上半年优质护理工作总结.docx
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上半年优质护理工作总结
核工业四一六医院
2015年上半年优质护理服务工作总结
上半年在院党政班子的正确领导、关心下，护理部按照《国家卫生计生委关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知（2015年）》、《国家卫生计生委优质护理服务评价细则（2014年版）》、《卫生部综合医院评审标准》及成都市卫生局医疗服务及质量检查标准（2014）》等相关要求，巩固优质护理服务工作成效，进一步落实责任制整体护理，以创建三级甲等医院为契机，推进我院优质护理服务持续、深入开展。
现将上半年优质护理服务工作总结如下：
一、完成的主要工作
1.按照《四川省医院护理质量管理评价标准（试行）》要求，制定和完善了相关配套的护理规范３项、制度与流程10项、应急预案１项。
指导手术室、消毒供应中心、急诊科、新生儿病室、重症医学科、血透室、产房、康复科、肿瘤科、儿科门急诊等10个重点护理单元建立和完善了护理工作制度152项、工作流程50项、规范７项、应急预案85项及各级护理人员岗位说明书。
建立了介入室满意度调查表、护理论文开题与论文发表规定、外来进修人员技术资质管理规定与程序。
2.修订完善了各级护理人员岗位说明书与考核标准，与35名护士长签2015年目标责任书。
3.按计划对22项通用护理质量及11个重点特殊专科护理质量进行督查，并促进改进和完善。
4.按照《核工业四一六医院关于开展2015年“医疗服务质量自评自查”活动的通知》要求，护理部于今年3－4月组织进行自查自评，于5－6月对存在问题进行复查和整改，并如期完成自查整改报告。
5.按照《成都市卫生和计划生育委员会关于开展医疗机构临床用血管理专项督查工作的通知》要求。
要求临床科室对照《成都市医疗机构临床用血管理评价表（试行）》及《输血管理质量评价标准》进行自查、改进和完善。
6.参加医院品管圈预赛，护理部“珍爱圈”获得第1名。
参加医院组织的危重孕产妇应急演练桌面推演。
7.根据《成都市卫生和计划生育委员会关于举办2015年全市护理岗位创新技能大赛活动方案的通知》（成卫医政〔2015〕4号）要求，组织2名护理人员参加成都市护理岗位创新技能大赛，分别获得个人二等奖、三等奖及组织三等奖。
制定《核工业四一六医院护理岗位创新技能大赛活动方案》，组织院内护理岗位技术培训及大练兵，按在岗护士人数10%的比例随机抽取34名参加院内“护理岗位创新技能大赛”，评选出单项操作一、二、三等奖及组织奖。
举办“5.12”国际护士节庆祝表彰大会，表彰先进个人34人、优秀护士4人、先进集体5个、优质护理服务典型事迹1个，并对2015年“护理岗位创新技能竞赛”获奖的先进集体和个人进行表彰。
8.按照成都市卫计委《关于护工管理方式调查表》及《护理工作征求意见函》的要求，从护理管理、人员及待遇等方面分析和提出加强医院护理队伍建设的建议，并提交成都市护理质控中心。
安排内科、外科、急诊科3名护理骨干参加全国第九届残运会暨第六届特奥会成都赛区医疗保障小组工作。
9.参加院行政查房1次，护理管理夜查房6次。
召开护理质量管理委员会3次，护理质量分析会1次，优质护理工作协调会1次，护士长例会6次。
参加医院组织到成都医学院第一附属医院参观学习。
二、护理人力资源管理
1.按照护理人员配置原则与标准、护理人员资质、病人危重程度及护理工作量配置人员。
现全院在岗护士462人（其中聘用护士398，占86.1%），临床护士449人，占在岗护士总数比例为97.2%。
上半年全院床位使用率为93.3%，平均住院日11.1天，病房护士数301人，实际开放床位827张，平均床护比1：
0.36。
床护比未达到1：
0.4的护理单元有11个（呼吸1、肿瘤血液、眼科、心内、肾内、胸外、泌外、骨科、普外、脊柱、感染科）。
2.上半年共有8个病区24名护理人员辞职，离辞率为5.2%，招聘有执业证护理人员16人，拟招聘应届毕业生９名。
3.配合胸外科开展心脏直视手术10次，院内调配护理人员57人次，上半年共调配62人次。
4.严格按照《护士条例》对护士执业进行管理，做好护士变更注册。
