危险化学品经营许可证换证申请表及样本.docx

1、危险化学品经营许可证换证申请表及样本编号：津安经（ ）字 危险化学品经营许可证申请表 申请企业：天津市商贸有限公司 经 办 人： 填表日期： 2010. 天津市安全生产监督管理局制危险化学品经营许可证申请表填写说明一、用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中上划“”五、本表中的“特别类型

2、”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在上划“ ”，兼有者同时划“ ”六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。八、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”栏目除按办法规定填写外，还应当分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。九、本表中的“发证机关审批意见”栏目，由发证机关填写。一十、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应按发证机关批准本表中

3、的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。一十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在上划“ ”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。一十二、登记编号规定如下：发证机关发放经营许可证的编号：甲种经营许可证登记编号为“AX经（甲）字YYYYQQQQQQ 号”，其中：A天津市代字，X天津市发证机关的机关代字，经危险化学品经营的识别，（甲）甲种经营许可证的识别，YYYY表示发证的年份，QQQQQQ表示批准证书的序号，如：津安经（甲）字2002000005；乙种经营许可证登记

4、编号为“AX经（乙）字YYYYQQQQQQ号”，其中：A天津市代字，X天津市发证机关的机关代字，经危险化学品经营的识别，（乙）乙种经营许可证的识别，YYYY表示发证的年份，QQQQQQ表示批准证书的序号，如：津安经（乙）字2002000009。企业名称天津市商贸有限公司注册地址天津市和平区南京路号联系电话234567传真234567邮政编码300000企业网址（如果没有可写“无”）电子信箱（如果没有可写“无”）企业类别有限责任公司（与营业执照的“公司类型”相同）非法人类别分公司 办事机构特别类型个体工商户 百货商店（场）经济性质全民所有制 集体所有制 私有制 主管单位（填写分公司、办事机构的上

5、级企业单位名称）登记机关天津市工商行政管理局（分局）法定代表人主要负责人职工人数20人技术管理人数5人安全管理人数3人注册资本100万固定资产50万上年销售额200万经营场所地址天津市河西区路号（实际经营地址）产权自有 租赁 承包储存设施地址张贵庄飞机场东（实际储存地址）建筑结构砖混/储罐储存能力50吨产权自有 租赁 承包主要管理制度名称各级各类人员安全生产责任制、危险化学品购销管理制度、剧毒化学品购销管理制度、危险化学品经营手续环节交接责任管理制度、危险化学品出入库管理制度、安全检查制度、安全教育培训制度、岗位安全操作规程、危险化学品安全事故应急预案主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、

6、规格数量状况备注干粉灭火器15公斤2良好干粉灭火器35公斤4良好申请经营危险化学品范围剧毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品品名规模用途品种规模用途种类规模用途氰化钾100吨工业生产90#汽油1000吨运输工具三类1项100吨工业生产氰化钠100吨科教文卫93#汽油1000吨运输工具四类1项100吨科教文卫氯化汞100吨工业生产97#汽油1000吨运输工具五类1项100吨工业生产煤油1000吨运输工具六类1项100吨科教文卫八类1项100吨工业生产申请经营方式批发 零售 化工企业外设销售网点申请经营法人代表或负责人签字：2010年 月 日（经营单位盖章）2010年 月 日发证机关审批意见：（

7、公章）负责人： 年 月 日 年 月 日许可经营危险化学品范围剧毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品品名规模用途品种规模用途种类规模用途批准经营方式批发 零售 化工企业外设销售网点危险化学品经营许可证类别甲种 乙种发证日期年 月 日有效期年 月 日至 年 月 日登记编号编号：津安经（ 乙）字2007 00 危险化学品经营许可证变更申请表申请单位企业名称天津市商贸有限公司注册地址天津市和平区南京路号经营地址天津市和平区南京路号法定代表人（负责人）王邮政编码300000联系人联系电话234567原经营许可证编号津安经（乙）字2007 00发证日期2007年7月1日有效期3年变更事项 内容项目变更前

8、变更后法定代表人（负责人）李王单位名称天津化工厂天津市商贸有限公司单位类型集体企业有限责任公司（与营业执照的“公司类型”相同）注册地址和平区湖北路号天津市和平区南京路号经营范围（减项）氰化钾、三类1项、四类1项三类1项、四类1项变更原因（简要写明变更原因）申请单位（盖章）： 2010年 月 日 危险化学品经营许可证换证申请表原登记编号：津安经（ 乙）字2007 00 申请企业： 天津XX商贸有限公司 经 办 人： XXX 填表日期： 2010年X月X日 天津市安全生产监督管理局制危险化学品经营许可证换证申请表填写说明一十三、用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。一十

9、四、本表封面上的“编号”由发证机关编写。一十五、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。一十六、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中上划“”一十七、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在上划“ ”，兼有者同时划“ ”一十八、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。一十九、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。二十、本表中的“申请经营危险化

10、学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”栏目除按办法规定填写外，还应当分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。二十一、本表中的“发证机关审批意见”栏目，由发证机关填写。企业名称天津XX商贸有限公司企业编号- 注：有单位代码的企业应按照单位代码填写前9位，后3位是企业内部编号。注册地址天津市天津市和平区南京路号联系电话234567传真234567邮政编码300000企业网址（如果没有可写“无”）电子信箱（如果没有可写“无”）企业类别有限责任公司（与营业执照的“公司类型”相同）非法人类别分公司

11、 办事机构特别类型个体工商户 百货商店（场）经济性质全民所有制 集体所有制 私有制主管单位（填写分公司、办事机构的上级企业单位名称）登记机关天津市工商行政管理局（分局）法定代表人主要负责人职工人数10技术管理人数5安全管理人数4注册资本100万固定资产20万上年销售额300万经营场所地址天津市河西区路号（实际经营地址）产权自有 租赁 承包储存设施地址张贵庄飞机场东（实际储存地址）建筑结构砖混/储罐储存能力30吨产权自有 租赁 承包主要管理制度名称各级各类人员安全生产责任制、危险化学品购销管理制度、剧毒化学品购销管理制度、岗位安全操作规程、危险化学品安全事故应急预案、单位管理层级图主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注干粉灭火器15公斤2良好干粉灭火器35公斤4良好申请经营危险化学品范围剧毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品品名规模用途品种规模用途种类规模用途氰化钾100吨工业生产90#汽油1000吨运输工具三类1项100吨工业生产氰化钠100吨科教文卫93#汽油1000吨运输工具四类1项100吨科教文卫氯化汞100吨工业生产97#汽油1000吨运输工具五类1项100吨工业生产煤油1000吨运输工具六类1项100吨科教文卫八类1项100吨工业生产申请经营方式批发 零售 化工企业外设销售网点