周开荣药店换证申请汇报材料.docx
《周开荣药店换证申请汇报材料.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《周开荣药店换证申请汇报材料.docx（34页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
周开荣药店换证申请汇报材料
绥江县周开荣药店
换发《药品经营许可证》申请材料目录
一、《药品零售企业开办（换证）申请表》……………………3页
二、书面验收申请书………………………………………………4页
三、《受理通知书》………………………………………………5页
四、《同意筹建药品零售企业通知书》…………………………6页
五、营业执照副本复印件…………………………………………7页
六、《企业从业人员岗位设定登记表》…………………………8页
七、法定代表人复印件，以及无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的声明…………………………………9页～10页
八、企业负责人、药学技术书与继续教育培训证明、任职文件、聘用协议、健康证复印件，以及无《药品管理法》第76条规定情形的声明……………………………………11页～17页
九、质量负责人药学技术书与继续教育培训证明、任职文件、聘用协议、健康检查证明的复印件，以及无《药品管理法》第76条规定情形的声明………………………………………18页～24页
十、处方审核人员任职文件、聘用协议、工作简历，以及无《药品管理法》第76条规定情形和未在其他单位兼职的声明
……………………………………………………………25页～28页
十一、其他从业人员学历证书、任职文件、聘用协议、健康证复印件，以及无《药品管理法》第76条规定情形的声明
……………………………………………………………29页～36页
十二、质量管理组织机构结构图………………………………37页
十三、注册地址地理位置示意图；经营场所平面布局图；门面租赁
协议、租赁方门面购置协议……………………………38页～43页
十四、设施设备目录表…………………………………………44页
十五、企业制定的质量管理文件目录…………………45页～47页
十七、申请材料真实性的保证…………………………………48页
十八、绥江县食品药品监督管理局出具的相关人员无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的证明材料………………………49页
药品零售企业开办（换证）申请表
企业名称
绥江县周开荣药店
注册地址
绥江县中城镇龙行大道（东段）12号1-11铺
仓库地址
无
经营场所
与仓库
经营场所面积
69.13㎡
仓库面积
0㎡
冷库、冰箱或者冰柜容积
冰箱208L
经营方式
零售
所属区域
市主城区□县主城区
乡镇集镇□村级□
经营围
中药饮片（只经营预包装□、配方调剂
）、中成药
、化学药制剂
、抗生素
、生化药品
、生物制品（不含血液制品、不含疫苗）
、第二类精神药品□；其他：
法定代表人
周启扬
技术职称
药师协理
学历/专业
专科/中药学
企业负责人
周开荣
技术职称
药师
学历/专业
高中
质量负责人
周启扬
技术职称
药师协理
学历/专业
专科/中药学
处方审核人
（驻店药师）
周开荣
技术职称
药师
学历/专业
高中
从业人员总数：
2人；其中，具有药学及相关专业中专以上学历或者具有药学专业技术职称人数：
2人。
联系人
周启扬
传真
无
验收申请书
绥江县食品药品监督管理局：
我是绥江县周开荣药店的法定代表人周启扬，我于2015年5月18日向贵局提出申请换发《药品经营许可证》相关事宜，我按照贵局的要求进行了筹建。
经自查，现经营场所面积符合相关验收要求；药学技术人员在职在岗；已配备与所经营药品相适应的设施设备；周围环境卫生整洁；各项条件已基本符合零售药店验收标准。
特恳请贵局组织验收为！
联系人：
周启扬，联系：
；7622846
企业名称（公章）：
绥江县周开荣药店
法定代表人：
年月日
绥江县周开荣药店
营业执照副本复印件
企业从业人员岗位设定登记表
填写单位（公章）：
