重症科ICU疾病护理常规.docx

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重症科ICU疾病护理常规

重症科ICU疾病护理常规

一、休克

休克：

指的是各种原因导致的有效循环血量锐减，组织和器官灌注不足，微循环淤滞，从而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。

【护理评估】

1．病史休克有关的创伤、出血、感染等病史。

2．评估休克体征血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔、意识、面色、口唇及四肢末梢循环情况。

3．心理评估抢救措施繁多，患者及家属易产生恐惧、焦虑、紧张等情绪。

【护理问题】

1．有效循环血量不足与大量失血致有效循环血量减少有关。

2．有感染的危险与患者受到感染、免疫力降低有关。

3．有皮肤完整性受损的危险与患者长期卧床有关。

4．焦虑与恐惧与患者及家属担心病情预后有关。

【护理措施】

1．严密观察病情，观察要点：

（1）意识与瞳孔；

（2）肢体温度和色泽；（3）血压；（4）心率、脉搏；（5）呼吸、SpO2；（6）尿量；（7）体温及全身状况，并做好各项护理记录。

2．维持有效循环血量：

快速补液：

应迅速建立多条静脉通路，一般选用一条静脉用作扩容，另一条输入各种抢救药品。

必要时置入中心静脉导管，这样既可提供快速补液通路，又可监测中心静脉压，以指导治疗。

3．根据病情采取休克体位：

平卧或仰卧中凹位，心源性休克取半卧位，避免不必要的搬动。

4．维持有效的通气功能①保持呼吸道通畅。

②及时供氧，提高动脉氧分压，改善组织缺氧。

③呼吸困难者，尽早使用呼吸机辅助通气。

④动态监测自主呼吸、辅助通气、血氧饱和度及动脉血氧分压的变化。

5．维持体温

（1）要注意保暖，可以加盖棉被，并提高室内温度，以利复温。

（2）高热应采取措施（擦浴、冰袋、降温毯）降低体温。

6．应用血管活性药物的护理①在补充血容量前提下，适当使用血管活性药物。

②血管活性药物应用微量泵持续匀速泵入，优先选择中心静脉。

③如从外周静脉泵入血管活性药，应严防药液渗漏。

④使用血管活性药物期间，严密观察血压和中心静脉压的变化。

根据血压和中心静脉压的波动调整药物的用量。

7．预防潜在性损伤感染、压疮、坠床。

8．饮食护理⑴神志清的患者可进食清淡、易消化、富有营养的食物，昏迷病人根据病情遵医嘱给与肠内营养或静脉营养。

⑵避免误吸。

⑶必要时禁食。

9．心理护理给予心理支持，消除焦虑、恐惧等情绪，安抚患者家属。

【健康指导】

1．指导患者如何配合治疗与护理。

2．告诉家属护理方案及配合事项，做好患者的心理支持。

【护理评价】

1．建立静脉通道及时，快速恢复有效循环血量，用药观察及时，积极配合医生抢救。

2．保持呼吸道通畅，给氧、吸痰等护理措施到位。

3．护理记录及时、完整、准确。

4．急救药品、物品准备充分，患者发生意外抢救及时。

二、昏迷

昏迷：

是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果。

病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒。

【护理评估】

1.病史询问病因与起病急缓情况，既往健康状况。

2.通过痛觉检查瞳孔对光反射、角膜反射的表现判断昏迷的程度，观察患者有无恶心、呕吐、抽搐等症状。

预防感染。

4.保持人工气道湿化，可给予雾化吸入，必要时吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内－口腔－鼻腔，每次吸痰时间不能超过15秒，吸痰时注意痰的颜色、量、性质，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。

5.监测气囊压力，放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4至6小时将气囊放气5分钟，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压25cmH2O。

