1糖尿病诊疗规范.docx
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1糖尿病诊疗规范
1糖尿病诊疗规范
糖尿病（消渴、消阐、肺消、消中）临床分为1型、2型和妊娠型糖尿病。
一、诊断标准（2型糖尿病）
1、西医诊断标准
按照1999年WHO专家咨询委员会对DM的定义、分类与诊断标准。
（1）DM症状（多尿、多饮及不能解释的体重下降），并且随机（餐后任何时间）血浆葡萄糖（VPG）≥11.1mmol/L（200mg/dl）；或
（2）空腹（禁热量摄入至少8小时）血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）或
（3）口服葡萄糖（75g脱水葡萄糖）耐量试验（OGTT）中2小时的血浆葡萄糖（2hPG）水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）
注：
在无引起急性代谢失代偿的高血糖情况下,应在另一日重复上述指标中任何一项,以确定DM的诊断,不推荐做第三次OGTT测定。
2、中医诊断标准
符合《中医内科学》（6版教材）消渴病诊断定义。
二.鉴别诊断:
（1）非葡萄糖尿
（2）非DM葡萄糖尿
（3）甲状腺功能亢进症
（4）排除单纯性阴虚发热、高热等引起的口渴和尿崩症引起的多尿
三，中医临床表现：
3.1主要症侯
多饮、多尿、烦渴、渴喜冷饮；小便频数量多,有泡沫,或有甜味。
多食易饥,进食量多倍于常人；体重下降（T2DM开始表现为肥胖或超重,当血糖异常升高至一定程度时,营养物质丢失,体重下降。
）
3.2次要症候
心烦易怒、失眠多梦、倦怠乏力、腰膝酸软、健忘等,女子带下量多,月经不调。
3.3并发症候
四肢麻木、视力障碍、便秘或大便时干时稀、心悸、心慌、眩晕、水肿、男子性欲低下、阳痿等。
四.实验室检查
（1）空腹血糖及餐后2小时血糖
（2）OGTT
（3）HbA1C
（4）C－肽释放试验
（5）胰岛细胞自身抗体
（6）血脂分析、肝肾功能、尿常规。
五.辅助检查a、心电图；b、B超；C、TCD
六、辨证分型
6.1主型
6.1.1阴虚燥热型：
口干咽燥，渴喜冷饮，尿频量多，心烦易怒，口苦，溲赤便秘，或见气息喘急，呼气灼热，舌干红，苔黄燥，脉细数。
6.1.2气阴两虚型：
咽干口燥，口渴多饮，小便频数，倦怠乏力，气短懒言，形体消瘦，腰膝酸软，自汗盗汗，五心烦热，心悸失眠，消谷善饥，食后腹胀，舌红少津，苔簿白干或少苔，脉弦细数。
6.1.3阴阳两虚型：
小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，神疲，耳轮干枯，面色黎黑；腰膝酸软无力，畏寒肢凉，四肢欠温，阳痿，下肢浮肿，甚则全身皆肿，舌质淡，苔白而干，脉沉细无力。
6.1.4邪毒内陷型：
口渴喜热饮，尿频溲多，或尿少或尿闭，面目下肢浮肿，按之如泥，甚则全身水肿，或四肢冰凉，纳呆，或恶心呕吐，或四肢麻木、视力障碍、便秘或大便时干时稀、心悸、心慌、眩晕、水肿、女子带下量多,月经不调男子性欲低下、阳痿等，舌淡苔白或滑或腻，脉沉无力。
6.2兼型
6.2.1痰浊：
形体肥胖，嗜食肥甘，脘腹满闷，肢体沉重，呕恶眩晕，恶心口黏，头重嗜睡，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦滑。
6.2.2血瘀：
肢体麻木或疼痛，下肢紫暗，中风偏瘫，或语言謇涩，眼底出血，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋显露，苔薄白，脉弦涩。
6.2.3气郁：
精神抑郁，情绪不宁，善太息，或急燥易怒，头痛目赤耳鸣，口苦口干，大便秘结或胸胁闷胀，或心神不宁，悲忧病善哭，或心悸胆怯少寐健忘，舌薄白或红，苔白或黄，脉弦或弦数弦滑。
七.治疗
7.1一般治疗：
饮食控制、适当锻炼、定时测血糖、加强糖尿病知识学习。
7.2西药治疗：
a胰岛素b双胍类c磺尿类d胰岛素增敏剂eа－糖苷酶抑制剂f糖尿病酮症的治疗。
