1、肿瘤科治疗流程图2癌症疼痛治疗流程必要时应用辅助性治疗:骨转移:皮质激素、双磷酸盐类脑转移:甘露醇、皮质激素内脏膨胀:解痉药肌肉痉挛:苯二氮卓类其他治疗措施:放射治疗、神经阻滞。疼痛控制标准(3个3原则):数字评分法的疼痛强度3分24小时内突发疼痛次数3次24小时内需要解救药的次数3次可配合针灸、中药敷贴、中药口服等中医药治疗方法,以达到最佳的止痛效果。轻度疼痛:NSAID类(吲哚美辛、双氯芬酸等)辅助药物(卡马西平、阿米替林等)重度及以上疼痛:强阿片类(吗啡、芬太尼等)NSAID类辅助药物中度疼痛:弱阿片类(曲马多等)NSAID类辅助药物;测量疼痛程度:我科主要采用数字评分法,疼痛可分为5级
2、,0级(无痛)、14级(轻度疼痛)、56级(中度疼痛)、79级(重度疼痛)、10级(极度疼痛)。癌症和抗癌治疗的心脏并发症治疗流程诊断:心包积液:心超、胸片、CT均可探查心包积液,奇脉提示心包填塞,必要时心包活检及心包积液引流找瘤细胞。心衰:出现呼吸困难、心动过速、运动耐量下降及肺及体循环充血,心超评价心脏功能。心肌缺血:常有胸痛,心电图ST-T改变,必要时冠脉造影。心律失常:心电图变化。心肌缺血的治疗:如果化疗期间出现缺血表现,立即停用化疗,给予静脉硝酸甘油和钙通道阻滞剂控制冠脉痉挛。心衰的治疗:停用有心脏毒性的化疗方案,限制水钠量;利尿剂和洋地黄类强心治疗;硝酸酯类、ACEI、卡维地洛和螺
3、内酯降低后负荷;难治性患者如无肿瘤负荷可考虑心脏移植。心包积液的治疗:无症状或症状很轻,无血流动力学异常,应行化疗或放疗,心超监测心包积液量;轻度低血压者,快速静注生理盐水或林格氏夜增加右心室充盈压;症状明显,心包填塞者,行心包穿刺引流术。必要时行经胸腔胸膜心包开窗术,心包腹膜分流术。心律失常的治疗:必须停用相关药物,按心律失常的种类不同给予合适的治疗。上腔静脉综合征治疗流程诊断:症状和体格检查可能足以确立SVCS的诊断,表现为呼吸困难、面部肿胀、咳嗽、头痛、视物不清、声嘶、鼻塞、舌头肿大、恶心、头晕、喘鸣、颈静脉怒张、上肢肿胀、面部和上身充血、球结膜水肿、精神状态异常、意识障碍、紫绀、视乳头
4、水肿。辅助检查:胸片、CT/CTA、MRI可见异常,必要时行纵隔镜检查。其他治疗 溶栓治疗:不常规使用,治疗不缓解或进展的患者可选择使用。 可膨胀金属支架:能使95的患者上腔静脉阻塞缓解,长期开通率92,支架置入后不可给予溶栓治疗。 手术重建:可用于有严重中枢神经系统症状,对传统治疗无效对的患者。 支持治疗:抬高上肢、吸氧、利尿及皮质激素。化疗:适用于对化疗敏感的肿瘤,能迅速缓解体征和症状,可与放疗联合。放射治疗:能使7090的患者症状缓解,剂量分割很重要。中心静脉装置的并发症治疗流程诊断:临床表现为发热、血管内装置周围的炎症或者化脓、没有其他原因的血行感染、感染性休克、输液开始不久,突发血行
5、感染的症状及心内膜炎、肺脓肿。查导管内及外周血培养、必要时拔出导管进行培养。导管血培养结果阳性;导管血培养和外周血培养结果有量的差异(高510倍);导管血培养和外周血培养结果均阴性,但无其他感染原因。以上情况需考虑导管感染。其他常见并发症处理导管栓塞:超声检查、检查是否有肺栓塞。不怀疑肺栓塞或肺部感染且无局部并发症者,拔除导管。出现栓塞,拔除导管+肝素治疗。中心静脉通道装置阻塞:局部纤溶治疗,将链激酶500010000IU或者阿特普酶2mg溶于2ml盐水,注入导管中,留置30min12h过夜。局部感染,无菌血症无脓肿、蜂窝织炎发热或并发症:拔除导管+随诊 局部感染+发热:拔除导管+静脉抗生素
