血栓性冠脉病变的处理策略.ppt

血栓性冠脉病变的处理策略.ppt

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血栓性冠脉病变的处理策略,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版,冠心病分册编写人员名单,主编霍勇方唯一编者（按姓氏笔画排序）于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑杨洪涛钱菊英高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯,正常动脉壁,血管腔,内膜,血管内皮,内弹性膜,中膜,平滑肌细胞,基质蛋白,外弹性膜,动脉硬化的脂肪条纹形成,血小板聚集,平滑肌细胞迁移,泡沫细胞形成,T细胞激活,白细胞聚集和侵入,复杂的动脉粥样斑块形成,中央坏死形成,巨噬细胞堆积,纤维帽形成,不稳定的动脉粥样斑,纤维帽变薄,纤维帽破裂,微血管粥样斑块破裂出血及内皮下组织因子暴露,粥样斑块破裂和血栓形成,腔内血栓,脂质池,斑块内血栓,动脉粥样硬化是冠心病病理过程的基础，在冠状动脉纤维斑块和粥样斑块基础上会继发钙化，斑块溃疡、破裂以及血栓形成，从而表现为不同的临床综合征。

血栓性冠状动脉病变主要包括急性冠脉综合征（ACS）、支架内血栓形成（StentThrombosis，ST）、以及移植桥血管病变。

血栓性冠状动脉病变,急性冠脉综合征（ACS）支架内血栓形成（StentThrombosis，ST）移植桥血管病变,急性冠脉综合症的发病机制,斑块破裂血栓形成ST段抬高者：

基础病变常较轻，血栓持续闭塞，“红血栓”、“纤维蛋白血栓”ST段压低者：

基础病变常较重，血栓断续闭塞，“白血栓”、“血小板血栓”,易损血液易损斑块易损心肌易损患者,急性冠脉综合症的发病机制,IRA部分再痛者：

小血栓负荷病变：

大血栓负荷病变：

粗大病变：

IRA闭塞处影像学分类,大血栓病变,小血栓病变,随访结果,死亡率,再发心肌梗死率,大血栓病变,小血栓病变,小结,IRA闭塞处大血栓负荷病变或软斑块病变与粗大IRA病变与心肌组织灌注状态不良的发生呈正性相关,血栓性冠状动脉病变,急性冠脉综合征（ACS）支架内血栓形成（StentThrombosis，ST）移植桥血管病变,CutlipDetal.Circulation.2007;115:

2344-2351,ARC对支架血栓的定义,DES与BMS相比支架的内皮化延迟,AJCC2006:

48:

193-202,Iakovouetal.JAMA.2005;293:

2126.,支架血栓早期停用抗血小板药物的危险因素（6个月内）,支架内血栓形成的预测因素,血栓性冠状动脉病变,急性冠脉综合征（ACS）支架内血栓形成（StentThrombosis，ST）移植桥血管病变,不同情况下病变处血栓负荷比较,SAFER试验中桥血管不同血栓负荷病变预后的差异比较,SAFER试验中远端保护装置应用对院内及30天MACE事件的影响,小结,桥血管病变干预风险较高溶栓治疗并无获益血栓抽吸治疗可以降低MACE事件远端保护装置对复杂桥血管病变可能获益冠脉内阿昔单抗应用可以降低血栓事件,血栓性冠脉病变的处理策略,常规治疗血小板GPb/a受体拮抗剂血栓抽吸导管的应用规范化、个体化抗栓治疗,常规治疗,强化抗栓（抗血小板、抗凝）治疗强化抗炎钝化斑块治疗（他汀类药物应用）对发病时间窗内的急性ST抬高心肌梗死进行再灌注治疗（溶栓治疗、直接PCI治疗或急诊CABG）对于药物保守治疗欠佳或血流动力学、心电学不稳定的非ST抬高急性冠脉综合征进行早期侵入性诊治等,血栓性冠脉病变的处理策略,常规治疗血小板GPb/a受体拮抗剂血栓抽吸导管的应用规范化、个体化抗栓治疗,AMI患者于急救车或基层医院诊断并给予ASA+600mg氯吡格雷+静脉肝素,Angiogram,替罗非班*,安慰剂,转运,PCIcenter,Angiogram,Tirofibanprovisional,Tirofibancontd,ON-TIME-2,N=9846/2006-11/2007,PCI,*Bolus:

