心电图39405.docx

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心电图39405

　什么是心电图?

　　心脏是循环系统中重要的器官。

由于心脏不断地进行有节奏的收缩和舒张活动，血液才能在闭锁的循环系统中不停地流动。

心脏在机械性收缩之前，首先产生电激动。

心肌激动所产生的微小电流可经过身体组织传导到体表，使体表不同部位产生不同的电位。

如果在体表放置两个电极，分别用导线联接到心电图机（即精密的电流计）的两端，它会按照心脏激动的时间顺序，将体表两点间的电位差记录下来，形成一条连续的曲线，这就是心电图。

　　心电图为什么对分析心律失常有特异性，心电图有哪几种?

　　在正常情况下，窦房结按其固有的频率发出激动，按一定的顺序和时间依次下传到心房、房室结、希氏束、左右束支、浦金野纤维、心室，所到之处相应产生激动。

若以上过程的某一环节发生异常或出现窦房结以外的异位节律等时即出现心律失常。

如果在心律失常发作时进行心电图检查，则可发现其异常的心电图改变。

因此可以讲，对心律失常的诊断，心电图是一种临床上必不可少的、迅速的诊断方法。

　　心电图可分为普通心电图、24小时动态心电图、His束电图、食管导联心电图、人工心脏起搏心电图、正交心电图。

应用最广泛的是普通心电图及24小时动态心电图。

　　怎样学会初步看心电图?

　　心电图是由一系列的波组所构成，每个波组代表着每一个心动周期。

一个波组包括P波、QRS波群、T波及U波。

看心电图首先要了解每个波所代表的意义。

（1）P波：

心脏的激动发源于窦房结，然后传导到达心房。

P波由心房除极所产生，是每一波组中的第一波，它反映了左、右心房的除极过程。

前半部分代表右房，后半部分代表左房。

（2）QRS波群：

典型的QRS波群包括三个紧密相连的波，第一个向下的波称为Q波，继Q波后的一个高尖的直立波称为R波，R波后向下的波称为S波。

因其紧密相连，且反映了心室电激动过程，故统称为QRS波群。

这个波群反映了左、右两心室的除极过程。

　　（3）T波：

T波位于S-T段之后，是一个比较低而占时较长的波，它是心室复极所产生的。

　　（4）U波：

U波位于T波之后，比较低小，其发生机理未完全明确。

一般认为是心肌激动的“激后电位”。

　　心电图的正常值及意义是什么?

　　正常心电图各波段的正常值及意义如下：

（1）P波：

呈钝圆形，可有轻微切迹。

P波宽度不超过0.11秒，振幅不超过0.25毫伏。

P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-6导联直立，aVR导联倒置。

在Ⅲ、aVL、V1-3导联可直立、倒置或双向。

P波的振幅和宽度超过上述范围即为异常，常表示心房肥大。

P波在aVR导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置者称为逆行型P波，表示激动自房室交界区向心房逆行传导，常见于房室交界性心律，这是一种异位心律。

（2）PR间期：

即由P波起点到QRS波群起点间的时间。

一般成人P-R间期为0.12～0.20秒。

P-R间期随心率与年龄而变化，年龄越大或心率越慢，其PR间期越长。

P-R间期延长常表示激动通过房室交界区的时间延长，说明有房室传导障碍，常见于房室传导阻滞等。

　　（3）QRS波群：

代表两心室除极和最早期复极过程的电位和时间变化。

　　①QRS波群时间：

正常成人为0.06～0.10秒，儿童为0.04～0.08秒。

V1、V2导联的室壁激动时间小于0.03秒，V5、V6的室壁激动时间小于0.05秒。

QRS波群时间或室壁激动时间延长常见于心室肥大或心室内传导阻滞等。

　　②QRS波群振幅：

加压单极肢体导联aVL导联R波不超过1.2毫伏，aVF导联R波不超过2.0毫伏。

如超过此值，可能为左室肥大。

aVR导联R波不应超过0.5毫伏，超过此值，可能为右室肥大。

如果六个肢体导联每个QRS波群电压（R+S或Q+R的算术和）均小于0.5毫伏或每个心前导联QRS电压的算术和均不超过0.8毫伏称为低电压，见于肺气肿、心包积液、全身浮肿、粘液水肿、心肌损害，但亦见于极少数的正常人等。

