江门市新会区民办中小学.docx
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江门市新会区民办中小学
江门市新会区民办中小学
设立审批呈报书
拟设立学校名称：
办学申请人（单位）：
申请日期：
申请代理人：
联系电话：
江门市新会区教育局制
二〇一七年十一月
授权委托书
本授权委托书声明：
本人（单位）（姓名/名称）授权委托（姓名）代为办理申请举办（拟办机构名称）的相关事宜，代理权限为：
代理人无转委托权，特此委托。
代理人：
性别：
年龄：
身份证号码：
职务：
申请办学人（盖章）：
法定代表人：
（签名，按手印）
授权委托日期：
年月日
填表须知
1、在填写本表前，申请人应当认真阅读《中华人民共和国民办教育促进法》、《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》和其他教育法规文件，并确知其应享有的权利和承担的义务。
2、申请人应如实填写本表，并对本表填写内容的真实性、有效性和合法性承担责任。
3、申请人对提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。
所有文件、证件应交验原件，教育局留存复印件；如遇特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖主管单位公章的文件、证件复印件。
4、申请人须双面打印本表，并用钢笔或签字笔工整签字,并按手印。
（法人单位申请办学的，盖单位公章、单位法定代表人签名并按手印。
）
5、本表所称“学校”指民办中小学。
6、申请人提交的各种文件、资料应当统一使用A4纸的规格，各种资料须规整、洁净、不得涂改。
本人已认真阅读上述《填表须知》，并愿意遵守上述各项规定的约束，保证本表填报内容及所附属文件符合国家有关法律法规的规定，真实、有效。
申请人签名（盖章，按手印）：
申请日期：
年月日
一、拟办学校基本情况
拟办学校名称
详细地址
是否市中心城区
校舍用地面积
生均用地面积
校舍建筑面积
生均校舍建筑面积
学生宿舍建筑面积
学生宿舍生均建筑面积
运动场地面积
体育活动场地
器械体操+游戏区
篮球场
排球地
60m直跑道
个
个
个
个
m2
m2
m2
举办者姓名
拟办学校法定代表人
拟任校长
拟办学校决策机构形式
开办资金
（万元）
固定资产投资
流动资金
合计
其中捐赠资产
办学性质
办学层次
办学形式
计划招生人数
共_____人
小学
初中
办学规模（班）
共____班
初中
小学
班额（每班人数）
小学
初中
二、申请办学法人单位情况表
（法人单位举办者填写）
申办单位
地址
经营范围
统一社会信用代码
法定
代表人
姓名
性别
国籍
文化
程度
身份证号码
户口所在地
联系电话
申
办
单
位
意
见
单位盖章：
法定代表人（签名,按手印）：
年月日
说明：
联合举办的，每个单位填写一份；面积单位为m2；资金单位为万元。
二、申请办学个人情况
（个人独资举办者填写）
举办者姓名
性别
民族
大1寸
近期彩照
国籍
政治面貌
出生日期
文化程度
户口所在地
家庭地址
身份证号
联系电话
本人简历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
证明人
以上所填内容属实。
本人签名、按手印：
说明：
联合举办的，每个举办人填写一份。
个人简历填写最后学历及工作经历。
三、拟任学校法定代表人情况表
姓名
性别
民族
大1寸
近期彩照
政治面貌
文化程度
出生日期
身份证号
国籍
联系电话
家庭住址
户口所在地
本人简历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
证明人
以上所填内容属实。
本人签名、按手印：
说明：
个人简历从高中阶段开始填写。
四、拟任校长履历表
姓名
性别
大1寸
近期彩照
政治面貌
联系电话
出生日期
身份证号
技术职称
教师资格证号
文化程度
教龄（年）
户口所在地
国籍
拟聘任时间
年月日——年月日
本人简历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
证明人
以上所填内容属实。
本人签名、按手印：
说明：
个人简历填写最后学历及工作经历。
五、学校董（理）事登记表
姓名
拟在董（理）事会担任职务
大一寸
近期彩照
现工作单位
现任职务
身份证号
董（理）事类别
产生方式
户口所在地
国籍
工作经历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
证明人
以上所填内容属实。
本人签名、按手印：
说明：
1.董事类别指：
①作为教职工代表的董事；②具有5年以上教育教学经验的董事；③举办者或其代表；④校长；⑤其他董事。
2．产生方式指：
①举办者推荐；②教职工代表大会推荐；③其他按理事会章程产生。
3.拟任董事每人填写一份。
六、学校监事登记表
姓名
大一寸
近期彩照
拟在监事会担任职务
现工作单位
现任职务
身份证号
国籍
户口所在地
工作经历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
证明人
以上所填内容属实。
本人签名、按手印：
说明：
1、建议监事会成员设3人。
2、拟任监事每人填写一份。
举
办
者
出
资
情
况
举办者名称
出资
方式
出资额
（万元）
出资比例（%）
（计划）到位时间
负责人
签名
其
他
出
资
情
况
项目名称
出资
方式
出资额
（万元）
出资比例（%）
（计划）到位时间
负责人签名
银行贷款
社会捐助
七、开办经费来源说明
说明：
1、本页所填写内容应与学校资产验资报告内容相符。
2、本页项目不够填写时，可按格式附页填写。
八、拟聘会计履历表
姓名
性别
国籍
大一寸
近期彩照
文化程度
身份证号
会计证号
工作经历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
九、拟聘出纳履历表
姓名
性别
国籍
大一寸
近期彩照
文化程度
身份证号
户口所在地
会计证号
工作经历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
十、拟聘任教职工情况表
专任教师大专及以上学历（小学）
专任教师本科及以上学历（初中）
专职心理教师人数
人数
人数
占专任教师人数比例
占专任教师人数比例
管理
人员共有
人
姓名
性别
年龄
学历
职称
拟任职务
身份证、
教师资格证号码
专任
教师共有
人
姓名
性别
年龄
学历
职称
教师资格证号
身份证号码
职工共有
人
姓名
性别
年龄
学历
职称
拟任职务
身份证号码
说明：
本页写不下可另附页。
十一、校舍情况表
学校土地产权归属单位
1、自有（）2、租赁（）3、国有资产（）
校舍建筑结构
校舍产权归属单位
1、自有（）2、租赁（）
3、国有资产（）
出租人/单位
身份证号码/统一社会信用代码
出租时间
年月日——年月日
教学及辅助用房
教室
教辅用房
办公用房
教工宿舍
食堂
学生厕所
间
间
间
间
个
个
m2
m2
m2
m2
m2
m2
学校主要功能室配备情况
序号
功能室
名称
数量（间）
建筑面积
（m2）
序号
功能室
名称
数量（间）
建筑面积
（m2）
说明：
本页写不下可另附页。
十二、学校主要设备设施情况
序号
名称
单位
数量
折合现值
合计
说明：
1、本页填写内容应与验资报告内容相符。
2、本页项目不够填写时，可按格式附页填写。
十三、办学审批
（一）
设
置
评
议
情
况
参加评议
人数
其中
赞成设置
不赞成设置
弃权
评
议
意
见
评议人员
签名
年月日
十四、办学审批
（二）
镇（街）中心学校意见
负责人签名:
（单位盖章）年月日
初审意见：
经办人：
股室负责人签名：
年月日
分管领导意见：
负责人：
年月日
机关审核意见：
负责人：
（单位盖章）
年月日
获准学校名称
办学类型、层次
批准文号、日期
办学许可证
许可证号
发证日期
年月日
有效日期
自年月日至年月日止
备
注
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