1201建档立卡贫困人口疾病筛查登记表及说明2511.docx
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1201建档立卡贫困人口疾病筛查登记表及说明2511
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表
2017.12.01
姓名
性别
身份证号
与户主关系
联系电话
出生日期
年月日
劳动技能
口普通劳动能力口技能劳动能力
口丧失劳动能力口无劳动能力
电子健康档案
口有口无
卡号
（注：
选择“有”，需填写健康档案卡号）
民族
文化程度
户主姓名
家庭类型
口一般贫困户口低保户口五保户
口低保户贫困户口五保户贫困户口一般农户
脱贫状态
口已脱贫口未脱贫
口预脱贫口返贫
医疗保障
口新农合（城乡居民医疗保险）口大病保险口商业保险口医疗救助口临时救助
口慈善救助口政府兜底口扶贫资金救助口医院减免口其他口无
三个一批帮扶分类
无需治疗：
需治疗：
（若救治种类为：
慢病签约服务，需填写签约医生项）
无需救治贫困人员状态:
1.失联人员2.核准前已死亡3.拒绝配合4.无需救治
疾病代码
一级疾病名称
二级疾病名称
救治种类
签约医生项
签约医生（姓名）：
联系电话：
单位：
签约时间：
本年度是否上门服务：
口是口否本年度是否转诊：
口是口否履约次数：
次
注：
如所患疾病为45种重点疾病和48种次重点疾病之外的疾病，请在一级疾病名称中选择4649其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病名称。
第一次治疗反馈信息及治疗费用（元）
疾病名称
治疗时间
治疗机构名称
属地
医院类别
医院级别
治疗方式
治疗效果
保障政策
是否住院
费用小计
自付
新农合
大病保险
商业保险
医疗救助
临时救助
慈善救助
扶贫资金救助
政府兜底
医院减免
其它
第二次治疗反馈信息及治疗费用（元）
疾病名称
治疗时间
治疗机构名称
属地
医院类别
医院级别
治疗方式
治疗效果
保障政策
是否住院
费用小计
自付
新农合
大病保险
商业保险
医疗救助
临时救助
慈善救助
扶贫资金救助
政府兜底
医院减免
其它
第三次治疗反馈信息及治疗费用（元）
疾病名称
治疗时间
治疗机构名称
属地
医院类别
医院级别
治疗方式
治疗效果
保障政策
是否住院
费用小计
自付
新农合
大病保险
商业保险
医疗救助
临时救助
慈善救助
扶贫资金救助
政府兜底
医院减免
其它
注：
患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。
填报人（姓名）：
单位：
县乡村联系电话：
填报说明一览表
序号
项目名称
选项内容
填报说明
1
基
本
信
息
姓名
请检查花名册中信息，如基本信息有误请按照入户实际信息更正，并直接填入。
2
性别
3
身份证号
4
出生日期
5
民族
6
文化程度
1文盲或半文盲2小学3初中4高中（职高、中专）5大专及以上6学龄前儿童
7
户主姓名
8
与户主关系
参考表后备注。
9
联系电话
联系电话可以填写户主的联系电话。
家庭没有电话的，可以填写邻居、村长等可以联系到患病人员的人员联系方式。
10
劳动技能
1普通劳动能力2技能劳动能力
3丧失劳动能力4无劳动能力
1“普通劳动能力”是指16周岁及以上具有劳动能力，但没有取得执业资格证书的人员；2“技能劳动能力”指经过技术等级考试合格后，获得人社部门统一颁发的相应等级的执业资格证书的具有劳动能力的人；3丧失劳动能力”是指由于疾病、残疾而丧失劳动能力；4“无劳动能力”是指16岁以下未成年人和超过劳动年龄已经无劳动能力。
11
电子健康档案
1有2无
有电子健康档案的，需要填写电子健康档案卡号。
12
家庭类型
1一般贫困户2低保户3五保户
4低保户贫困户5五保户贫困户6一般农户
13
脱贫状态
1已脱贫2未脱贫3预脱贫4返贫
14
医疗保障
1新农合（城乡居民医疗保险）2大病保险3商业保险4医疗救助5临时救助
6慈善救助7政府兜底8扶贫资金救助9医院减免10其他11无
若医疗保障均没有，选择11无；若同时享有多种保障，可多选。
序号
项目名称
选项内容
填报说明
15
人员分类
无需治疗
1失联人员2核准前已死亡
3拒绝配合4无需救治
16
需治疗
一级疾病名称
17
二级疾病名称
18
救治种类
