医疗机构护理核心制度.docx

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医疗机构护理核心制度

护理核心制度 

护士执业准入制度...................................................................................1

护理质量管理制度 ................................................................................. 2 

病房管理制度 ......................................................................................... 3

抢救工作制度 ......................................................................................... 4

分级护理制度 ......................................................................................... 5 

护理交接班制度 ..................................................................................... 6 

查对制度 ................................................................................................. 7 

给药制度 ................................................................................................. 8

护理查房制度 ......................................................................................... 9

 患者健康教育制度 ................................................................................. 10

护理会诊制度 ......................................................................................... 11 

病房一般消毒隔离管理制度 ..................................................................12

护理安全管理制度 .................................................................................13

护理差错、事故（不良事件）报告制度 .................................................14 

术前患者访视制度 .............................................................................15-16

护士执业准入制度

随着医学模式的转变，护理专业内涵逐渐加深，护理服务的范围不断拓宽；病人对健康需求值增高，法制意识增强。

为了规范护理管理，提高护理质量，保证护理安全，促使护理专业的有序发展，我们特制定护士准入制度。

一、护理部严格执行《中华人民共和国护士管理条例》和《四川省护士管理办法实施细则》，依法执业，规范执业。

认真履行护士职责，自觉遵守规章制度和技术操作规程。

二、独立从事临床护理工作的护士，必须取得《中华人民共和国执业证书》，并经过注册的护理专业人员。

未经过注册的护理专业技术人员，不得从事护士工作。

护士在执业期间要求调换岗位，实行双择，遵照护士人力资源管理方案执行。

1、试用期护士经面试、考试、考核、健康检查合格的取得大专学历毕业者，经人事科验证审查合格，通知护理部。

进入临床科室前由护理部组织进行岗前培训，考试考核合格后方可进入个科室。

各临床科室进行本科室上岗培训，安排具有带教资质的带教，在带教老师的指导下从事护理工作，定期、不定期进行验收。

2、试用期满的护士必须经过护士执业资质考试，取得《中华人民共和国执业证书》和注册证方可独立从事护理工作。

如果连续两年未通过执业资质考试者，自动解聘。

已取得《执业证书》和《注册证书》可单独执业。

3、见习护士，实习护士必须在老师的指导下工作，如出现护理纠纷、差错等由带教老师承当主要责任，护生承担次要责任。

护士长负管理责任。

4、对跨省、市、自治区执业的护士，必须及时变更注册手续后方可从事护理工作。

5、一年内“三基”考试经两次补考仍不合格者，不得单独从事护理工作，经培训考试合格后方可单独执业。

6、对注册期满未注册，违反《条例》被中止从事护理业务；执业道德败坏屡教不改者，以及按《条例》规定不予注册者，一律解聘。

7、发现护士超范围执业者解聘。

一、夜班护士准入制度

1、注册护士。

2、在聘用医疗卫生机构从事护理专业技术工作半年以上，在上级护士指导参加夜班在5次以上。

已在外院工作，有工作经验者，科室培训三个月，护士长考核合格，在上级护士指导下参加夜班在5次以上。

3、在医院护理部领导下，由所在科室护士长按护士层级与特殊岗位的要求，确定培训计划和内容，并组织实施。

4、由专科护理管理委员会确定夜班护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和夜班能力考核。

成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事夜班护士工作，并享受夜班护士的有关待遇。

5、具有夜班岗位需要的专业技术能力，独立完成急危重症抢救配合工作的能力；具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力。

6、具有良好的慎独精神。

7、遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。

二、特殊护理岗位专业护士准入制度

1、急诊专业护士准入制度

①经过院前急救及急诊专科培训合格的注册护士，并有两年以上临床护理工作经验。

②已经过院内重点科室轮转，（这点很认同，但我院未做到）能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症病人应急处理能力。

③具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好院前急救工作。

④掌握急诊室工作制度，急诊科护士工作职责；熟练掌握各种急救仪器及急救药物品的放置、使用和保养方法；掌握常见急症的护理常规

⑤熟悉各抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法，使用后的消毒、保养，以及使用抢救仪器时相关的护理内容。

⑥掌握徒手心肺复苏术、电除颤、呼吸机、气管插管术的配合、吸痰术、洗胃术等急救技术及止血、包扎、固定、转运、复合伤的处理等专科急救技能。

⑦每年获得规定的专业继续教育学分数。

⑧在医院护理部领导下，由急诊科制定急诊专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。

⑨由护理教育管理委员会确定急诊专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和院前急救能力考核。

成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事急诊专业护士工作，并享受急诊专业护士的有关待遇。

⑩遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。

2、ICU专业护士准入制度

①接受3-6个月ICU专业培训合格的注册护士，并有二年以上临床护理工作经验。

②掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。

具有一定的病情综合分析能力。

③熟练掌握心肺脑复苏、常用急救与监护仪器的使用和管理：

包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、血气分析仪、各种微量输液泵等。

④掌握常见急危重症病人的抢救与护理、休克病人的观察及护理、器官移植术后监护、危重病人的营养支持。

⑤每年获得规定的专业继续教育学分数。

⑥在医院护理部领导下，由ICU护理单元制定ICU专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。

⑦由护理教育管理委员会确定ICU专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和重症监护能力考核。

成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事ICU专业护士工作，并享受ICU专业护士的有关待遇。