6、脓肿或蜂窝织炎:经验性静脉抗生素+拔除导管特殊情况感染性休克:经验性抗生素+拔除导管(无论有没有细菌学依据)输液后不久产生血行感染的症状:中止输液;外周导管补液;经验性使用抗生素;根据细菌学结果是否拔除导管。存在菌血症:拔除导管+静脉抗生素化疗药物外渗治疗流程表现:刺激剂能够引起注射部位或沿静脉区域的炎症反应,无长期后遗症。发疱剂可能引起严重的、持续性组织损伤和坏死。解毒剂使用指南:蒽环类解毒剂:二甲亚砜(DMSO)尽快局部敷用,Q8H更换,连用7天。外渗发生后5小时内静脉注射,当天剂量1000mg/m2,第2天剂量1000mg/m2,第3天剂量500mg/m2;配合冰敷。氮芥解毒剂:硫代硫酸
7、钠4ml硫代硫酸钠和6ml无菌水配成溶液,取2ml皮下注射。长春生物碱解毒剂:透明质酸酶1501500单位皮下注射,配合热敷。出现溃疡或者持续性肿胀、红斑和疼痛时,必须与外科医生讨论手术治疗发疱剂外渗:1、停止化疗输液;2、保持导管在原位;3、根据外渗药物选择注射解毒剂;4、抬高患肢,冷敷或热敷。刺激剂外渗:1、拔除导管;2、抬高患肢;3、热敷或冷敷;4、使用局部抗炎药物(皮质类固醇)治疗炎症。脊髓压迫治疗流程评估:早期解除脊髓压迫至关重要!后背疼痛通常是首发症状,背肌紧张、咳嗽、活动和平卧时疼痛常有加重,随后可有感觉障碍,肌力减退,括约肌失控以至最终出现瘫痪。体格检查必须包括屈伸运动、感觉平
8、面以及括约肌张力的评估。脊髓X线是简单有效的快速检测方法,MRI和CT均能有效评估,可在CT或MRI引导下取活检。无神经系统症状和异常体征而影像学异常并伴有悲痛的患者:控制疼痛;无神经系统异常体征可不使用糖皮质激素;大部分推荐放疗,单次剂量250300Gy,总剂量为30003500Gy;放疗和手术治疗之后,对有化疗必要患者,给予化疗;儿童患者,若肿瘤对化疗敏感,首选化疗,在继续减压情况下,可行椎板切除术。有神经系统症状的患者:立即住院治疗;控制疼痛;急诊检查和减压治疗:DXM 810mg iv q6h,4872小时后减量;手术指征:骨片导致的脊髓压迫;骨髓压迫原因不明而神经系统症状迅速恶化;需
9、要取得组织样本;放疗无效的患者。急性肿瘤溶解综合征治疗流程预防预防性水化是最有效的防护手段,应给予35L/m2的液体静脉输注(NS:GS约 1:1)。碱化尿液每日至少记录体重和输液量2次,保持出入量平衡。对存在高危因素的患者,每日必须检查:血尿酸、电解质全套、肌酐、乳酸脱氢酶、国际标准化比值、纤维蛋白原、血常规。监护生命体征;测CVP q8h;保持出入量平衡;5L/m2持续水化;保持尿量150200ml/h,推荐呋塞米,避免使用保钾利尿药;避免使用肾毒性药物;评估:危险因素:急性白血病,初始WBC50000/ul;进展型淋巴瘤,伴大肿块;尿素氮增加;肾功能损伤;脱水。临床征象:血钾6mmol/