6.做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理，定时翻身拍背，防止肺部感染。

7.更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲，防止意外脱管。

8.气管插管术后患者，通常无法正常进食，除了静脉补给外，也需要给予鼻饲来维持机体需要，鼻饲时应抬高患者30-45度，避免误吸，同时观察面色、呼吸等生命体征变化。

【健康指导】

1.安慰和鼓励清醒患者，向其讲解导管的重要性，避免意外拔脱。

2.指导清醒患者做有效呼吸机有效咳痰。

3.指导患者如何用手势表达自己的心理需要。

【护理评价】

1.气管导管固定妥善，周围皮肤无损伤。

2.呼吸道保持通畅，气道湿化、吸痰有效，无并发症发生。

3.观察病情及时，护理记录完整。

4.急救药品、物品准备充分，患者发生意外时抢救及时。

四、气管切开

气管切开术：

是指颈段前壁切开，通过切口将适当大小的气管套管插入气管的手术，病人可直接通过气管套管呼吸。

气管切开术可解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。

【护理评估】

1．呼吸困难和缺氧程度。

2．气管套管是否通畅，分泌物的性质、颜色及量。

3．气管套管周围皮肤。

4．气囊压力。

【护理问题】

1．清理呼吸道无效与患者无力排痰有关。

2．气体交换受损与气管切开后需经气管交换气有关。

3．焦虑与患者及家属担心疾病及预后有关。

4．语言沟通障碍与气管切开后不能经口说话有关。

5．有感染的危险与插管入侵呼吸道有关。

【护理措施】

1.观察伤口出血情况及切口周围有无皮下气肿，如有异常及时报告医生，并配合处理。

2.保持室内空气清新，温湿度适宜，帮助患者取平卧位或侧卧位，24-48小时病情允许可取半卧位。

3.气管切开患者应经常检查其套管系带的松紧是否适宜，系带是否牢固。

观察气管切口有无出血、感染等情况，切口周围用0.5%碘伏消毒，每日2-3次，保持切口部位敷料清洁干燥，如有分泌物污染及时更换。

如气管套管为一次性气管套管，应及时清洗更换套管，保持套管清洁通畅。

4.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。

5.气管切开术后的患者，通常无法正常进食，除了静脉补给外，也需要给予鼻饲来维持全身营养状况，鼻饲时应抬高床头30-45度，避免误吸，同时观察面色、呼吸等生命体征变化。

6.做好基础护理，及时做好清醒患者的心理护理，并向其讲解气道湿化及吸痰的重要性。

【健康指导】

1．向清醒患者说明气管切开的目的及意义，给予心理支持。

2．说明手术后声音和一定时间内不能进食的原因。

3．指导患者如何用手势表达自己的心理需要。

4．长期使用呼吸机的病人指导加强自我呼吸锻炼，争取早日脱机，早日拔管。

【护理评价】

1．套管固定妥善，切口保持清洁，周围皮肤无损伤。

2．呼吸道保持通畅，气道湿化、吸痰有效，无并发症发生。

3．观察病情及时，护理记录完整。

五、深静脉置管

【护理评估】

1.置管部位、时间、置管长度、是否通畅。

2..局部皮肤情况，有无红、肿、热、痛等炎症表现，有无局部肿胀。

3.患者有无原因不明的发热。

4.输入液体浓度、有无刺激性强液体。

5.患者对置管的认识程度。

【护理问题】

1、有感染的危险与深静脉置管为侵入性手术有关。

2、导管堵塞的危险与导管护理不当有关

【护理措施】

1.预防感染

（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗血的患者应当使用无菌纱布覆盖。

（2）应定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。

更换间隔时间：

无菌纱布为1—2天，无菌透明敷料为3-7天，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换。

（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生，洗手或手消毒后要戴无菌手套。

（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用70%酒精或含碘消毒剂进行消毒，如有血迹等污染时，应当立即更换。

（5）导管不宜常规更换，如输血、输入血制品、脂肪乳剂后应酌情更换。

（6）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快更换导管。

（7）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。

（8）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应及时拔除导管。

不应为预防感染而定期更换导管。

2.保持导管通畅

（1）为长期保持导管通畅，在输注酸性、碱性药物之间应用生理盐水冲管；先输乳剂，后输非乳剂；输注刺激性药物及黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管；每次测量中心静脉压的时间不宜过长；一般不通过导管进行抽血以免影响结果正确性和引起导管堵塞。

（2）静脉导管暂停输液时需封管，一般采用肝素盐水，其浓度至少为10∪/ml，每次用量为10ml。

（3）注意不要扭曲导管，防止机械性堵塞。

（4）一旦发生堵管，可抽取少量肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗导管，然后尽量往外吸出血栓，不可硬性向内推注，以免形成血管栓塞。

若抽吸无效，应拔除导管。

3.加强输液巡视对用中心静脉导管进行输液的患者，要严格控制好滴速，防止太快。

确保衔接牢固可靠，输液完毕及时更换液体，防止脱管或空气栓塞。

4.拔管如为颈内静脉穿刺，嘱能合作的患者屏气，轻缓地将导管拔出，注意按压。

拔管后24小时内用无菌敷料覆盖。

【健康教育】

1．告之穿刺部位不宜剧烈活动，以防管道扭曲、脱出。

2．保持穿刺部位清洁、干燥，防止穿刺部位污染、受潮。

3．告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。