危险化学品经营许可证换证申请表及样本.docx
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危险化学品经营许可证换证申请表及样本
编号：
津安经（）字[]—
危险化学品经营
许可证申请表
申请企业：
天津市×××商贸有限公司
经办人：
×××
填表日期：
2010.×.×
天津市安全生产监督管理局制
危险化学品经营许可证申请表填写说明
一、用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。
二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。
三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。
如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”
五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”
六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。
七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。
八、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”栏目除按《办法》规定填写外，还应当分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。
经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。
九、本表中的“发证机关审批意见”栏目，由发证机关填写。
一十、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应按发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。
一十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：
2002年11月20日至2005年11月19日。
一十二、登记编号规定如下：
发证机关发放经营许可证的编号：
甲种经营许可证登记编号为“AX经（甲）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：
A—天津市代字，X—天津市发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的识别，（甲）—甲种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：
津安经（甲）字[2002]000005；乙种经营许可证登记编号为“AX经（乙）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：
A—天津市代字，X—天津市发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的识别，（乙）—乙种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：
津安经（乙）字[2002]000009。
企业名称
天津市×××商贸有限公司
注册地址
天津市和平区南京路××号
联系电话
234567×
传真
234567×
邮政编码
300000
企业网址
（如果没有可写“无”）
电子信箱
（如果没有可写“无”）
企业类别
有限责任公司（与营业执照的“公司类型”相同）
非法人类别
分公司□办事机构□
特别类型
个体工商户□百货商店（场）□
经济性质
全民所有制□集体所有制□私有制√
主管单位
（填写分公司、办事机构的上级企业单位名称）
登记机关
天津市工商行政管理局（××分局）
法定代表人
×××
主要负责人
×××
职工人数
20人
技术管
理人数
5人
安全管
理人数
3人
注册资本
100万
固定资产
50万
上年销售额
200万
经营场所
地址
天津市河西区××路××号（实际经营地址）
产权
自有√租赁□承包□
储存设施
地址
张贵庄飞机场东（实际储存地址）
建筑结构
砖混/储罐
储存能力
50吨
产权
自有□租赁√承包□
主要管理
制度名称
各级各类人员安全生产责任制、危险化学品购销管理制度、剧毒化学品购销管理制度、危险化学品经营手续环节交接责任管理制度、危险化学品出入库管理制度、安全检查制度、安全教育培训制度、岗位安全操作规程、危险化学品安全事故应急预案
主要消防安全设施工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
干粉灭火器
15公斤
2
良好
干粉灭火器
35公斤
4
良好
申请经营危险化学品范围
剧毒化学品
成品油（液化气）
其他危险化学品
品名
规模
用途
品种
规模
用途
种类
规模
用途
氰化钾
100吨
工业生产
90#汽油
1000吨
运输工具
三类1项
100吨
工业生产
氰化钠
100吨
科教文卫
93#汽油
1000吨
运输工具
四类1项
100吨
科教文卫
氯化汞
100吨
工业生产
97#汽油
1000吨
运输工具
五类1项
100吨
工业生产
煤油
1000吨
运输工具
六类1项
100吨
科教文卫
八类1项
100吨
工业生产
申请经营方式
批发√零售□化工企业外设销售网点□
申请经营法人代表或负责人签字：
×××
2010年×月×日
（经营单位盖章）
2010年×月×日
发证机关审批意见：
（公章）
负责人：
年月日年月日
许可经营危险化学品范围
剧毒化学品
成品油（液化气）
其他危险化学品
品名
规模
用途
品种
规模
用途
种类
规模
用途
批准经营方式
批发□零售□化工企业外设销售网点□
危险化学品经营许可证类别
甲种□乙种□
发证日期
年月日
有效期
年月日至年月日
登记编号
编号：
津安经（乙）字[2007]—00××××
危险化学品经营许可证变更申请表
申
请
单
位
企业名称
天津市×××商贸有限公司
注册地址
天津市和平区南京路××号
经营地址
天津市和平区南京路××号
法定代表人
（负责人）
王××
邮政编码
300000
联系人
×××
联系电话
234567×
原经营许可证编号
津安经（乙）字[2007]00××××
发证日期
2007年7月1日
有效期
3年
变
更
事
项
内容
项目
变更前
变更后
法定代表人（负责人）
李××
王××
单位名称
天津××化工厂
天津市×××商贸有限公司
单位类型
集体企业
有限责任公司（与营业执照的“公司类型”相同）
注册地址
和平区湖北路××号
天津市和平区南京路××号
经营范围
（减项）
氰化钾、三类1项、四类1项
三类1项、四类1项
变
更
原
因
（简要写明变更原因）
申请单位（盖章）：
2010年×月×日
危险化学品经营许可证换证申请表
原登记编号：
津安经（乙）字[2007]00××××
申请企业：
天津XX商贸有限公司
经办人：
XXX
填表日期：
2010年X月X日
天津市安全生产监督管理局制
危险化学品经营许可证换证申请表填写说明
一十三、用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。
一十四、本表封面上的“编号”由发证机关编写。
一十五、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
一十六、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。
如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”
一十七、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”
一十八、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。
一十九、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。
二十、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”栏目除按《办法》规定填写外，还应当分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。
经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。
二十一、本表中的“发证机关审批意见”栏目，由发证机关填写。
企业名称
天津XX商贸有限公司
企业编号
□□□□□□□□-□-□□□注：
有单位代码的企业应按照单位代码填写前9位，后3位是企业内部编号。
注册地址
天津市天津市和平区南京路××号
联系电话
234567×
传真
234567×
邮政编码
300000
企业网址
（如果没有可写“无”）
电子信箱
（如果没有可写“无”）
企业类别
有限责任公司（与营业执照的“公司类型”相同）
非法人类别
分公司□办事机构□
特别类型
个体工商户□百货商店（场）□
经济性质
全民所有制□集体所有制□私有制√
主管单位
（填写分公司、办事机构的上级企业单位名称）
登记机关
天津市工商行政管理局（××分局）
法定代表人
×××
主要负责人
×××
职工人数
10
技术管
理人数
5
安全管
理人数
4
注册资本
100万
固定资产
20万
上年销售额
300万
经营场所
地址
天津市河西区××路××号（实际经营地址）
产权
自有√租赁□承包□
储存设施
地址
张贵庄飞机场东（实际储存地址）
建筑结构
砖混/储罐
储存能力
30吨
产权
自有□租赁√承包□
主要管理
制度名称
各级各类人员安全生产责任制、危险化学品购销管理制度、剧毒化学品购销管理制度、岗位安全操作规程、危险化学品安全事故应急预案、单位管理层级图
主要消防安全设施工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
干粉灭火器
15公斤
2
良好
干粉灭火器
35公斤
4
良好
申请经营危险化学品范围
剧毒化学品
成品油（液化气）
其他危险化学品
品名
规模
用途
品种
规模
用途
种类
规模
用途
氰化钾
100吨
工业生产
90#汽油
1000吨
运输工具
三类1项
100吨
工业生产
氰化钠
100吨
科教文卫
93#汽油
1000吨
运输工具
四类1项
100吨
科教文卫
氯化汞
100吨
工业生产
97#汽油
1000吨
运输工具
五类1项
100吨
工业生产
煤油
1000吨
运输工具
六类1项
100吨
科教文卫
八类1项
100吨
工业生产
申请经营方式
批发√零售□化工企业外设销售网点□
升级会员 