10、L;血钙6mg/dl;肌酐2.4mg/dl;心律失常;磷酸盐高于正常水平25以上;尿酸高于正常水平25以上。高磷酸盐血症:水化和呋塞米。低钙血症:应补充镁离子。透析治疗的指征:血钾超过7mmol/L;水化治疗中血钾仍高于6mmol/L;磷酸盐大于10mg/dl;尿素氮大于150mg/dl;少尿或无尿。高尿酸血症:别嘌醇是防止尿酸升高的首选药物,给予10mg/(kg.d),分两次口服;肌酐清除率大于20ml/min时,别嘌醇用量为300mg/d,不得与6-巯基嘌呤、decumarol、氨苄西林或环孢霉素合用。高钾血症:轻度给予水化和呋塞米;给予胰岛素和葡萄糖,1g糖配1/4IE胰岛素。口腔粘膜并
11、发症治疗流程评估:WHO粘膜炎量表0级:无1级:疼痛/红斑2级:红斑、溃疡,但能进固体食物3级:溃疡,需要进流质4级:不能进食对症治疗:漱口:含碳酸氢钠、含洗必泰和含利多卡因的漱口液疗效相同。口腔降温:冰块漱口。硫糖铝:能在溃疡面形成保护膜。上皮细胞的保护:安福汀能减少头颈部肿瘤患者口腔干燥症的发生率。GM-CSF能促进粘膜炎愈合,影响角化细胞增殖,但价格昂贵。一般支持治疗:止痛:含有局麻药(利多卡因)的混合剂可以缓解暂时疼痛并有助吞咽。可局部运用吗啡治疗。有严重疼痛难以控制患者,给予口服麻醉药。营养支持:无法进食的患者,给予鼻饲管。急性出血治疗流程评估:出血的程度和部位血常规、凝血功能检查、
12、生化分析、骨髓检查(怀疑免疫性血小板减少或浆细胞增生性疾病)、腹部超声+弥散性血管内溶血:无出血、血小板技术超过10000/ul、无凝血障碍者可观察;如果血小板计数小于10000/ul,输血小板;凝血障碍者,输新鲜冻存血浆、纤维蛋白原浓集物或者冷沉淀物。凝血功能紊乱:肝脏疾病造成,通过维生素K或输注凝血因子;获得性von Willebrand病,输入因子和von Willebrand因子,剂量为25IU/kg,目标使水平超过正常的30,直到出血停止;纤溶亢进,止血环酸500mg,q812h,口服或静脉给予;5-氨基乙酸510g,缓慢静脉输注作为负荷量,以后12g/h,持续24小时,后改口服。化
13、疗引起血小板减少:输注血小板知道30000/ul;度骨髓抑制治疗流程白细胞减少为主:重在预防,尽量减少外源性微生物引起感染的风险,注意饮食卫生,避免接触换传染性疾病人员,尽量卧床休息,给予口腔及会阴护理,正确处理伤口。给予集落刺激因子治疗,治疗57天后复查血常规,若骨髓移植改善,3天后复查血常规;若未改善再用药57天后复查血常规;用药14天仍未改善的患者,应进行骨髓检查。无并发感染患者可给予糖皮质激素。防治感染:非高危患者给予口服抗生素,推荐方案:喹诺酮类+阿莫西林-克拉维酸。高危患者需要给予三代头孢类静脉用药,若并发感染,应给予三线抗生素联合用药。骨髓抑制改善及感染控制后停药。评估:高危患者
14、既往化疗曾出现度骨髓抑制;既往化疗累积剂量较大,尤其曾接受顺铂化疗;年龄65岁以上;肝肾功能损害;营养状况不佳;既往曾接受放疗;糖尿病患者;化疗时发生感染;化疗患者用药后3天内复查血常规,高危患者化疗后每23天复查血常规。血小板减少为主:减少活动,避免损伤,预防及治疗便秘,防治腹腔压力骤增引发消化道出血。口服升血小板药物。输注血小板指征:低于20109/L。重组人白介素11和血小板生成素:符合医保使用指征患者可考虑使用。以贫血为主:尽量卧床休息,吸氧,多进食含铁丰富的食物。血清铁蛋白偏低的患者,给予口服补铁。输血指征:HGB小于85g且有临床表现患者;HGB小于70g;给予EPO治疗,符合医保使用指征患者可给予EPO治疗。
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