⑧遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。

3、手术室专业护士准入制度

①经过不少于一个月的手术室专业培训合格的注册护士。

有较强的综合业务技术能力，敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人的交流，并会对自我情绪进行调节和自控。

②掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。

掌握感染手术器械的处理。

③了解手术室的管理，能根据要求调节病室的温度、湿度。

熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。

④熟练掌握基础器械的名称、用途；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。

⑤熟练掌握手术时各项基本操作（包括铺无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等）。

⑥掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确的填写各类护理记录单（接送病人记录、术中护理记录单）。

⑦每年获得规定的专业继续教育学分数。

⑧在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定手术室专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。

⑨由医院专科护理管理委员会确定手术室专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核。

成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事手术室专业护士工作，并享受手术室专业护士的有关待遇。

⑩遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。

三、专科护士准入制度

1、符合专科护士任职资格。

2、接受省级卫生行政部门授权委托的300学时的专业培训，或参加省卫生厅授权委托医学院校相关专科护士硕士学位课程班300学时的专业培训，并在相应专科护士临床实践基地实习三个月，获得相应的专科护士培训合格证书；

3、由省级卫生行政部门指定的专门机构或组织开展准入管理工作。

确定评价标准，进行基础理论、专科理论、论文答辩、专科专业技术和专科护士能力考核，经该机构或组织审核准入后，方可从事专科护士工作，并享受专科护士的有关待遇；

4、精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。

5、有丰富的临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有指导专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力。

6、有组织、指导临床、教学、科研的能力。

是本专科学术带头人。

7、熟练运用一门外国语获取学科信息和进行学术交流。

（不太容易做到）及时跟踪并掌握国内外本专科新理论、新技术。

每年接受相应专业领域的继续教育。

护理质量管理制度 

一、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、病区护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

 病区护理质量控制组（1级）：

由2—3人组成，病区护士长参加并负责。

按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。

检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

参加并负责。

护理部护理质量控制组（II级）：

由8—10人组成，护理部主任参加并负责。

每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。

及时研究、分析、解决检查中发现的问题。

每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。

每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进 

五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

病房管理制度 

八、供应室查对制度 

1、回收器械物品时：

查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

 2、清洗消毒时：

查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、没洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时：

查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：

查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5、灭菌后：

查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。

植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

6、发放各类灭菌物品时：

查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

 8、一次性使用无菌物品：

要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

 9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

 病区管理制度

一、病区由护士长负责管理，科主任及病区工作人员积极协助。

二、值班护士必须到床前向新住院患者详细，清楚介绍住院规则。

三、保持病区安静，整洁，舒适，避免噪音，做到走路轻，说话轻，开关门轻，操作轻。

四、病区床单位的陈设和其他物品定位放置，整齐划一，未经护士长同意，不得随意搬动。

保持床单位被服清洁卫生。

五、每天按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生，注意通风。

病区内禁止吸烟。

六、在班医务人员必须穿工作服，戴工作帽，着装规范，护理人员穿工作鞋。

进行无菌操作时必须戴口罩。

七、护士长全面负责病区财务管理，分别指派专人保管，建立账目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理。

管理人员变动时，应做好交接手续。

八、病人出院后，及时更换被服，消毒床单位及用品。

九、做好陪护的管理工作，严格控制陪护人数。

十、医护人员在班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天，打闹，会友等。

病房冰箱不准放置私人物品。

十一、定期向病人宣传科普知识，，做好病人心理护理，生活护理，指导病人及家属遵守住院规则。

十二、定期召开座谈会，听取病人意见，相互沟通交流，改进护理工作。

十三、节约水电，按时熄灯，洗漱后及时关水龙头，杜绝长流水，长明灯。

十四、病房卫生间要干净，无味。

抢救工作制度

一、提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位，行动敏捷，有条不稳，分秒必争。

二、各种急救药品和器材定量，定位放置，经常检查维修，使其处于备用状态。

三、护士紧密配合医生参加抢救。

医生未到前，护士应根据病情采取应急措施。

四、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，准确及时填写《危重患者护理记录》，记录时间精确。

五、在抢救患者过程中，正确执行医嘱。

在执行口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对后方可执行；保留安剖，核对无误后弃去。

抢救结束6小时内据实补写医嘱并签名。

六、特别护理患者需作辅助检查时，必须有医护人员陪同。

七、认真做好患者的各项基础护理和专科护理。

烦躁，昏迷及神智不清者，加床档和采取保护性约束，以保证患者安全。

八、做好抢救后的清理，补充，检查及家属安抚工作。

分级护理制度

分级护理是根据病情规定及临床护理要求，由医生以医嘱的形式下达护理等级。

级别分为特级护理、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理，并作统一标记，在病人一览表和床头卡上显示。