序号
任职岗位
学历/专业
技术职称
岗前培训
及继续教育
健康检查
1
周启扬
法定代表人
专科/中药学
药师协理
合格
健康
2
周开荣
企业负责人
高中
药师
合格
健康
3
周启扬
质量负责人
专科/中药学
药师协理
合格
健康
4
周开荣
处方审核人
高中
药师
合格
健康
5
周启扬
质量管理员
专科/中药学
药师协理
合格
健康
6
周启扬
质量验收员
专科/中药学
药师协理
合格
健康
7
周启扬
药品采购员
专科/中药学
药师协理
合格
健康
8
周启扬
养护员
专科/中药学
药师协理
合格
健康
9
周启扬
营业员
专科/中药学
药师协理
合格
健康
10
周开荣
营业员
高中
药师
合格
健康
11
周启扬
中药饮片
质量管理员
专科/中药学
药师协理
合格
健康
12
周启扬
中药饮片
质量验收员
专科/中药学
药师协理
合格
健康
13
周启扬
中药饮片
采购员
专科/中药学
药师协理
合格
健康
14
周启扬
中药饮片
调剂员
专科/中药学
药师协理
合格
健康
注：
按照《省药品经营质量管理规现场检查评定标准》规定，企业应当设置岗位主要有：
法定代表人、企业负责人、质量负责人、处方审核人（驻店药师）、质量管理员、质量验收员、药品采购员、营业员及从事中药饮片质量管理、验收、采购、调剂工作的人员。
绥江县周开荣药店
法定代表人复印件
绥江县周开荣药店
法定代表人
声明
发表声明单位
绥江县周开荣药店
法定代表人
周启扬
我单位及相关职工重声明：
在我单位工作的周启扬，无《中华人民国药品管理法》第七十六条、第八十三条规定的情形；在我单位从法定代表人工作的周启扬，从2015年1月1日起，为我单位在职在岗的工作人员，未在其他企业或者单位任职或者工作。
若有虚假，我单位及相关人员将依法承担一切法律责任。
声明人：
年月日
法定代表人：
（公章）
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
注：
每位发表声明的人员均要签名并捺手印。
绥江县周开荣药店
企业负责人复印件
绥江县周开荣药店企业负责人
药学技术书复印件
绥江县周开荣药店企业负责人
继续教育培训证明
绥江县周开荣药店
企业负责人任命书
根据药店经营管理工作需要和药店章程，经药店法定代表人周启扬决定：
任命周开荣同志为绥江县周开荣药店企业负责人，全面负责药店日常经营管理工作，自任命之日起履行其职责。
企业名称（公章）：
绥江县周开荣药店
法定代表人：
年月日
绥江县周开荣药店
企业负责人聘用协议
甲方：
绥江县周开荣药店
乙方：
周开荣：
4
绥江县周开荣药店决定聘用周开荣为企业负责人，经双方协商一致，签订本协议：
一、期限
聘用期限为五年，即从2015年1月1日起—2020年12月31日止。
二、工作职责
周开荣为绥江县周开荣药店企业负责人，全面负责药店日常管理工作。
三、工作时间及薪酬
由于药店人员少，每月休息两天，月薪暂定2800元，以后工资随着物价生活的改变而调整。
四、聘用协议解除
在聘用期，任何一方提出解除聘用意向应提前30天以书面形式通知对方，办妥手续后方可离职。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，并共同遵守。
协议自签订之日起生效。
甲方（盖章）：
乙方：
法定代表人：
年月日年月日
绥江县周开荣药店
企业负责人健康证复印件
绥江县周开荣药店
企业负责人
声明
发表声明单位
绥江县周开荣药店
法定代表人
周启扬
我单位及相关职工重声明：
在我单位工作的周开荣，无《中华人民国药品管理法》第七十六条规定的情形；在我单位从事企业负责人工作的周开荣，从2015年1月1日起，为我单位在职在岗的工作人员，未在其他企业或者单位任职或者工作。
若有虚假，我单位及相关人员将依法承担一切法律责任。
声明人：
年月日
法定代表人：
（公章）
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
注：
每位发表声明的人员均要签名并捺手印。
绥江县周开荣药店
质量负责人药学技术书复印件
绥江县周开荣药店
质量负责人继续教育培训证明
绥江县周开荣药店
