医保管理工作制度.docx

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医保管理工作制度

医保管理组织机构

组长：

张德军

副组长：

杨佳

成员：

刘新风张智慧孙福元

乔秀文王金梅关丽云

何芙蓉马刘英梁建芳

医保管理工作制度

为保证参保人员更好地享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《山西省城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《山西省城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作，特制订以下医保管理制度：

一、就医管理制度

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。

优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行山西省基本医疗保险药品目录标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，无大方、人情方、冒名顶替方现象，不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。

未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。

门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

6、严格按照《山西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目，严格按医院统一收费价格收费。

二、医保用药管理制度

1、严格按《山西省基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

2、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神病、癌症、糖尿病、冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。

患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。

治疗项目不属于出院带药范围。

3、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。

使用蛋白类制品应达到规定生化指标合，并经院长审批方可使用，有效期最长为5天。

4、严禁以药换药，以药换物、以物换药的现象产生。

库存药品应账实相符。

5、定期检查库存药品，杜绝过期药品、“三无”药品、非医疗药品扩生活用品现象。

三、费用结算管理制度

1、严格按《山西省城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。

3、门诊人次计算标准：

同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次，杜绝一天内重复多次开药的现象。

4、计算机收费操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。

刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

四、计算机系统维护管理制度

1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务

2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。

新政策出台或调整时，应及时修改程序。

医保系统出现故障时应及时向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、确保医保数据安全完整，杜绝人为原因造成数据丢失或变动。

五、医保病人住院登记制度

1、首诊医生在开具入院证时,应详细询问病人,入院证上的年龄、单位等信息原则上应与《医保手册》一致。

   2、入院收费处根据“入院证”和病人身份证，《医保证》信息办理入院登记（注明收费种类）。

   3、病员入住科室后主管医生和接诊护士再次进行人证核对。

   4、参保人员住院三天内持身份证，《医保证》，户口本，住院申报表交医保办。

   5、对于因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故引发的不属医保报销的伤病，主管医生接诊后仔细询问和检查，在病历中如实记录致病原因并按规定程序上报，受伤证明由主管医生签名后交医保办。

   6、医保告知签字制度：

医务人员熟悉了解医保政策、医保报销比例、年度封顶线，尊重病人的知情权，尽到告知义务，否则病人或医保拒付的医疗费用由当事人和所在科室承担。

（1）主管医生在制定治疗方案时使用部份支付的诊疗项目、乙类药品、自费项目、超医保最高限价材料等必须告知病人或家属征得同意，自费项目，特殊材料须签字认可。

自费药品不德超标，若超标由管床医生负责。

（2）住院期间要求病人遵守医院和医保管理规定，不应擅自离开病区。

（3）参保病员在我院就诊，因技术水平、设备等条件限制，须转上级医院就诊的须由专科医生提出申请，科主任检查核实后签字，填写医保病人专用转院申请表，由院长审查、医保科登记盖章后方可到医保经办机构办理转院手续。

六、特殊检查、特殊用药审批制度

   医保特殊诊疗项目和特殊用药规定因病情需要病人须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料，主管医生应按规定填写申请表，由科主任审核签字后报医务部审批（急诊、抢救例外，48小时

补办），未及时履行手续发生的相关费用医保不予支付。

   1、特殊药品（如血液、蛋白类制品等）、单剂量超过200元以上的特殊用药（如生长抑素，个别价格昂贵的抗生素等）；

   2、特殊检查如：

MRI、数字减影血管造影（冠脉造影，介入治疗）、CT检查等；

   3、特殊治疗；

   4、特殊材料如：

人工瓣膜、人工关节、人工晶体等，单价单次使用1000元以上的医用材料（如血管内导管、支架等）。

（注：

特殊材料单价在1000元以上的报销时，需附该材料的购进发票复印件。

）

七、处方制度

1.医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。

2.执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

3.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。

凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

4.有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

5.医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量（《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。