7.3.中医治疗：
7.3.1主型a.阴虚燥热型：
养阴清热润肺,天冬15、麦冬15、花粉15、骨皮20、知母15、乌梅15、黄芪30、葛根20、当归20、川芎12；B.气阴两虚型：
益气养阴,党参15、黄芪50、女贞子30、沙苑子30、葛根20、石斛12、乌梅15、当归20、川芎12；C阴阳两虚型：
滋阴补阳,桂枝12、熟地20、山茱萸20、黄芪50、女贞子30、山药20、泽泻12、茯苓20、丹皮15、水蛭15、当归20、川芎12；D邪毒内陷型：
托毒外出，黄芪30、山药15、吴茱萸15、桂枝12、制大黄10、乌药15、生白芍30、茯苓20、陈皮15、水蛭15、炮甲15、当归20、川芎12、甘草15。
7.3.2兼型a.兼痰浊：
理气化痰,二陈汤加减;b.兼血瘀：
活血化瘀,补阳还五汤加减;c.兼气郁,疏肝解郁,消遥丸加减。
肺血栓栓塞诊疗规范
诊断依据：
步骤：
有肺血栓栓塞的诱发因素
临床表现、体征
①初筛D聚体>500μg/L
血气、ECG、心超声、X-ray疑诊
②确定诊断检查：
CTPA
核素肺通气灌注扫描+下肢静脉显像
MRPA+PAA
③排除其他，鉴别诊断
肺炎、胸膜炎、肺肿瘤、慢阻肺
急性心肌梗塞、充血性心力衰竭
胆囊炎、胰腺炎等
治疗原则:
①临床分型
大面积PTE—休克低血压为主要表现
次大面积PTE—右心功能受累
非大面积PTE—不符合上述标准
②大面积、次大面积PTE—溶栓、抗凝治疗
非大面积PTE—抗凝治疗
溶栓治疗前了解禁忌症
绝对禁忌症：
活动性内出血
相对禁忌症
溶栓方案：
γ-TPA50~100mg持续静脉滴注2h
UK：
a:
4400Iu/kgiv10分钟后
2200Iu/kg/h持续静滴12h
b:
20000/kg持续静滴2h
抗凝治疗防血栓再形成复发、机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓
之前了解禁忌症：
活动性出血
凝血功能障碍
血小板减少
未控制严重高血压
抗凝血药物：
肝素，低分子肝素，华法令
转归判断标准：
痊愈：
指呼吸困难基本消失，胸痛完全缓解，栓塞血管再通
好转：
指呼吸困难改善，胸痛明显缓解，影像学血管再通显效≥75％
加重：
临床症状加重，堵塞肺血管较前增多
死亡
危重症（判断抢救成功的标准）
1临床呼吸困难基本消失，胸痛缓解
2低血压恢复正常
3血气分析PaO2由下降升至正常
4溶栓24hCTPA堵塞血管再通1/3以上
溶栓抗凝二周CTPA完全再通
心彩超肺动脉收缩压下降幅度在10~30mmHg或>30mmHg
放射核素肺灌注显像：
缺损稀疏肺段数减少≥25%
下肢静脉显像：
无放射热点残留
侧肢循环消失恢复正常上行深静脉血流
[概述]
肺栓塞是以各种栓子、阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症（PTE）是发病率高，病死率高，临床漏诊、误诊严重的疾病。
PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
如早期发现诊治是抢救成功率极佳的疾病。
[诊断要点]
1.病史：
a:
危险因素：
原发遗传变异引起静脉血瘀滞继发静脉系统内皮损伤、血液高凝状态。
b：
不明原因呼吸困难、气促、（胸痛、胸膜炎样疼痛、心绞痛样晕厥、咯血、咳嗽、心悸、发热
c:
体症：
呼吸急促，R>20次/分，心动过速，BP下降，紫绀、发热、颈静脉搏动、充盈、肺部哮鸣音、细湿罗音、胸腔积液体征、P2亢进分裂、P2>A2三尖瓣收缩期杂音。
d:
深静脉血栓的症状体征，下肢DVT主要表现患肢肿胀，周颈增粗，疼痛或压痛，浅静脉扩张，皮肤色素沉着，行走患肢易疲劳或肿胀加重，半数以上无症状
3.辅助检查
动脉血气：
低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大部分可正常
ECG:
非特异性异常，V1~V4T波改变，部分病人SⅠQⅡTⅢ动态变化右束枝阻滞，肺性P波，电轴右偏等
X-ray:
缺乏特异性，区域肺血管纹理变细，稀疏或消失，楔形影，肺不张，右下肺动脉增宽，肺A段？
隆，右心室扩大，患侧隔肌抬高，胸水征。
超声心动图：
除外其他血管疾病，右室壁局部运动幅度降低，右房室扩大，室间隔左移和运动异常，近端肺A扩张，三尖瓣返流速度增快，下腔静脉扩张
血浆D2聚体，含量>500μ/L诊断急性PTE,<500μ/L排除急性PTE,手术肿瘤感染，组织坏死、炎症均可升高
肺通气/灌注+下肢静脉显像，通气正常，灌注缺损二者不匹配，螺旋CT和电子束CT造影，能发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE确诊手段之一
直接征象：
肺动脉内的低密度充盈缺损
间接征象：
肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状不张，中心动脉扩张，远端分枝血管减少或消失
核磁共振（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断敏感性特异性较高，适用碘剂过敏者，具有识别新旧血栓能力
深静脉血栓辅助检查：
1.超声技术，静脉不能被压陷静脉内无血流
诊DVT特定征象，诊断依据
2.MRI
3.放射核素静脉造影
4.静脉造影
头痛
【概念】
头痛即指由于外感与内伤，致使脉络绌急或失养，清窍不利所引起的以病人自觉头部疼痛为特征的一种常见病证，也是一个常见症状，可以发生在多种急慢性疾病中，有时亦是某些相关疾病加重或恶化的先兆。
【诊断依据】
1、以头痛为主症，或前额、额颞、巅顶、顶枕部或全头疼痛，头痛性质多为跳痛、刺痛、胀痛、昏痛、隐痛等。
有突然而作，其痛如破而无休止者，也有反复发作，久治不愈，时痛时止者；头痛每次发作可持续数分钟、数小时、数天或数周不等。
2、因外感、内伤等因素，突然而病或有反复发作的病史。
3、应查血常规、测血压，必要时做脑脊液、脑电图检查，有条件时做经颅多普勒、颅脑CT和MRI检查，有助于排除器质性疾病，明确诊断。
【一般治疗】
①头痛发作时，应使患者保持安静、避光，给予镇静剂或催眠药，同时给予阿斯匹林或去痛片，加服头痛宁胶囊5片，一日三次口服，一般轻、中度的发作就可缓解。
②头痛严重者服用麦角胺咖啡因，于头痛发作早期服用1片，如头痛仍不止，隔半小时可再服用，每次发作服用不能超过3片。
③若头痛发作强烈、持久，应紧急处理。
灭吐灵10mg缓慢静注，继之缓慢静注双氢麦角胺0.5mg，每8小时重复1次，连续3天。
如有颅内压增高症状者，用20%甘露醇150ml，一日1～2次，静脉滴注。
④预防发作：
头痛宁胶囊5粒，每日3次口服，尼莫地平20mg，每日3次口服。
【分证论治】
外感头痛
1、风寒证
症状：
头痛起病较急，其痛如破，连及项痛，恶内畏寒，遇风尤剧，口不渴，苔薄白，脉多浮紧。
治法：
疏风散寒。
方药：
川芎茶调散。
该方具有祛风止痛之功，川芎散少阳之风，与荆芥皆能内行肝胆，外散风邪，辛香走窜，为治上要药；薄荷辛香，能清利头目；羌活、防风散太阳风，白芷散阳明风，以病在巅顶，惟风可到；又防风升阳，细辛宜邪达窍，甘草和药缓急，细茶能清上降下。
此常为临床治疗外感头痛之主方。
若寒犯厥阴，则引起巅顶头痛，干呕，吐涎，甚则四肢厥冷，苔白，脉弦，治当温散厥阴寒邪，方用吴茱萸汤加半夏、藁本、川芎之类，以温散降逆。
本方用吴茱萸温散降逆，为入厥阴肝经主药；人参、姜枣助阳补土，使阴寒不得上干，温经而兼温中。
2、风热证
症状：
头痛而胀，甚则头痛如裂，发热或恶风，口渴欲饮，面红目赤，便秘溲黄，舌红苔黄，脉服散。
治法：
疏风清热。
方药：
芎芷石膏汤
方以川芎、白芷、菊花、羌活、生石膏疏风清热止痛；藁本偏于辛温，热盛者不宜，可改用黄芩、薄荷、山栀子辛凉清解。
若热盛伤津，症见舌红少津，可加知母、石斛、天花粉清热生津；若大便秘结，口鼻生疮，腑气不通者，可合用黄连上清丸，苦寒降火，通腑泄热。
4、风湿证
症状：
头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，小便不利，大便或溏，苔白腻，脉濡滑。