质量负责人任命书
根据药店经营管理工作需要和药店章程，经药店法定代表人周启扬决定：
任命周启扬同志为绥江县周开荣药店质量负责人，具体负责药店药品质量管理工作，对本药店经营药品的质量具有一票否决权，并监督实施药品采购合同的质量条款、规软件、接受合理用药咨询，自任命之日起履行其职责。
企业名称（公章）：
绥江县周开荣药店
法定代表人：
年月日
绥江县周开荣药店
质量负责人聘用协议
甲方：
绥江县周开荣药店
乙方：
周启扬：
3
绥江县周开荣药店决定聘用周启扬为质量负责人，经双方协商一致，签订本协议：
一、期限
聘用期限为五年，即从2015年1月1日起—2020年12月31日止。
二、工作职责
周启扬为绥江县周开荣药店质量负责人，全面负责药店药品经营质量管理工作。
三、工作时间及薪酬
由于药店人员少，每月休息两天，月薪暂定2800元，以后工资随着物价生活的改变而调整。
四、聘用协议解除
在聘用期，任何一方提出解除聘用意向应提前30天以书面形式通知对方，办妥手续后方可离职。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，并共同遵守。
协议自签订之日起生效。
甲方（盖章）：
乙方：
法定代表人：
年月日年月日
绥江县周开荣药店
质量负责人健康证复印件
绥江县周开荣药店
质量负责人
声明
发表声明单位
绥江县周开荣药店
法定代表人
周启扬
我单位及相关职工重声明：
在我单位工作的周启扬，无《中华人民国药品管理法》第七十六条规定的情形；在我单位从事质量负责人工作的周启扬，从2015年1月1日起，为我单位在职在岗的工作人员，未在其他企业或者单位任职或者工作。
若有虚假，我单位及相关人员将依法承担一切法律责任。
声明人：
年月日
法定代表人：
（公章）
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
注：
每位发表声明的人员均要签名并捺手印。
绥江县周开荣药店
处方审核人任命书
根据药店经营管理工作需要和药店章程，经药店法定代表人周启扬决定：
任命周开荣同志为绥江县周开荣药店处方审核人，全权负责药店处方审核调配及岗位职责工作，自任命之日起履行其职责。
企业名称（公章）：
绥江县周开荣药店
法定代表人：
年月日
绥江县周开荣药店
处方审核人聘用协议
甲方：
绥江县周开荣药店
乙方：
周开荣：
4
绥江县周开荣药店决定聘用周开荣为处方审核人，经双方协商一致，签订本协议：
一、期限
聘用期限为五年，即从2015年1月1日起—2020年12月31日止。
二、工作职责
周开荣为绥江县周开荣药店处方审核人，全面负责药店处方审核调配工作。
三、工作时间及薪酬
由于药店人员少，每月休息两天，月薪暂定2800元，以后工资随着物价生活的改变而调整。
四、聘用协议解除
在聘用期，任何一方提出解除聘用意向应提前30天以书面形式通知对方，办妥手续后方可离职。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，并共同遵守。
协议自签订之日起生效。
甲方（盖章）：
乙方：
法定代表人：
年月日年月日
绥江县周开荣药店
处方审核人个人工作简历表
周开荣
性别
男
出生年月
1953.4
号码
4
民族
汉
政治面貌
群众
婚姻
状况
已
婚
健康
状况
良
好
身
高
155
厘米
现户口
所在地
省市绥江县中城镇湖广路17号一单元501室
所学
专业
无
学历
高中
最后毕
业学校
绥江县第一中学
毕业
时间
1975年6月
技术
职称
药师
现工作
单位
绥江县周开荣药店
参加工
作时间
1980年2月
现从事
专业
处方审核
主
要
简
历
起止年月
在何单位（学校）
任何职务
1973年9月至1975年6月
绥江县第一中学
学生
1980年2月至1985年8月
绥江县周德华复康诊所
学徒
1985年9月至2010年8月
绥江县周开荣药店
企业负责人
2010年9月至2015年1月
绥江县周开荣药店
质量负责人
2015年1月至今
绥江县周开荣药店
处方审核人
通讯
地址
绥江县中城镇湖广路17号一单元502室
联系
电话
绥江县周开荣药店
处方审核人
声明