个别导联QRS波群振幅很小，并无意义。

　　心前导联：

V1、V2导联呈rS型、R/S＜1，RV1一般不超过1.0毫伏。

V5、V6导联主波向上，呈qR、qRS、Rs或R型，R波不超过2.5毫伏，R/S＞1。

在V3导联，R波同S波的振幅大致相等。

正常人，自V1至V5，R波逐渐增高，S波逐渐减小。

　　（4）Q波：

除aVR导联可呈QS或Qr型外，其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04秒，而且无切迹。

正常V1、V2导联不应有Q波，但可呈QS波型。

超过正常范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗塞等。

　　（5）S-T段：

自QRS波群的终点（J点）至T波起点的一段水平线称为S-T段。

正常任一导联S-T向下偏移都不应超过0.05毫伏。

超过正常范围的S-T段下移常见于心肌缺血或劳损。

正常S-T段向上偏移，在肢体导联及心前导联V4—6不应超过0.1毫伏，心前导联V1—3不超过0.3毫伏，S-T上移超过正常范围多见于急性心肌梗塞、急性心包炎等。

　　（6）T波：

T波钝圆，占时较长，从基线开始缓慢上升，然后较快下降，形成前肢较长、后肢较短的波形。

T波方向常和QRS波群的主波方向一致。

在Ⅰ、Ⅱ、V4-6导联直立，aVR导联倒置。

其他导联可直立、双向或倒置。

如果V1直立，V3不能倒置。

在以R波为主导联中，T波的振幅不应低于同导联R波的1/10，心前导联的T波可高达1.2～1.5毫伏。

在QRS波群主波向上的导联中，T波低平或倒置，常见于心肌缺血、低血钾等。

　　（7）Q-T间期：

Q-T间期同心率有密切关系。

心率越快，Q-T间期越短；反之，则越长。

一般心率70次/分左右时，Q-T间期约为0.40秒。

一般可查表。

凡Q-T间期超过正常最高值0.03秒以上者称显著延长，不到0.03秒者称轻度延长。

　　Q-T间期延长见于心动过缓、心肌损害、心脏肥大、心力衰竭、低血钙、低血钾、冠心病、Q-T间期延长综合征、药物作用等。

Q-T间期缩短见于高血钙、洋地黄作用、应用肾上腺素等。

　　（8）U波：

振幅很小，在心前导联特别是V3较清楚，可高达0.2～0.3毫伏。

U波明显增高常见于血钾过低、服用奎尼丁等。

U波倒置见于冠心病或运动测验时；U波增大时常伴有心室肌应激性增高，易诱发室性心律失常。

　　如何分析心电图?

　　对于心律失常的心电图分析，简易分析方法如下：

（1）检查有否伪差现象。

（2）确定基本心律：

明确基本心律是窦性或异位心律，或同时存在或相互转变。

　　（4）了解心房的激动情况：

　　①是P波或F（f）波，或心房激动波消失；

　　②分析P波是否正常；

　　③测出心房率，是否正常；

　　④将P波形态异常者挑出来，进行分析；

　　⑤测量PP间期是否一致，找出过早或过缓出现及节律不齐者，以及有无窦房阻滞、窦性停搏等。

　　（3）了解心室激动情况：

　　①测出心室率，是否正常；

　　②测量QRS时限及观察QRS形态是否正常；

　　③将QRS形态异常者选出，分析其出处；

　　④测量RR间期是否整齐，QRS波群有否过早或延迟出现。

　　（5）找出P波与QRS波群的关系：

　　①每个P波后是否均有QRS波群跟随，有无固定及规律性关系；

　　②如果P波显示不清，应设法使P波显露，如加做特殊导联或增幅描记等。

　　（6）明确异常搏动的性质：

分析每一个异常搏动，从其形态、发生时间推测激动的来源。

　　（7）综合分析结果，对心律失常作出诊断结论。

　　普通心电图在心律失常检查中作用如何?