1大病集中救治
2慢病签约服务
3重病兜底保障
2017年11月系统取消“其他救治种类”，原有选择其他救治类型的疾病该处显示为空白，建议重新对该患者调整为三个一批中合理分类。
若省内没有规定，可以据此分类：
大病集中救治：
患者通过几次手术可以治愈恢复身体劳动能力，外伤创伤手术可治愈的也算入大病。
重病兜底保障：
患者需要长期放化疗治疗救治也难以恢复劳动能力的，可选择重病兜底保障。
慢病签约服务：
患者无需手术或者手术后需要长期服药控制病情，但是可以参与部分生产劳动能力的人员，可选择慢病签约服务，慢病签约后需要填写签约医生信息，不强制填报医院救治信息。
19
操作
若错填，可进行疾病的删除操作
20
签约医生
签约医生（姓名）
若救治种类为：
慢病签约服务，需填写签约医生项。
联系电话：
11位手机号码，或者座机号（格式为：
区号-座机号码）；
21
联系方式
22
单位
县乡村医院
23
签约时间
24
本年度是否上门服务
1是2否
25
本年度是否转诊
1是2否
26
履约次数
1次——12次
27
救治填报
疾病名称
必须与人员分类中的疾病名称对应一致。
28
治疗时间
填写具体治疗的日期。
29
治疗机构名称
填入治疗机构全称。
30
治疗机构属地
1县域2县外3省外
31
治疗机构类别
1综合医院2中医医院3中西医院
4民族医院5专科医院6护理院
32
治疗机构级别
1三级医院2二级医院
3一级医院4社区卫生服务中心（站）
5乡镇卫生院6村医务室
33
治疗方式
1手术治疗2药物治疗3手术转药物治疗
4其他5放化疗6血液透析
34
治疗效果
1治愈2病情好转3长期康复治疗
4救治后死亡5继续治疗
此处选4救治后死亡，指经过治疗后患病人员死亡。
若患者在治疗期间，因意外（如发生车祸等）死亡，在最后一次治疗记录里选4救治后死亡。
如果治疗没有明显效果，则填写继续治疗。
35
保障政策
1新农合（城乡居民医疗保险）2大病保险3商业保险4医疗救助5临时救助
6慈善救助7政府兜底8扶贫资金救助9医院减免10其他11无
必填项，若没有保障政策，可填11无；若同时享有多种保障政策，可多选。
36
本次治疗是否住院
1是2否
37
治疗费用
本次小记
根据实际发生的费用填报，费用精确到元；如未发生费用，均填写0。
可修改最近一次的救治信息。
38
患者自付
39
新农合
40
大病保险
41
商业保险
42
医疗救助
43
临时救助
44
慈善救助
45
扶贫资金救助
46
政府兜底
47
医院减免
48
其他
49
填报人信息
填报人（姓名）
联系电话：
11位手机号码，或者座机号（格式为：
区号-座机号码）；
50
单位
县乡村
51
联系电话
备注：
与户主关系：
1本人或户主2配偶3之子4之女5之女婿6之儿媳7之孙子8之孙女9之外孙子10之外孙女11之父
12之母13之岳父14之岳母15之公公16之婆婆17之祖父18之祖母19之外祖父20之外祖母20其他
附件1系统对应模块
基本信息、人员分类模块：
依次点击：
三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的基本信息和人员分类。
救治填报、救治费用模块：
依次点击：
三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治，弹出救治信息反馈表。
对应登记表中的救治填报和治疗费用。
附件2疾病与救治种类对应（试行版）
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理，其中：
重病兜底保障一批：
对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过3000元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。
45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
45个重点病种一级代码、名称
45个重点病种二级代码、名称
疾病确诊表—救治种类与疾病关于对照表
即三个一批
一级代码
一级疾病名称
二级代码
二级疾病名称
大病集中救治
慢病签约服务
重病兜底保障
01
慢性阻塞性肺气肿
0101
慢性阻塞性肺疾病急性加重期
02
尘肺
√
03
先天性心脏病
0301
儿童房间隔缺损（0-14岁）