每月督促、检查护士执业行为，严禁实习护士单独执业。
5.按照《各级护理人员培训及考核实施方案》和《2015年护士分层次培训计划》，落实护理部－科室－病区三级培训和考核管理。
1）落实护士规范化培训、专科培训、进修学习、外出短期培训等，护理部及临床科室开展护士分层级培训与考核。
①院外培训：
选派护理管理人员及护理骨干参加专业对口的省、市继续教育项目。
护理管理人员培训40人次；护理骨干培训17人次；院外进修4人次、专科培训2人次。
②院内培训：
分２批次对全院护理人员进行医疗法律法规（国家卫计委《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知〔2015〕》、《护士条例》）、新修订的核心制度与流程，以及护理安全不良事件案例的培训；骨干操作培训2次；危重患者护理理论培训2次；N0-N3级分层级业务讲座每月分别1次；护理查房2次；病例讨论2次；护理论文开题报告2次。
2）定期对各层级护理人员进行理论和护理技术操作考试。
上半年N0级护士进行理论和操作考试各2次；N1级护士理论考试2次；N2级护士理论考试1次；N1－N3级172名护士进行护理技术操作考核。
6.举办省、市继教项目《血液净化新进展暨护理质量控制》和《呼吸内科基础与临床护理新进展》，共有25家医院291名护理人员参加培训。
7.申报中国医师协会医院科研项目课题２项（递进式健康教育模式对母乳喂养的影响、品管圈活动在降低护士针刺伤发生率中的效果观察）。
8.按照省卫计委要求，选派2名护理人员参加丹巴县人民医院对口支援，并接收丹巴县人民医院3名护理人员分别到血透室、手术室进修学习。
组织参加院内医疗法律法规及护理核心制度专题培训。
9.上半年与中山职业学校、育华职业学校、华大卫生学校、红十字卫校、成都中医药大学针灸学校、华西卫校青羊校区、天府校区、四川卫生康复职业学校、内江卫校、成都卫校、雅安职业技术学校签订协议书，共接收实习护生236名。
安排成都医学院护理大专及本科学生68次临床见习。
三、落实护理部-科护士长-护士长三级护理质量与安全管理
1.按照《国家卫生计生委关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知（2015年）》要求，进一步完善了优质护理实施方案、保障制度和措施、考评激励机制以及患者入、出院护理工作制度与服务流程，并组织培训与实施。
2.按照《国家卫生计生委优质护理服务评价细则（2014年版）》要求，对34条项目进行自评自查，持续改进，自评结果为符合A23条，符合B7条，符合C4条 。
上半年对249名住院患者进行优质护理满意度调查，平均满意度为94.28%，246名患者健康教育知晓度为91.45%。
统计住院患者优质护理服务满意度调查表6305份，平均满意度97.83%，健康教育知晓度调查表6270份，知晓度97.13%。
。
3.按月、季、年计划对全院护理与安全质量进行检查、评价、分析、教育与跟踪，促进护理质量持续改进。
（１）对23项通用护理质量及18项特殊专科护理管理质量进行质量督查与评价，41项护理质量得分百分比均＞90%，达到要求（图１－2）。
（2）重度问题16项（表１）。
4.表１ 上半年重度问题统计
项目
内 容
护理服务
满意度未达标准
患者身份识别
与沟通管理
①操作后未再次核对；②操作前未查对医嘱与患者信息是否一致；③操作中未查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致；④诊疗活动时未核对腕带信息；⑤诊疗活动时未主动邀请患者或近亲属陈述患者姓名；⑥诊疗活动时未同时使用姓名、年龄两项核对患者身份；⑦患者无腕带。
护理文件书写
①护理计划单病情观察栏生命体征未填；②医嘱执行时间与开出时间不符
住院患者压疮管理
预防措施未有效落实，患者手指甲长。
患者约束管理
无定时观察评估患者皮肤完整性记录。
住院患者跌倒/坠床管理
①未告知患者/家属跌倒/坠床预防相关知识并记录；②6/2发生一例坠床
一级护理
未及时行患者风险评估或评估不全。
爱婴医院护理管理
个别产妇不知晓挤奶的手法。
（３）上半年护理质量重度、中度问题平均发生率（图1－2）