　　普通心电图是方便、易行的、普遍被使用的心律失常检查仪器。

用它来判断左、右心室肥大，左、右心房增大，左右束支传导阻滞、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、房内传导阻滞、期前收缩、以及阵发性心动过速及非阵发性心动过速、并行心律、反复心律、非特异性ST、T变化、心肌梗塞等。

尤对心肌梗塞及心律失常的分析，心电图已成为临床上必备的检查手段。

且因诊断较迅速、费用不高，而能被普遍的人接受，现已普及应用。

　　如何运用心电图诊断心律失常?

　　当在运用心电图做诊断时，需要首先注意检查导联标记是否写错或贴错。

其次检查定准电压是否准确及检查阻尼是否适当。

阻尼就是控制心电图记录器本身在心电流中断后继续振荡的作用（阻尼不足可使心电图的R波增高或S波加深；阻尼过度可使R波降低，S波减少或消失，ST段呈弧形上升或下移）。

最后检查各导联心电图有无伪差。

　　完成上述各项检查后，便可依次分析各导联心电图（心律、心率、R波、PR间期、QRS波群、ST段、T波、QT间期、u波、平均心电轴），并根据叙述的各种心电图特点进行鉴别，直到得出心电图结论。

做心电图诊断时需注意以下几点：

（1）心电图诊断：

很多心电图从其他心电图的角度来看虽属异常，但未必有临床心脏器质性改变，此时可直接写出其心电图诊断，如偶发室性期前收缩、低电压、非特异性ST、T改变等。

以便临床医师结合临床表现判断是否有病理意义。

（2）符合临床诊断：

对一些综合性心电图改变能与临床诊断相符合者应加以说明。

　　（3）综合临床诊断：

心电图诊断必须密切结合临床资料，特别是有的心电图本身无特异性者需要结合临床资料。

此外，药物与电解质紊乱对心肌的损害也必须结合临床资料加以判断。

　　（4）追踪观察心电图改变：

例如急性心肌梗塞的心电图必须反复进行心电图检查方可确诊，有时参考过去的心电

　　动态心电图对检查心律失常有何意义?

　　动态心电图是应用随身佩带的小型心电记录仪，长时间连续记录受检者在不同体态下的心电图。

又称Holter心电图、Holter监测、活动心电图。

在心律失常的检查中，对各种心律失常的检出和诊断均有帮助，尤其对短暂性心律失常更为有用，可以准确地判断心律失常的类型、频率、持续时间、程度，以及与受检者活动情况的关系等，与普通心电图相比明显地占优势。

　　经食道心房调搏对诊断心律失常的意义是什么?

　　经食管心房调搏导联心电图，能很好地显示P波，对区别房性与室性心动过速，极为有用。

常用于评价窦房结的功能，对房室结双径传导及预激综合征等进行电生理研究，以及筛选治疗心律失常的最佳药物也有一定帮助，而且设备要求简单，操作方便，安全可靠，适合于基层医院普及应用。

测得的各项心电参数与心内刺激法所得的参数相关性良好。

对于房室传导功能的评价，以及对房室传导阻滞和旁路的定位，尚处于探索阶段。

　　正常窦性心律的心电图特征是什么?

　　正常窦性心律的心电图特征如下：

（1）P波顺序出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6导联中直立，在avR导联中倒置，P波大小形态正常。

（2）PP间期在0.12～0.20秒之间，而且恒定。

　　（3）频率60～100次/分（成人）。

　　（4）PP间距相差＜0.12秒。

　　临床心电图上，一般依据P波方向正常，规则出现，即可诊断为窦性心律。

　　窦性心动过缓的心电图特征是什么?

　　窦性心动过缓的心电图特征如下：

（1）P波顺序出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V5导联中直立，在aVR导联中倒置。

（2）P-R间期在0.12～0.20秒之间。

　　（3）P-P间期＞1.0秒，即心房率＜60次/分（成人）。

　　（4）常伴有窦性心律不齐。

　　窦性心动过速的心电图特征是什么?

　　窦性心动过速的心电图特征如下：

（1）P波具有窦性心律的特征。

（2）P-R间期在0.12～0.20秒之间。

　　（3）心率超过100次/分，1岁以内超过140次/分，1～6岁超过120次/分，6岁以上与成人相同。

成人一般可达150次/分，PR略有不齐但常＜0.12秒。

　　（4）可能出现的其他改变。

　　①P波高尖，以Ⅱ导联为明显。

　　②T-P融合，造成S-T段假性下移。

　　③S-T、T改变。

　　④伴有房室传导阻滞。

　　窦性心律不齐的心电图特征是什么?