25g/kg&0.15g/kg/mininfusion,30天无事件生存率,OngoingTirofibanInMyocardialInfarctionEvaluation,P=0.013,74.0%,66.7%,1年无事件生存率,P=0.007,openlabel&double-blind,n=1.155,STEMI患者急诊PCI中冠脉内应用阿昔单抗可以减少30天临床事件,STEMI患者急诊PCI中冠脉内应用阿昔单抗不增加出血事件,36,ItisreasonabletostarttreatmentwithglycoproteinIIb/IIIareceptorantagonistsatthetimeofprimaryPCI（withorwithoutstenting）inselectedpatientswithSTEMI:

abciximabtirofibanandeptifibatide,IIb/IIIa受体拮抗剂尚未过时,UseofGlycoproteinIIb/IIIaReceptorAntagonistsinSTEMI,血栓性冠脉病变的处理策略,常规治疗血小板GPb/a受体拮抗剂血栓抽吸导管的应用规范化、个体化抗栓治疗,血栓抽吸导管,不同的器械可供选用（Diver,Export,Zeek,等）外形、推送性、通过性、内径以及远端开口不尽相同相互之间没有比较,TAPAS一年临床结果,心肌呈色分级比较,ST段回落率比较,一年心源性死亡下降46%,VlaarThoraxCtrLancet2008,EXPIRA试验9月MACE率比较,心肌呈色分级比较,对比血栓抽吸导管和常规PCI的荟萃分析心肌灌注分级（MBG）3级比率分别为52.1和31.7%,明显降低了30天死亡率（分别为1.7vs.3.1%）,MedicalTherapy,49,AspirationthrombectomyisreasonableforpatientsundergoingprimaryPCI,血栓抽吸导管应用中的要点,指引导管的支持力和管腔大小冠状动脉解剖和病变形态迂曲钙化狭窄程度和远端血栓情况血管直径血栓形成的时间,血栓抽吸导管应用中的要点,如果可能直接抽吸要充分、有效、次数要根据效果决定支架置入是否预扩张和后扩张,血栓抽吸导管应用中的要点,准备导管：

冲盐水、连接好注射器、管壁连接栓、负压避免导管插入过程中的打折，根据情况选择是否保留支持导丝缓慢靠近阻塞、狭窄和血栓处开放连接栓、透视下缓慢推进并注意注射器内回血情况如果没有血流，轻度转动导管并前后移动负压下回撤导管开放Y接头，在注射前让血液流出一些根据结果决定是否需要重复,血栓抽吸导管应用中的要点,对于血栓负荷巨大，应用上述措施效果欠佳、无法有效清除血栓、判断血管大小置入支架，而病变血管远端在介入治疗后已经有血流向远端灌注时，应该及时停止进一步的介入操作，以免造成远端血管血流灌注障碍加重，形成栓塞、心肌梗死、无再流或慢血流以及其他不良事件。

而是应该选择有效的药物治疗，以后择期造影和介入治疗。

结论,良好的药物抗栓治疗是是血栓抽吸导管应用的前提有选择的应用于特定的病人（血栓负荷较高者）根据病变和血管情况选择适当的器械和合理的技术：

是否预扩张、抽吸导管支持导丝的合理应用支架置入技术的选择：

支架的选择和是否后扩张,血栓性冠脉病变的处理策略,常规治疗血小板GPb/a受体拮抗剂血栓抽吸导管的应用规范化、个体化抗栓治疗,平衡抗栓治疗的获益与风险,Viwiott.NEJM2007,总结,现有临床证据相互矛盾，无多中心、随机研究得证据，且研究人群差异较大，另外支架类型、用药时间及剂量等亦存在差异，个体化的方案可能是未来DAPT时程选择的方向对于低危患者（如简单病变、简单PCI操作）给予常规疗程治疗对于存在较多复杂临床因素的高危患者做到提前进行实验室检测，结合临床情况综合评估其发生抗血小板药物抵抗的风险，进行合理规范的个体化治疗方案,总结,如患者存在较多冠心病危险因素，在抗血小板治疗过程中有重复血栓事件发生，病变涉及左主干、或为多支、钙化、弥漫性长病变，或为急诊PCI手术或拟采用多支架、复杂介入治疗技术等有高危血栓事件发生风险者，预期采取更加积极、长期的双重抗血小板治疗，但如存在实验室抗血小板药物抵抗，则应增加抗血小板药物剂量、换用或联合应用作用不同机制的抗血小板药物等进行抗血小板药物剂量或方案调整治疗后仍然存在实验室抗血小板药物抵抗，则考虑药物保守治疗或外科手术治疗，或至少不采取复杂冠状动脉介入治疗,病例1,患者男，59岁因“突发胸痛3小时”入院有高血压、吸烟及早发冠心病家族史入院检查：