√
0302
儿童室间隔缺损（0-14岁）
√
0303
儿童先天性肺动脉瓣狭窄
√
0304
儿童完全性房室隔缺损
√
0305
儿童先天性动脉导管末闭
√
0306
房间隔缺损
√
0307
法洛四联症
√
0308
完全性肺静脉异位引流（肺静脉连接完全异常）
√
0309
完全性大动脉转位
04
急性心肌梗塞
0401
急性ST段抬高心肌梗死
√
0402
非ST段抬高型急性冠状动脉综合征
√
05
风湿性心脏病
0501
风湿性二尖瓣狭窄
√
06
心肌病
0601
肥厚性梗阻型心肌病
√
07
肝硬化
0701
肝硬化腹水
√
0702
肝硬化并发肝性脑病
√
0703
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血
√
0704
失代偿肝硬化
√
08
肾炎
0801
Goodpasture综合征
√
0802
急性间质性肾炎
√
0803
急性肾小球肾炎
√
0804
慢性肾炎综合征
√
0805
IgA肾病
√
0806
抗肾小球基底膜病
√
0807
新月体肾炎（急进性肾炎综合征）
√
09
肾病综合症
√
10
终末期肾病
1001
终末期肾脏病行自体动脉-静脉内瘘成型术
√
1002
终末期肾脏病常规血液透析治疗
√
11
脑血管病
1101
颈动脉狭窄--颈内动脉重度狭窄
√
1102
颈动脉狭窄--颈动脉狭窄
√
1103
大脑中动脉动脉瘤病情处于非急性期
√
1104
颈内动脉动脉瘤非急性期
√
1105
脑出血
√
1106
高血压脑出血
√
1107
急性脑梗死
√
1108
颅内静脉窦血栓形成
√
12
老年痴呆
√
13
帕金森病
√
14
糖尿病
1401
1型糖尿病（不伴急性并发症）
√
1402
2型糖尿病
√
1403
糖尿病视网膜病变
√
15
苯丙酮尿症
1501
儿童苯丙酮尿症（0-14周岁）
√
1502
其他
16
类风湿性关节炎
1601
严重类风湿关节炎
√
17
系统性红斑狼疮
√
18
关节病（髋、膝）
1801
股骨头坏死行全髋关节置换术
√
1802
髋关节发育不良继发骨关节炎或髋关节高位脱位行全髋关节置换术
√
1803
股骨颈骨折行髋关节置换术
√
1804
髋关节骨关节炎（原发性或继发性）行全髋关节置换术
√
1805
重度膝关节骨关节炎行全膝关节置换术
√
1806
膝关节膝内翻畸形行胫骨高位截骨术
√
1807
膝关节骨关节炎行关节镜下清理术
√
19
强制性脊柱炎
√
20
白血病
2001
儿童急性淋巴细胞白血病（0-14岁）
√
2002
儿童急性早幼粒细胞白血病（0-14岁）
√
2003
急性髓性白血病
√
2004
成人Ph+急性淋巴细胞白血病
√
2005
成人Ph-急性淋巴细胞白血病
√
2006
成人急性早幼粒细胞白血病
√
2007
慢性髓性白血病
√
2008
慢性淋巴细胞白血病-初治成人患者
√
21
血友病
√
22
地中海贫血
2201
中间型地中海贫血
√
2202
重型ß-地中海贫血
√
23
老年性白内障
√
24
先天性唇腭裂
2401
唇裂
√
2402
腭裂
√
25
青光眼
2501
原发性开角型青光眼
√
2502
原发性闭角型青光眼
√
26
神经系统肿瘤
2601
三叉神经良性肿瘤
√
2602
大脑凸面脑膜瘤
√
2603
颅后窝脑膜瘤
√
2604
颅前窝底脑膜瘤
√
2605
垂体腺瘤
√
2606
颅骨良性肿瘤
√
2607
椎管内神经纤维瘤
√
27
食道癌
√
28
肺癌
2801
支气管肺癌
√
2802
原发性肺癌
√
2803
非小细胞肺癌术后辅助化疗
√
29
胃癌
√
30
肝癌
√
31
胰腺癌
√
32
结直肠癌
3201
结肠癌
√
3202
直肠癌
√
33
宫颈癌
√
34
卵巢癌
√
35
乳腺癌
√
36
甲状腺癌
3601
甲状腺癌
√
3602
分化型甲状腺癌
√
37
淋巴瘤
3701
非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤
√
3702
初治霍奇金淋巴瘤
√
38
膀胱癌
√
39
肾癌
√
40
重性精神病
4001
精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍
4002
严重心境（情感）障碍
4003