（1）窦性心律不齐的心电图特征如下：

　　①P波具有窦性心律的特征。

如：

PⅡ、aVF、V3-V6直立，PaVR倒置。

　　②P-R间期0.12～0.20秒，如合并房室传导延缓可＞0.20秒；合并预激综合征则＜0.11秒。

　　③P-P间歇之间差异＞0.12秒。

（2）窦性心律不齐的分型：

根据图形改变特点可把窦性心律不齐分为下列几型：

　　①呼吸性窦性心律不齐：

这一类型最常见，多见于儿童及青年人，是一种生理性表现。

心律不齐与呼吸周期有关，吸气时心率加快，呼气时心率减慢，其快慢周期恰等于一个呼吸周期，摒气时心律转为规则。

　　②非呼吸性窦性心律不齐，亦称非相性窦性心律不齐：

这型较少见，心率的快慢与呼吸无关。

图形表现常由慢突然变快，P-P间期的长短变化与呼吸无关。

　　③室相性窦性心律不齐：

此型常见于有Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞时。

主要表现是夹有QRS波群的P-P间歇较不夹有QRS波群的PP间歇为短，相差＞0.04秒以上。

　　④精神性窦性心律不齐：

与精神因素有关，如紧张时、激动时。

常见于患者对心电图检查不了解，有惧怕心理，在开始描图时频率加快，而过一段时间适应后，频率减慢，遂成为窦性心律不齐。

如在检查前做好解释工作则可避免。

　　⑤过早搏动诱发性窦性心律不齐：

主要见于房性过早搏动。

表现为在过早搏动之后出现节律不齐，过早搏动消除后，心律不齐即消失。

　　窦房结内游走性心律的心电图特征是什么?

　　窦房结内游走性心律的心电图特征如下：

（1）P波呈窦性特征。

（2）P波在同一导联中的表现是大小、形态略有差异，但P波的方向没有改变。

　　（3）P-P间期互差＞0.12秒以上。

　　（4）P-R间期＞0.12秒，可有轻微差异。

　　心房内游走性心律的心电图特征是什么?

　　心房内游走性心律的心电图特征如下：

（1）在同一导联中P波形态有差异，P波由直立转为低平、低小、平坦、倒置、循环出现。

（2）P-R间期可有不等，但均＞0.12秒。

　　（3）P-P间期不等。

　　窦房结-交界区游走性心律的心电图特征是什么?

　　窦房结-交界区游走性心律的心电图特征如下：

（1）在同一导联中，P波大小、形态及方向逐渐发生变化，由“窦性P波”渐转为“交界性P波”。

（2）P-R间期亦由＞0.12秒逐渐缩短为＜0.12秒。

出现逆行P波，并且P-R间期＜0.12秒时，表示节律点已转入房室交界区内。

　　（3）P-P间期不均齐。

一般规律是节律点位于窦房结内时频率较快，转入交界区时频率较慢。

　　窦性停搏的心电图特征是什么?

　　窦性停搏，又称为窦性静止，其心电图特征如下：

（1）心电图上出现较长的P-P间歇，此间歇与短P-P间歇不成倍数及整数关系。

（2）轻度的窦性停搏及长时间的窦性停搏较难诊断。

　　（3）在窦性停搏期间可出现交界性或室性逸搏及逸搏心律等心律失常。

　　病态窦房结综合征的心电图特征是什么?

　　病态窦房结综合征的心电图特征如下：

（1）在窦性心律时呈持续的、严重的窦性心动过缓，频率一般低于50次/分。

常伴有窦性停搏、窦房传导阻滞，在此基础上，常有逸搏、逸搏心律出现。

（2）当出现异位心律时，常常是心房颤动，少数是心房扑动。

未经治疗时，心率常较快速。

如恢复窦性心律时，表现为显著的窦性心动过缓。

　　（3）可伴有其他心律失常，如房室传导阻滞等。

　　（4）窦房结功能测定试验阳性反应。

常用的试验有：

运动试验、阿托品试验、异丙肾上腺素试验，及近年开展的食道心房调搏试验等。

　　交界性逸搏及交界性逸搏性心律的心电图特征是什么?

