小于85g且有临床表现患者;HGB小于70g;
给予EPO治疗,符合医保使用指征患者可给予EPO治疗。