发表声明单位
绥江县周开荣药店
法定代表人
周启扬
我单位及相关职工重声明：
在我单位工作的周开荣，无《中华人民国药品管理法》第七十六条规定的情形；在我单位从事处方审核工作的周开荣，从2015年1月1日起，为我单位在职在岗的工作人员，未在其他企业或者单位任职或者工作。
若有虚假，我单位及相关人员将依法承担一切法律责任。
声明人：
年月日
法定代表人：
（公章）
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
注：
每位发表声明的人员均要签名并捺手印。
绥江县周开荣药店
其他从业人员学历证书复印件
绥江县周开荣药店
其他从业人员任命书
根据药店经营管理工作需要和药店章程，经药店法定代表人周启扬决定：
任命周启扬同志为绥江县周开荣药店质量管理员、质量验收员、药品采购员、养护员、营业员、中药饮片质量管理员、中药饮片质量验收员、中药饮片采购员、中药饮片调剂员，自任命之日起履行其职责。
企业名称（公章）：
绥江县周开荣药店
法定代表人：
年月日
绥江县周开荣药店
其他从业人员聘用协议
甲方：
绥江县周开荣药店
乙方：
周启扬：
3
绥江县周开荣药店决定聘用周启扬为质量管理员、质量验收员、药品采购员、养护员、营业员、中药饮片质量管理员、中药饮片质量验收员、中药饮片采购员、中药饮片调剂员，经双方协商一致，签订本协议：
一、期限
聘用期限为五年，即从2015年1月1日起—2020年12月31日止。
二、工作职责
周启扬为绥江县周开荣药店质量管理员、质量验收员、药品采购员、养护员、营业员、中药饮片质量管理员、中药饮片质量验收员、中药饮片采购员、中药饮片调剂员，履行其相应岗位职责。
三、工作时间及薪酬
由于药店人员少，每月休息两天，月薪暂定1500元，以后工资随着物价生活的改变而调整。
四、聘用协议解除
在聘用期，任何一方提出解除聘用意向应提前30天以书面形式通知对方，办妥手续后方可离职。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，并共同遵守。
协议自签订之日起生效。
甲方（盖章）：
乙方：
法定代表人：
年月日年月日
绥江县周开荣药店
其他从业人员声明
声明
发表声明单位
绥江县周开荣药店
法定代表人
周启扬
我单位及相关职工重声明：
在我单位工作的周启扬，无《中华人民国药品管理法》第七十六条规定的情形；在我单位从事质量管理员、质量验收员、采购员、养护员、营业员、中药饮片质量管理员、中药饮片质量验收员、中药饮片采购员、中药饮片调剂员工作的周启扬，从2015年1月1日起，为我单位在职在岗的工作人员，未在其他企业或者单位任职或者工作。
若有虚假，我单位及相关人员将依法承担一切法律责任。
声明人：
年月日
法定代表人：
（公章）
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
注：
每位发表声明的人员均要签名并捺手印。
绥江县周开荣药店
其他从业人员毕业证书复印件
绥江县周开荣药店
其他从业人员任命书
根据药店经营管理工作需要和药店章程，经药店法定代表人周启扬决定：
任命周开荣同志为绥江县周开荣药店营业员，自任命之日起履行其职责。
企业名称（公章）：
绥江县周开荣药店
法定代表人：
年月日
绥江县周开荣药店
其他从业人员聘用协议
甲方：
绥江县周开荣药店
乙方：
周开荣：
4
绥江县周开荣药店决定聘用周开荣为营业员，经双方协商一致，签订本协议：
一、期限
聘用期限为五年，即从2015年1月1日起—2020年12月31日止。
二、工作职责
周开荣为绥江县周开荣药店营业员，履行其相应岗位职责。
三、工作时间及薪酬
由于药店人员少，每月休息两天，月薪暂定1500元，以后工资随着物价生活的改变而调整。
四、聘用协议解除
在聘用期，任何一方提出解除聘用意向应提前30天以书面形式通知对方，办妥手续后方可离职。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，并共同遵守。
协议自签订之日起生效。
甲方（盖章）：
乙方：
法定代表人：
年月日年月日
绥江县周开荣药店
其他从业人员
声明
发表声明单位