　　交界性逸搏的心电图特征如下：

（1）在较一个基本心动周期为长的间歇后出现一个QRS波群。

（2）QRS-T波的形态与由心房下传者相同，若伴有室内差异性传导则可宽大畸形。

　　（3）QRS波群前后的P波可有如下各种表现：

　　①窦性P波出现于QRS波群之前、中、后，形成干扰现象，在QRS波群前的P-R间期＜0.12秒；在QRS波群之中则使QRS波群变形；在QRS波群之后则表现为在ST-T上有直立型P波。

　　②QRS波群前后可见逆行P`波,P`波在QRS波群前P`-R间期＜0.12秒，在后P-P`间期＜0.20秒。

　　③QRS波群前后无P`波可见，此时QRS波群形态应正常，方能作出房室交界性逸搏的诊断。

　　④可以出现房性融合波。

　　房室交界性逸搏性心律的心电图表现如下：

　　连续3个或3个以上的逸搏称为房室交界性逸搏性心律，频率40～60次/分。

　　房性逸搏与房性逸搏性心律的心电图特征是什么?

　　房性逸搏的心电图特征如下：

（1）在较一个基本心动周期为长的间歇之后出现一个P`、QRS、T波群。

（2）P`波形态与窦性P波不同，但可直立、双相或倒置。

　　（3）P`-P间期＞0.12秒。

　　（4）QRS波群形态与窦性心律下传者相同。

　　（5）具有以上表现，仅有一个或二个出现的称为房性逸搏。

　　房性逸搏性心律的心电图特征如下：

　　连续出现3个或3个以上的房性逸搏称为房性逸搏性心律，频率在50～60次/分，较同导联的窦性心律为慢。

　　室性逸搏及室性逸搏心律的心电图特征是什么?

　　室性逸搏的心电图特征如下：

（1）在一较基本心动周期为长的心室间歇之后，延迟出现的心室激动波形。

（2）QRS波群宽大畸形，但其程度与激动点位置及室内传导快慢有关。

位置高或室内传导良好则畸形不明显。

　　（3）QRS波群前如有P波，则P-R间期＜0.12秒，表示P与QRS无关。

偶有室性融合波，但P-R间期亦短于其它的窦性P-R间期，QRS波群形态则介于窦性的与室性的QRS波群之间。

　　（4）室性逸搏偶有逆传至心房者，此时畸形QRS波群后有逆行P波，R`-P`间期＞0.20秒。

　　室性逸搏心律的心电图特征如下：

　　连续出现三个以上室性逸搏者称室性逸搏心律。

　　加速房性逸搏心律（非阵发性房性心动过速）的心电图特征是什么?

　　加速房性逸搏心律（非阵发性房性心动过速）的心电图特征如下：

（1）连续出现3次或3次以上的P`波，无突然发生及终止的特点，P`波可直立、双相或倒置。

（2）心率在70～130次/分之间，P-P均齐。

　　（3）P`-R＞0.12秒，QRS波群一般呈室上性。

　　（4）与窦性心律的关系，有两种情况：

①不伴有窦房竞争，表现如上述。

②伴有窦房竞争，此时房性心律的频率常与窦性频率相近或稍高。

因此，可间断出现窦性及房性心律。

窦性频率快时，控制心房，频率减慢时，心房节律点又控制心房，形成竞争现象，并可见房性融合波。

　　非阵发性交界性心动过速的心电图特征是什么?

