小餐饮登记新办申请表模板.docx
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小餐饮登记新办申请表模板
广西壮族自治区小餐饮登记申请表（填写范本）
新办□延续□变更□补办□注销
字号名称：
南宁市××××米粉店
申请日期：
2017年7月1日
敬告
1.申请人在签署文件和填写本申请登记表前，请认真阅读《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》《广西壮族自治区小餐饮登记管理暂行办法》等规定，并确知享有的权利和应承担的义务。
2.申请人所提交的材料应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规规定，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。
3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“与原件一致”，并由申请人或者委托代理人签名（盖章）。
4.提交的申请文件、证件应当使用A4纸。
5.申请书应当使用碳素笔填写或者打印，但签名必须由本人书写。
填写应当字迹工整，空格处以“无”字填写。
广西壮族自治区食品药品监督管理局制
填报须知
一、首页填入申请书类型：
新办、延续、变更、补办、注销。
二、经营者字号名称、社会信用代码（营业执照号）、法定代表人（负责人）、经营地址按营业执照对应栏目填写。
其中，已取得社会信用代码的填写社会信用代码；未取得的，填写营业执照号。
三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动的，不适用本申请登记表。
四、填写内容有“□”的，请根据实际情况勾选相应的申请项。
另附流程布局等经营情况说明材料的，可后续页。
经营者
字号名称
南宁市××××米粉店
社会信用代码
（营业执照号）
4518
业务办理
类型
新办□ 延续□变更□补办□注销
变更内容
□字号名称□社会信用代码（身份证号码）
□法定代表人（负责人）□业态类别
□经营地址□地址门牌号（实际经营场所未改变）
补办
原因
□《小餐饮登记证》遗失
□《小餐饮登记证》损坏
登记证编号
（注销填写）
经营场所
地址
南宁市青秀区大中富乐路524号
经营场所使用面积
36平方米
法定代表人
（负责人）
姓名
张三
固定电话/手机
0771-234567
证件
类型
身份证
证件号码
12345678910123
业态类别
□小餐馆
小吃店□农家乐
流程布局、设施设备等经营条件变化声明（变更、延续时填写）
□有（另附变化情况说明材料）
□无
后附提交流程布局、设施设备全景布局图（相片）。
有□无
小餐饮登记证取得方式
政务窗口获取□审批系统内自行下载
申请人委托他人办理登记申请的，应当后附提交授权委托书以及申请人和代理人的身份证明材料。
有□无
申请材料真实性声明
按照《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》要求，本申请人提出小餐饮登记申请。
本申请登记表中所填内容及所附资料均真实、有效（复印件与原件相符）。
如有虚假，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：
代理人（盖章）：
年月日年月日
从业人员情况登记表
序号
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件
类型
证件号
职务
联系电话
任免单位
健康证编号
工种
发证
单位
1
张H
男
汉
广西A市B县C镇
身份证
12345678910123
班长
0771-234567
南宁市××××米粉店
645881
厨师
广西A市疾控中心
2
李K
女
壮
广西B市B县E镇
身份证
333
副班长
0771-234567
南宁市××××米粉店
645882
厨师
广西A市疾控中心
3
王Q
男
瑶
广西C市B县C镇
身份证
45645678910123
副班长
0771-234534
南宁市××××米粉店
645883
厨师
广西A市疾控中心
4
张A
男
汉
广西A市C县Q镇
身份证
12345671238910
无
0771-234567
南宁市××××米粉店
645881
厨师
广西A市疾控中心
5
李A
女
壮
广西B市C县I镇
身份证
913
无
0771-234567
南宁市××××米粉店
645882
厨师
广西A市疾控中心
6
王B
男
瑶
广西C市C县C镇
身份证
45645610789123
无
0771-234534
南宁市××××米粉店
645883
厨师
广西A市疾控中心
7
8
9
10
从业人员健康证复印件
（粘贴健康证正背面）
保证申明
申请人保证：
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）：
张三法定代表人（负责人或业主）（签名）：
张三
2017年7月1日
流程布局、设施设备全景布局图（相片）
保证申明
申请人保证：
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）：
张三法定代表人（负责人或业主）（签名）：
张三
2017年7月1日
委托书
兹委托 李四 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称）南宁市××××米粉店的《小餐饮登记证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1.
同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2.
同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3.
同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4.
同意 □ 不同意领取《小餐饮登记证》和有关文书；
5.其他委托事项及权限（请详细注明）：
无
委托的期限：
自2017年7月1日至2016年10月1日
委托代理人签字：
李四
委托代理人联系方式：
固定电话
移动电话 56789432101
委托人签字或加盖公章：
张三
217年7月1日
备注：
1.委托人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本
人签字或盖章。
2.委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授
权内容自行填写。
（委托代理人身份证明复印件粘贴处或A4身份证复印件）
《小餐饮登记证》申请审核意见表
字号
名 称
法定代表人（负责人）
社会信用代码
（营业执照号）
住所
省（区/市）市县（市、区）乡（镇/街道）
村（路/街）门牌号码
经营地址
广西壮族自治区市县（市、区）乡（镇/街道）
村（路/街）门牌号码
业态类别
是否现场
核查
□是□否
现场核查
日期
现场核查
负责人
核查结论
受理意见
受理人员签字：
年 月 日
审查意见
审查人员签字：
年 月 日
核准意见
审核人员签字：
年 月 日
审批人员签字：
年 月 日
备注
核发《小餐饮登记证》情况登记表
发证人员签字
发证日期
年月日
领取登记证情况
本人领取了登记证1份。
领取人签字（盖章）：
年月日
领取人身份证明复印件粘贴处
备注
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