绥江县周开荣药店
法定代表人
周启扬
我单位及相关职工重声明：
在我单位工作的周开荣，无《中华人民国药品管理法》第七十六条规定的情形；在我单位从事营业员工作的周开荣，从2015年1月1日起，为我单位在职在岗的工作人员，未在其他企业或者单位任职或者工作。
若有虚假，我单位及相关人员将依法承担一切法律责任。
声明人：
年月日
法定代表人：
（公章）
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
声明人：
年月日
注：
每位发表声明的人员均要签名并捺手印。
绥江县周开荣药店
质量管理组织机构结构图
绥江县周开荣药店
注册地址地理位置示意图
绥江县周开荣药店
经营场所平面布局图
69.13M2
绥江县周开荣药店
门面租赁协议
绥江县周开荣药店
租赁方产权证复印件
绥江县周开荣药店
设施设备目录表
填写单位（公章）：
绥江县周开荣药店
序号
设备名称
型号
数量
用途/功能
备注
1
空调
格力
1台
温湿度调控
大三匹
2
温湿度计
明高
1只
温湿度监测
3
冰箱
白雪
1台
药品冷藏
208L
4
计算机
戴尔、组装
2台
办公、视频监控
5
药品经营管理计算机系统
科脉
1套
药品经营质量管理
及电子监管
带电子监管接口
6
小票打印机
川田
1台
票据打印
7
玻璃柜台
自制
15米
药品列
8
木质壁柜
自制
6组
药品列
9
中药饮片柜
自制
1组
中药饮片装斗
10
除湿箱
自制
2个
除湿
装生石灰
11
玻璃门
自制
1道
控温及阻挡灰尘
挂胶条
注：
按照《省药品经营质量管理规现场检查评定标准》规定，企业应当配备的设施设备主要有：
温度控制设备、温湿度监测设备、冰箱或者冰柜（若需要）；计算机、药品经营管理计算机系统、药品电子监管设备、票据打印设备；货架、货柜。
绥江县周开荣药店
质量管理文件目录
第一部分、有关业务和管理岗位的职责
1企业负责人职责
2质量负责人职责
3采购员职责
4验收员职责
5处方审核、调配职责
6营业员职责
第二部分、管理制度
1药品采购、验收、列、销售的管理制度
2供货单位和采购品种的审核管理制度
3处方药销售的管理制度
4药品拆零的管理制度
5记录和凭证的管理制度
6收集和查询质量信息的管理制度
7质量事故、质量投诉的管理制度
8药品有效期的管理制度
9不合格药品、药品销毁的管理制度
10环境卫生、人员健康的管理制度
11提供用药咨询、指导合理用药等药学服务的管理制度
12人员培训及考核的管理制度
13药品不良反应报告的管理制度
14计算机系统的管理制度
15执行药品电子监管的规定
16中药饮片处方审核、调配、核对的管理制度
17特殊管理的药品和国家有专门管理要求的药品的管理制度
第三部分、操作规程
1药品采购操作规程
2药品验收操作规程
3药品销售操作规程
4处方审核、调配、核对操作规程
5药品拆零销售操作规程
6营业场所药品列与检查操作规程
7营业场所冷藏药品存放操作规程
8计算机系统的操作与管理操作规程
9列药品的存储和养护的操作规程
第四部分、相关记录
1药品采购记录表
2药品购进验收记录表
3进口药品购进验收记录表
4环境温度监测记录表
5中药饮片装斗复核记录表
6合格供货方档案记录表
7药品质量档案记录表
8药品养护检查记录表
9近效期药品催销记录表
10药品拆零销售记录表
11处方药调配销售记录表
12含麻黄碱制剂和特殊管理药品销售记录表
13首营企业审批表表
14首营品种审批表表
15顾客意见征询表
16不良反应报告表
17药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告
18员工健康检查记录表
19员工培训考核记录表
20中药方剂调配销售记录表
21仪器设备检查记录表
22不合格药品退货记录表
申请材料真实性的保证
市食品药品监督管理局：
我保证：
我单位于2015年5月25日向绥江县食品药品监督管理局申请办理换发《药品经营许可证》事项，所提交的全部材料容真实、有效，我对申请材料实质容的真实性负责。
若存在虚假材料或者其他欺骗行为，我将依法承担一切法律责任。
企业名称（公章）：
法定代表人：
年月日
升级会员 