三级中医医院评审标准实施细则.docx
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三级中医医院评审标准实施细则
三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）为促进中医医院进一步发挥中医药特色优势，全面深化医药卫生体制改革，2012年5月28日，国家中医药管理局办公室以国中医药办医政发〔2012〕29号印发《三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》。
该《实施细则》分中医药服务功能（650分）、综合服务功能（350分）2部分。
国家中医药管理局办公室通知
三级中医医院评审标准实施细则
第一部分中医药服务功能（650分）
第二部分综合服务功能（350分）
国家中医药管理局办公室通知
国家中医药管理局办公室关于印发三级中医医院、中西医结合医院和民族医医院评审标准实施细则的通知
国中医药办医政发〔2012〕29号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局：
为促进中医医院进一步发挥中医药特色优势，全面深化医药卫生体制改革，保证公开、公平、
公正地开展中医医院评审工作，我局组织专家制定了三级中医医院、中西医结合医院和民族医医院评审标准（2012年版）。
为正确解读评审标准，我局组织制定了《三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）》和《三级民族医医院评审标准实施细则（2012年版）》（以下简称《细则（2012年版）》）。
现予印发，请认真贯彻落实。
《细则（2012年版）》是三级中医医院评审标准的配套文件，是各地开展三级中医医院等级评审工作的主要依据，也是中医医院加强自我监管的重要参考工具。
地方各级中医药管理部门要严格按照《细则（2012年版）》要求开展中医医院评审工作，不得对《细则（2012年版）》自行调整。
《细则（2012年版）》电子版可在国家中医药管理局网站下载。
各地在工作过程中有何意见
或建议，请及时联系我局医政司。
附件：
1．三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）（略）
2．三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）
[1]（略）3．三级民族医医院评审标准实施细则（年版）2012国家中医药管理局办公室
二○一二年五月二十八日
三级中医医院评审标准实施细则
三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）
总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分．
中医药服务功能（650分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
评审指标
评审方法
评审细则
分值
1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
（3分）
资阅相关查料，并抽查2项具体措施的落实情况。
医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣1.5分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。
3
1.2围绕医院中期发展规划长院年度制定医工作计划，有发色药特医挥中中优势和提高效的床医临疗并按具体措施，年度定期评价。
11（分）
1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
查阅评审前3年相关资料。
医院未制定年度工,作计划或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资分。
料，扣1
2
1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
查阅评审前3年相关资料。
无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分，措施未落实，每项扣1分，酌情扣分部分落实，0.3扣项（最少每。
分）
3
医院对影响中医1.2.3
3查阅评审前
未定期开展调研分．
3
药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研，分析（至少每年一次）并制订针对性措施。
年相关资料，项具并抽查2体措施的落实情况。
析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。
1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。
查阅评审前3年相关资料。
未定期进行考核、分析，不得分；分析不分。
具体，扣1.5
3
1.3医院管理体建系中立引导药发挥中医特提高势色优和床疗效中医临核的考和奖惩激励制度，科室标考综合核目中发中将挥医和色特优势药床临中提高医要为重作疗效指标。
10分）（
1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。
查阅相关资料，并访谈有关人员。
未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如分散在制度不系统，，各种相关制度中）未已制定，扣1分；分。
实施，扣1
2
★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；扣已建立，未实施，3分。
6
1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。
未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。
2
积极开展中1.4口医对支援工作，并制定鼓励6措施。
（分）
将对口支援县中1.4.1医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。
．
查阅上年度相关资料。
未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定扣的对口支援单位，分；无鼓励措施，1分。
1扣
3
1.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。
查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。
未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5分；未开展人员交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。
3
第二章队伍建设（95分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
严格执行国2.1.家中医药管理局关于中医医院人员配备的50相关要求。
（分）
★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准1个百分点，扣1分。
75
2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占临执业医师比例<60%，床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。
查阅评审前3年人事档案及关相证明材料。
中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例但招聘非中医，<60%类别执业医师，不得分。
4
2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的≥60%比例。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
1个百分每低于标准1分。
点，扣
5
护理人员系统接受中2.1.4医药知识和技能岗位培训学时）的（培训时间≥100≥70%比例。
个百分每低于标准1点，扣1分。
5
每个临床科室中（口2.1.5，中医腔科、麻醉科除外）类别执业医师占执业医师，同时应≥60%总人数比例符合科室建设与管理指南的相关要求。
每个临床科室不符合要求，扣1分。
7
院级领导中中医药专2.1.6。
业技术人员的比例≥60%
每低于标准10个百分。
分点，扣1
3
2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。
院长应经过国家中医药管理．
查阅上年度人事档案及相关证明材料。
院长不符合要求，扣分；其他每人不不2分，符合要求，扣1部分符合，酌情扣分0.5扣最每（人少。
分）
6
局中医药政策和管理知识的系统培训。
科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。
2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%。
查阅上年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准5个百分点，扣1分。
4
2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训。
两年以上的比例≥60%
每低于标准1个百分点，扣1分。
5
（口2.1.10临床科室负责人腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。
临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。
临床科室负责人中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或的训中培经过西学临床类别执业医师，不符合要求，每个科分；科主任不1室扣符合要求，每个科室分。
扣1
4
2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
分）15（
2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。
查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。
建设规无人员队伍规划或医院中长期划中无相关内容，不得分；措施未落实，分，部分落实，2扣酌情扣分（最少每项扣分）。
1
3
2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。
查阅上年度工作计划，并抽1查项措施的落实情况。
年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。
5
医院有重点专科2.2.3（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。
资查阅相关料，并访谈相关人员。
无选拔与激励机制，不得分；未组织实分。
2施，扣
3
开展师承教育，制2.2.4．
3查阅评审前
计育教承师定制未
4
定师承教育计划和具体措施。
年相关资料，项具并抽查2体措施的落实情况。
划和具体措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。
2.3认真开展医师定期考核工积极开展中作，医药继续教育与培训。
（30分）
2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
阅查相关资料。
未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣4分。
6
2.3.2开展中医住院医师规范化培训。
查阅评审前3年相关资料，名医3并抽查档师的培训案。
未开展培训，不得分；未按计划和要求2分。
培训，每人扣
4
2.3.3开展中医药专业技术“三基”培训。
人员
得不，展培训未开分；未按计划和要求培训，每人扣2分。
5
2.3.4每年承担省级以上中医药继续教育项目≥5项；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例100%达到。
查阅上年度相关资料。
上省级以每年承担项续教育中医药继每少一项扣目<5项，分；中医药专业技1医药员术人参加中规得续教育
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