　　非阵发性交界性心动过速的心电图特征如下：

（1）频率70～130次/分，大多在100次/分，发作及终止无突然性。

（2）QRS波群形态正常。

　　（3）心房激动的表现可呈下列情况之一：

　　①QRS波群前后无逆行P`波出现，仅有正常的QRS波群。

逆行P波可能融合于QRS波群之中。

　　②正常的QRS波群之后出现逆行P`波，R-P间期＜0.20秒。

　　③逆行P`波出现在QRS波群之前，P`-R`＜0.12秒。

　　④窦性P波控制心房，P波与正常形态的QRS波群无关，产生房室分离。

此时，窦性心律及房室交界性心律的频率大致相近。

因此，常发生竞争现象。

当窦性激动加快时即能下传心室，激动频率减慢时由较快的房室交界性心律控制心室，这一类型最为常见。

　　⑤心房由心房颤动、扑动、房性心动过速等异位心律控制，而心室由较快的房室交界心律控制，形成房室分离。

QRS波群与f波、F波或P波无关。

　　（4）可见房性融合波。

　　（5）可有窦性P波夺获心室。

　　非阵发性室性心动过速的心电图特征是什么?

　　非阵发性室性心动过速的心电图特征如下：

（1）频率60～120次/分，多数在70～80次/分左右。

发作及终止无突发性。

（2）QRS波群宽大畸形，时限大于0.11秒。

　　（3）不伴有窦性竞争性，如在窦性停搏伴非阵发性室性心动过速，则无窦性P波可见，仅有以上1、2条的表现。

　　（4）伴有窦性竞争现象时，室性心律或窦性心律频率相近，因此常发生竞争现象。

当窦性心律加快时即夺获并控制心室，但如窦律减慢时心室又被加速的室性心律控制，故常见有室性融合波及心室被夺获现象。

　　窦房干扰的心电图特征是什么?

　　窦房干扰分为窦房结内干扰及窦房交界区干扰二种。

（1）窦房结内干扰的心电图表现：

心房过早搏动伴有不完全的代偿间期。

最常见于舒张早期的房性早搏，其产生机理是房性过早搏动的激动在窦性激动未形成时侵入其中，冲消了未成熟的窦性激动。

随后，窦房结才重新按照原有频率发放激动，如此便形成了不完全性的代偿间歇。

（2）窦房交界区干扰的心电图表现：

心房过早搏动伴有完全的代偿间期。

这是由于心房激动并未侵入窦房结内，而只是侵入窦房交界区，使之产生新的不应期，尽管窦房结未重建周期，也因激动落于窦房交界区的不应期而不能传入心房。

因而房性早搏前后的P-P间期等于基本窦性心搏的倍数。

　　房性融合波的心电图特征是什么?

　　房性融合波的心电图特征如下：

（1）在同一导联中有三种P波，其中一种介于窦性P波与房性P`波之间。

此即可能为房性融合波。

（2）房性融合波与前一个P波间距和窦性P-P间距大致相同。

　　房室交界性干扰的心电图特征是什么?

　　房室交界性干扰的心电图表现如下：

（1）逸搏与窦性P波的干扰：

在逸搏时，窦性P波可在QRS波群的前、中、后。

在前则P-R间期＜0.11秒；在中则有QRS波群切迹；在后则于QRS波群之后可见直立型P波。

（2）传导受阻型房性过早搏动，表现为房性P波后无QRS波群跟随。

　　（3）房性过早搏动的P-R间期较窦性P-R间期为长。

　　（4）间位性过早搏动后的窦性P-R间期延长。

　　（5）心房扑动、心房颤动时许多F及f波能下传心室。

　　室性融合波的心电图特征是什么?

　　室性融合波的心电图特征如下：

（1）在同一导联中出现三种不同形态的QRS波群，其中一种形态介于其他两种QRS波群之间。

（2）室性融合波前的R-R与窦性R-R大致相等。

　　（3）室性融合波的P-R间期略等于或小于窦性P-R间期。

　　（4）室性融合波多在室性并行心律及舒张晚期室性过早搏动时发生。

亦可在室性逸搏时发生。

　　房室内差异性传导阻滞的分类及心电图特征是什么?

　　房室内差异性传导阻滞分为时相性室内差异性传导与非时相性室内差异性传导两类。

（1）时相性室内差异性传导的心电图特征如下：

　　①激动的起源为室上性，一般是房性或窦性；

　　②QRS波群提前出现，提前越早，室内差异性传导越显著；

　　③QRS波群轻度增宽，多呈右束支阻滞图形，V1导联的QRS波群常呈三相（rSR或rSr）；

　　④QRS起始部向量与窦性心室波群相同；

　　⑤额面QRS电轴0°～+100°。