一、特级护理

1．病情依据：

（1）病情严重，变化大，需随时观察及时进行抢救的病人；

（2）各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等；

（3）各种严重创伤，严重烧伤，大出血，休克，五衰及气管切开的病人。

2．护理要求：

（1）入抢救室或监护室，设专人24小时护理。

严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。

（2）制定护理计划，设危重患者护理记录单，根据病情随时观察病人的生命体征变化，并做好记录，准确记录液体出入量，注意保水，电解质平衡。

（3）认真细致的做好各项基础护理，严防并发症。

二、Ⅰ级护理

1．病情依据：

（1）病重，病危；

（2）高热，昏迷，出血，五衰病人；

（3）瘫痪，惊厥，子痫，晚期癌肿及早产婴儿或新生儿。

2．护理要求：

（1）严格卧床休息，生活上给予周密护理；

（2）注意情绪变化，做好心理护理；

（3）严密观察病情变化，每15——30分钟巡视一次，定期测量体温，脉搏，呼吸，血压。

（4）根据病情制定护理计划，做好护理记录。

（5）加强基础护理，防止发生并发症。

（6）加强营养，鼓励病人进食。

三、Ⅱ级护理

1．病情依据；

（1）病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引，卧石膏床等生活不能自理。

（2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

（3）普通手术后或轻型先兆子痫。

2．护理要求：

（1）卧床休息，根据病人情况可在床上坐起或床边轻度活动。

（2）注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1---2小时巡视1次。

（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔和皮肤护理，防止并发症的发生。

四、Ⅲ级护理

1．病情依据：

（1）慢性病，新入院等待检查和手术者。

（2）各种急性病及手术后处于恢复期或即将出院的病人。

（3）能下床活动，生活可以自理者。

护理交接班制度

一、各科应设昼夜值班人员，值班人员应严格遵照医嘱和护士长的安排，对患者进行护理工作。

二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告，护理病历及医嘱本。

三、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。

必须写好交班报告，护理病历及各项文字记录单，处理好用过的物品。

白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料，试管，标本瓶，注射器，常备器械，被服等，以便于夜班工作。

五、交班中发现病情，治疗器械，物品交代不清，应立即查问。

接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

六、护理病历应由主班护理人员书写，要求字迹整齐，清晰，简明扼要，要连贯性，运用医学术语，如果进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。

七、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听夜班交班报告，要求做到交班时护理病历要写清，口头要说清，患者床头要看清，如交待不清不得下班。

八、交班内容：

1．患者总数，出入院，转科，转院，分娩，手术，死亡人数及新入院，危重患者，抢救患者，大手术后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交待清楚。

2．医嘱执行情况，危重护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

3．查看昏迷，瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

4．常备贵重，毒，麻，精神药品及抢救药品，器械，仪器的数量，技术状态等，交接班者均应签全名。

5．交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁，整齐，安静的要求及各项工作的落实情况。

查对制度

一、临床科室

1．开医嘱，处方或进行治疗时，应查对病人姓名，性别，年龄，床号，住院号（门诊号）

2．除急救外，不得执行口头医嘱。

执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师核对后方可执行，事后督促医师及时补记医嘱。

3．医嘱要按时执行，并严格三查七对一注意，可疑医嘱问清后方可执行。

三查：

操作前，操作中，操作后

七对：

对床号，姓名，药名，剂量，浓度，时间，用法

一注意：

注意用药后的反映。

4．清点药品时和使用药品前，应检查质量，标签，失效期和批号，不符合要求不得使用。

5．给药前，注意询问有无过敏史。

使用麻醉药品，精神药品，医疗用毒性药品时要经过反复核对。

静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动，裂缝。

给多种药物时，注意配伍禁忌。

6．输血前，需经两人查对无误后，方可输入。

输血中注意观察，保证安全。

输血完毕，瓶或袋内余血保留24小时后方可处理。

二、手术室

1．接手术病人时，要查对科别，床号，姓名，性别，年龄，手腕带，诊断，手术名称及术前用药。

2．手术前查对姓名，性别，诊断，手术部位。

3．凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点纱布块，纱垫，纱球，器械，缝针或线轴数目；术毕，再清点复核一次。

4．凡手术留取的标本，应及时登记送检并查对科别，姓名，部位和标本名称。

5．用药与输血应按临床科室，查对制度，要求进行查对。

麻醉药品，精神药品，医疗用毒性药品要经两人查对无误后方可使用。

给药制度 

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

三、严格执行三查七对制度。

 三查：

操作前、操作中、操作后查。

七对：

床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。

用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。

静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。

多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。

口服药杯定期清洗消毒备用。

九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。

向患者做好解释工作。

护理查房制度 

一、护理部主任查房 

1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。

3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。

事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

 4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

二、科护士长查房 

1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。

 2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。

 3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

 三、护士长查房 

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。