治法：
祛风胜湿。
方药：
羌活胜湿汤。
该方治湿气在表，头痛头重证。
因湿邪在表，当用辛温发散，故用羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子等辛散之晶以解表，可使湿从汗解或以风胜湿使湿邪消散；甘草助诸药辛甘发散为阳，气甘而缓，散中有补。
所以本方是用风药胜湿，解除表邪，使气化调和，阳气能升，里湿也能自然下降。
若湿浊中阻，症见胸闷纳呆、便溏，可加苍术、厚朴、陈皮等燥湿宽中；若恶心呕吐者，可加生姜、半夏、藿香等芳香化浊，降逆止呕；若见身热汗出不扬，胸闷口渴者，为署湿所致，宜清暑化湿，用黄连香薷饮加藿香、佩兰等。
内伤头痛
5、肝阳证
症状：
头胀痛而眩，心烦易怒，胁痛，夜眠不宁，口苦，舌红苔薄黄，脉沉弦有力。
治法：
平肝潜阳。
方药：
天麻钩藤饮。
本方重在平肝潜阳熄风，对肝阳上亢之头痛，甚至对肝风内动所致眩晕、中风先兆之头痛均可获效。
方用天麻、钩藤、石决明以平肝潜阳，黄芩、山栀以清肝火，牛膝、杜仲、桑寄生补肝肾，夜交藤、茯神养心安神。
可加生龙牡以加强重镇潜阳之力。
若见肝肾阴虚而头痛朝轻暮重，或遇劳而剧，脉弦细，舌红苔薄少津者，酌加生地、何首乌、女贞子、枸杞子、旱莲草滋养肝肾。
6、肾虚证
症状：
头痛而空，每兼眩晕，腰痛酸软，神疲乏力，遗精、带下、耳鸣少寐，舌红少苔，脉沉细无力。
治法：
补肾养阴
方药：
大补元煎。
本方重在滋补肾阴。
以熟地、山茱萸、山药、枸杞子滋补肝肾之阴，人参、当归气血双补，杜仲健腰补肾。
待病情好转，可常服杞菊地黄丸或六味地黄丸补肾阴潜肝阳以巩固疗效。
若肾阳不足者，可用右归丸，温补肾阳，填精补血。
若兼见外感寒邪者，可投麻黄附子细辛汤治之。
7、气血虚证
症状：
头痛而晕，心悸不宁，遇劳则重，自汗，气短，畏风，神疲乏力，面色白，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。
治法：
气血双补。
方药：
八珍汤。
方中以四君健脾补中而益气，又以四物补肾而养血。
当归、菊花、蔓荆子入肝经，清头明目以增细疗效，全方合之能气血双补。
8、痰浊证
症状：
头痛昏蒙，胸腕满闷，呕恶痰涎，舌胖大有齿痕，苔白腻，脉沉弦或沉滑。
治法：
健脾化痰，降逆止痛。
方药：
半夏白术天麻汤。
该方具有健脾化痰，降逆止呕，平肝熄风之功。
以半夏、生白术、茯苓、陈皮、生姜健脾化痰，降逆止呕，令痰浊减则疼痛轻；天麻平肝熄内，为治头痛、眩晕之要药。
若痰郁化热显著者可加竹茹、枳实、黄芩清热燥湿。
9、瘀血证
症状：
头痛经久不愈，其痛如刺，固定不移，或头部有外伤史者，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细或细涩。
治法：
通窍活络化瘀。
方药：
通窍活血汤。
方以麝香、生姜、葱白温通窍络，桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀。
当加四君子健脾益气，当归养血，以助活络化瘀之力；也可加入全蝎、蜈蚣等虫类药搜逐风邪，活络止痛。
待病缓，据临床见证易方再治或善后调理之。
上述治疗各证之方药，应选用不同的引经药，对发挥药效有实际意义，如太阳头痛选羌活、防风；阳明头痛选白芷、葛根，少阳头痛选用川芎、柴胡；太阳头痛选用苍术；少阴头痛选用细辛；厥阴头痛选用吴茱萸、藁本等。
此外，临床可见头痛如雷鸣，头面起核或憎寒壮热，名曰“雷头风”，多为湿热挟痰所致，可用清震汤加味以清宣升散、除湿化痰治之。
还有偏头风，又称偏头痛，其病暴发，痛势甚剧，或左或右，或连及眼、齿，痛止如常人，此多肝经风火所致，治宜平肝熄风为主，可用天麻钩藤饮或羚角钩藤汤治之。
【特色疗法】
口服头痛宁胶囊。
【疗效评定】
1、治愈：
头痛消失，一年内无复发。
2、好转：
头痛发作强度、频度均减轻。
3、未愈：
头痛发作的强度、频度改善不明显。
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