使用乙醇所致的精神和行为障碍
4004
双相情感障碍
4005
抑郁发作
41
肺结核病
4101
初治菌阳肺结核
√
4102
结核性胸膜炎
√
4103
复治肺结核
√
4104
耐多药肺结核
√
42
艾滋病
√
43
肝炎
√
44
包虫病
√
45
血吸虫病
4501
晚期血吸虫病腹水型
√
4502
晚期血吸虫病巨脾型
√
48个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
48个次重点病种一级代码、名称
48个重点病种二级代码、名称
疾病确诊表—救治种类（三个一批）
一级代码
一级疾病名称
二级代码
疾病名称细目
大病集中救治
慢病签约服务
重病兜底保障
4601
乙型脑炎
√
4602
重症败血症
√
4603
重型手足口病
√
4604
重症人感染禽流感
√
4605
重症出血热
√
4606
口腔和咽喉（除外鼻咽癌）
4607
鼻咽癌
√
4608
胆囊及胆管癌
4609
喉癌
√
4610
骨癌
√
4611
皮肤的黑色素瘤
√
4612
前列腺癌
√
4613
睾丸癌
√
4614
泌尿系统癌（除外肾癌）
461401
输尿管癌
√
461402
肾盂癌
√
461403
膀胱肿癌
√
4615
其它部位恶性肿瘤
461501
舌癌
√
461502
肾母细胞癌
√
461503
纵膈恶性畸胎瘤
√
461504
腹膜后神经母细胞瘤
√
461505
下咽癌
√
461506
肢体骨肉瘤
√
4616
再生障碍性贫血和慢性血细胞减少
461601
慢性血细胞减少
√
461602
再生障碍性贫血
√
4617
严重先天性及获得性溶血性贫血
√
4618
外周性大动脉炎
√
4619
进行性全身性硬皮病
√
4620
血红蛋白病
√
4621
出血性结直肠炎和克隆氏病
4622
严重甲亢
462201
原发性甲状腺机能亢进症
462202
Graves病（弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症）
4623
甲状腺功能减退症（粘液性水肿）
√
4624
严重神经肌肉疾病
462401
吉兰-巴雷综合征
√
462402
肌萎缩侧索硬化
√
462403
重症肌无力
√
4625
截瘫
√
4626
中枢神经系统炎性疾病
462601
病毒性脑炎
√
4627
重型癫痫
√
4628
视网膜脱离和断裂
462801
单纯性孔源性视网膜脱离
√
4629
新生血管性老年黄斑变性
√
4630
严重心律失常
463001
严重心律失常
√
463002
高度或三度房室传导阻滞
√
463003
心房颤动
√
463004
持续性室性心动过速
√
463005
心室颤动
√
463006
阵发性室上性心动过速
√
4631
严重心衰
√
4632
肺栓塞
√
4633
肺动脉高压
√
4634
重型老年慢性支气管炎
√
4635
重型哮喘
463501
支气管哮喘（非危重）
√
4636
急性胰腺炎
√
4637
脊椎关节强硬
√
4638
进行性结构性脊柱侧突（≥25度）
√
4639
重型骨髓炎
√
4640
重型子宫内膜异位
√
4641
重症女性生殖器脱垂
√
4642
危重孕产妇
464201
产后出血-阴道分娩因胎盘因素导致产后出血
√
464202
产后出血-宫缩乏力导致产后出血
√
464203
胎盘早剥
√
464204
产褥感染
√
464205
前置胎盘（不伴出血）分娩
√
464206
妊娠期特发性急性脂肪肝
√
464207
妊娠合并心脏病
√
464208
妊娠期高血压疾病
√
4643
新生儿重症监护（败血症、呼吸窘迫综合征）
464301
新生儿败血症
√
464302
新生儿呼吸窘迫综合征
√
4644
先天性闭锁（食管、十二指肠、肛门闭锁等）
464401
食管闭锁
√
464402
肠闭锁
√
464403
肛门闭锁
√
464404
胆道闭锁
√
4645
四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症
√
4646
尿道下裂
√
4647
多部位骨折
√
4648
颅内损伤
464801
急性创伤性硬脑膜下水肿
√
464802
脑挫裂伤
√
464803
慢性硬脑膜下水肿
√
464804
创伤性闭合性硬膜外血肿
√
升级会员 