处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。

医师不得为本人及其家属开处方。

6.处方内容

（1）前记：

包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。

可添列特殊要求的项目。

麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（2）正文：

以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

（3）后记：

医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

（4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。

7.处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。

如有涂改医师必须在涂改处签字。

一般用拉丁文或中文书写。

急诊处方应在左上角盖“急”字图章。

8.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

《处方管理办法》第十四条。

9.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。

剂量应当使用法定剂量单位：

重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

10.一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。

11.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

12.药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。

13.本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所

开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

八、病历质量审核制度

（一）病历质量审核内容包括：

大病史书写、病程记录、化验报告单、影像报告单、病理报告单、医嘱单、护理记录、病历首页等所有病历内容。

（二）病历质量审核的直接责任者为质控医师和质控护士。

（三）病历质量管理分为环节管理、终末管理。

共分四级质控系统：

1、环节管理中的重要关节点：

病区主治医师或住院总医师，各病区负责自查30%出院病历，做到有问题及时纠正。

2、环节管理中的重要环节点：

病区副主任医师、主任医师、科主任，把关在院病历书写的及时性及内涵质量，把关出科病历的终末质量。

3、终末管理环节：

病案室设专职人员检查病历，每月随机抽查归档病历，不少于总出院人数的30％。

4、最高质控系统：

医院病历质量管理委员会，定期抽查归档病历，总结存在问题，制定整改方案。

（四）出院病历必须出院7天内及时归档，归档前临床医护人员完成病历书写及各项检查记录单粘贴。

（五）医务处不定期对在架病历书写进行质量检查，每月初由医务处组织全院医院病历质量管理委员会专对病历进行全面质量检查。

（六）每月对病历质量检查进行汇总，对优秀病历予以表扬并适当的物质奖励。

对不合格病历予以批评并一定的罚款。

附奖罚措施：

（一）对首次发现乙级病历的医师，发放整改通知书，责令其限期改正；对二次查见乙级病历的医师，除责令其限期改正外，扣发奖金100元；三次查见乙级病历的医师，给予全院通报批评、扣除当月奖金的处罚。

对于查见五份以上乙级病历的医师，暂停其执业并扣除年终奖金，取消当年的晋升晋级资格，并参加院部组织的病历书写学习班，直至医务处认为其病历质量合格后方可享受原有待遇。

对于医务处抽查病历得分前5名者，每份病历奖励100元。

（二）对医技和辅助科室的检查报告单，参照临床病历要求，要做到文字清晰可辩、描述客观科学、不缺项目、保证诊断符合率。

出现差错者参照上条进行奖罚。

九、特殊病管理制度

1、特殊病种分甲乙两类：

甲类为恶性肿瘤化学治疗和放射治疗，重症尿毒症透析，结核病

规范治疗，器官移植抗排异反应治疗，精神分裂症治疗，危重病的抢救。

乙类为高血压病Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型，再生障碍性贫血，慢性心功能衰竭（Ⅱ、Ⅲ级），系统性红斑狼疮。

2、门诊特殊病种和治疗项目的诊断及确定，由二级以上（含

二级）定点医疗机构的专科副主任医师以上（含副主任医师）的医师作出，并由医院出具诊断证明书，最后经当地基本医疗保险经办机构确认。

凡申请门诊特殊病种和治疗项目的参保人员必须携带有关材料交医保经办机构审批，其中危重病抢救须在事后3日内申请，批准后发《特殊病种诊疗证》作为就医、结算凭证。

3、《特殊病种诊疗证》自医保办机构审批确认之日起，有效期定为2至6个月时间，逾期自动失效。

如病情需要，必须按规定重新办理审批手续。

4、参保人员的门诊特殊病种和治疗项目只能在指定的定点医疗机构就诊，所发生的医疗费用全年合并计算（一个人两个以上特殊病种也合并计算），视为一次住院。

个人分担比例、起付标准、最高支付额及结算办法，均与住院费用有关规定相同。

其中经医院同意持专用处方单到定点药店购药的费用，由个人现金支付，再凭原处方及发票到医院录入结算。

十、医疗保险奖惩制度

为了更好地贯彻执行山西省医疗保险政策，加强医疗保险管理，规范“医、患、保”三方行为，建立良好的监督制约机制，把医院医保工作做得更好，根据霍州市医疗保险基金管理中心文件精神，特制定如下医疗保险奖惩制度：

1、无医保病人自费项目同意书，每例罚款50元。

2、乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款

20元，同时承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。

3、特殊检查、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用。

4、药品费占医疗总费用的比例不能超过70%，超标者，每例罚款100元。

5、杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款200元。

6、抗生素使用合理：

不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款50元。

7、出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款100元（出院带药标准：

药品3-4个品种，急性病不超过7天量，慢性病不超15天量）。

8、意外伤害未经医保办、市医保中心审批纳入了医保的病人，每例罚款50元。

9、所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，每例罚款200元。

如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。

10、住院病人满意度调查<85%，罚款100元，>95%以上奖励100元。

11、将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款200元，并扣除该病人住院总医疗费（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、生育、宫内孕、斜视、性病）。

12、医保办建立群众来信来访制度，设立投拆举报电话（电话号码：

5632770），对举报的单位或个人实行保密制度，对检举揭发经核实的人员，给予以下奖励：

（1）举报冒名顶替住院的，给予200元奖励；

（2）举报以药换药，以药换物的，给予150元奖励；

（3）举报弄虚作假行为骗取医保费的，给予100元奖励。

十一、印章、收费票据管理制度

1、印章的使用和管理必须严肃认真，严格管理。

医保收费专用章必须有专人管理，加锁安全保管，不准委托他人代管。

2、收费票据必须按号码顺序使用，不得跳号和空号。

填写时，必须做到项目齐全，内容真实，字迹清楚，全份一次复写，全部联次内容一致，大小写金额相符，不得弄虚作假。

3、写错误的收费票据，应在票据各联次加盖“作废”戳记，不得随意涂改或撕毁。

作废票据必须全联保留，以备核查。

4、收费票据只限于缴纳现金者使用，刷卡者一律不开具收费票据。

收费票据使用完后，凭票据存根到核算办交旧领新，不得擅自使用其它票据。

5、每月结算时开出的收费票据金额应等于或小于现金收入金额，若大于时以弄虚作假，滥开收费票据论处。

6、核算办、医保办要对收费票据的使用情况进行定期和不定期检查，确保收费票据的安全和正确使用。