HR：

100次/分，BP：

120/70mmHg，心律齐，双肺呼吸音粗，未及明显湿罗音。

入院诊断：

急性下后壁右室心肌梗死,入院心电图,入院心电图,入院治疗,阿司匹林300mg氯吡格雷600mg欣维宁15mliv,急诊冠脉造影,急诊冠脉造影,PCI过程,GC：

TR4.0，GW：

Runthrough，植入临时起搏器2.515mm球囊扩张，并应用抽吸导管抽吸。

后出现血压、心率下降，给予IABP支持，补液、升压，重复造影，可见大量悬浮血栓及慢血流，于病变远段植入4.028mmEXCEL（14atm），出现无复流,PCI过程,再于病变近段植入4.018mmEXCEL（1618atm），仍然无复流,PCI过程,冠脉内欣维宁12ml注入，抽吸导管反复抽吸3次，最后造影结果,病情变化与治疗,术后心电图ST段无明显回落第3天ST段逐渐回落，血压、心率稳定，拔除IABP及临时起搏器术后第2天将波立维加量至150mg,qd，欣维宁持续静点至第3日，克赛每日2次皮下注射第10天重复冠脉造影示病变处支架内仍可见血栓影。

第10天重复造影结果,治疗建议,建议波立维150mg,qd1月联合阿司匹林至少服用12个月；36月后复查冠脉造影,4月后重复造影结果,病例2,患者男，56岁因“突发胸痛10小时”入院有高血压、高血脂及长期大量吸烟史，否认早发冠心病家族史入院检查：

HR：

75次/分，BP：

100/60mmHg，心律齐，双肺呼吸音粗，未及明显湿罗音入院诊断：

急性下后壁右室心肌梗死,入院心电图,入院心电图,急诊CAG,急诊CAG,急诊PCI,Balloon：

Nimbus2.515mm（8atm）Export抽吸导管,GC：

6FTR4.0GW：

Runthrough,考虑血栓负荷重，暂不置入支架，返回CCU继续抗凝、抗血小板处理9日后复查CAG,9dayslater,病例3,患者男，79岁，因“突发胸痛6小时伴晕厥1次”入院。

吸烟史60年，否认高血压、糖尿病及早发冠心病家族史。

入院检查：

HR：

70次/分，BP：

90/70mmHg，心律齐，双肺呼吸音粗，未及明显湿罗音。

入院诊断：

急性下后壁右室心肌梗死,急诊CAG,急诊PCI,Finalresult,经验与教训,粗大、近端合并不稳定斑块的冠脉病变在PCI操作时容易发生无复流，不仅仅是急诊PCI时发生率：

急诊，68%；择期，25%机理：

微循环痉挛微循环栓塞微血管结构破坏微循环再灌注损伤,警惕ACS的无复流现象,经验与教训,急诊PCI时，导丝或球囊扩张，血流恢复23级后，如果血栓负荷较重，可暂时不支架植入，待强化抗栓后，择期CAG决定是否PCI更妥急诊PCI时，如果血栓负荷较重，尽量先行血栓抽吸，如果基础狭窄不重，尽量直接支架植入ACS的急诊或择期PCI时，尽量减少球囊预扩张及后扩张的次数，尽量减少对内皮功能的损害ACS的急诊或择期PCI前，强调充分强化抗栓的重要性（提前2b/3a应用、双倍波立维、血小板聚集率的检测）,警惕ACS的无复流现象,经验与教训,抗血小板治疗血小板糖蛋白b/a受体抑制剂冠脉内注射解除痉挛硝酸酯：

硝酸甘油、硝普钠钙拮抗剂：

异搏定、