（4）护理质量不合格整改验证统计（图1）。
（5）护理人员记入个人技术档案统计（图1）。
（5）护理人员记入个人技术档案统计（图1）。
5.护理安全（不良）事件28例。
6.护理安全指标统计（表１）
表１：
患者安全指标统计
指标
接受输液
患者人次
接受输血
患者人次
跌倒/坠床
人次
针刺伤
人次
脱管人次
一级护理
人次
危/重
人次
抢救人次
（生／死）
合计
11765
270
6
13
5
39972
2068/6604
417/119
7.护理质量指标考核情况
（1）特级护理合格率：
100％
（2）一级护理合格率：
100％
（3）基础护理合格率：
100%
（4）健康教育覆盖率：
100%
（5）护理操作合格率：
98.84％
（6）住院患者平均满意度：
96.2％
（7）护理文书书写合格率：
100％
（8）计量器具监测合格率：
99.1％
（9）抢救设备器材完好率：
99.33%，抢救药品完好率100%
（10）压疮高危风险评估率：
100%，难免压疮发生数：
11例（难免）。
（11）输血制度知晓率：
100%，SHOT知晓率：
100%。
（12）住院患者跌倒/坠床高风险评估率：
100%。
（13）手卫生培训率100%，手卫生依从性96.09%，洗手正确率97.93%。
（14）常规器械消毒灭菌合格率：
100％
（15）一人一针一管一用执行率：
100％
（16）危重病人管理：
本季度共收治危重病人779人，新增危重病人622人，好转357人，占45.8%，出院37人，占4.7%；死亡141人，占14.6%。
8.护理质量指标考核排名
（1）护理质量考核排名
（2）护理文书书写质量排名
（3）护理操作考核排名
四、存在问题
1.医院平均床护比1：
0.36，床护比未达到1：
0.4的护理单元有11个。
2.上半年有8个病区24名护理人员辞职，离职率为5.2%，超过最低标准（年护理人员每年离职率≤10）。
护士对本职工作满意度为71.14%
3.2名护士长职称未达中级职称要求。
4.医院在现有人力条件下力求完善并实施责任制整体护理，但部分病区未达到每位护士平均负责患者人数≤8人。
5.护士岗位管理及绩效考核有待进一步完善和落实，到科学管理还有差距。
各病区有符合病区实际的绩效考核，但全院无统一的绩效考核和分配制度。
6.部分病区存在诊疗活动中未规范执行查对制度或操作时未同时使用两种患者身份识别方式。
7.个别仪器缺年检标识，对仪器设备设专人清洁保养。
8.药剂科未为住院病人单剂量摆药，送药到病房；夜间由工人取血、取药，存在隐患。
9.医院信息化系统有待完善。
10.病房有依赖患者家属或家属自聘护工护理患者的现象。
五、整改计划
1.医院在现在条件下尽力招聘人员，提高床护比。
2.建议将护理人员、医技人员及执业医师等一同纳入医院绩效分配中，对各级各类医务人员的绩效分配和待遇都有明确规定和实施细则，达到科学合理的岗位管理。
真正体现多劳多得，优劳优酬，以调动护理人员工作积极性，稳定护理队伍，提高护士满意度。
3.加强年轻护士长管理知识、能力培训与指导，要求护士长加强自身的培训与学习，逐步晋升至中级职称。
4.挖掘潜力，配合人事科对产病事假进行清理，明确休假制度，降低人力成本。
同时强化以患者为中心的服务理念，努力完善并保障责任制整体护理的实施。
5.在院领导的大力支持下，在2－3个病区试点，逐步完善并实施护理人员岗位管理、绩效考核及分配方案。
6.下半年将该项问题作为重点问题进行追踪监督。
要求护士长认真组织对相关制度、流程的培训，加强科内质控，确保查对制度落实到位。
7.对使用频率高的仪器应加强维护与管理，特别是年检标识，避免人为造成脱落，仪器设备用后当班及时清洁，定期检查保养。
8.建议医院成立配送中心，或药剂科为住院病人单剂量摆药，送药到病房；夜间由输血科、药剂科指派专人负责送血、送药至临床科室，与值班护士双人核对并签名。
9.由医院协调，计算机中心进一步完善信息化系统，以提高护理管理效率。
10.建议由总务科牵头，护理部配合建立陪护中心，聘用专职（有执业证）护工，并进行培训。
附件 2015年上半年优质护理服务自评表
项目
基本要求
自
评
存在问题
原因分析
整改措施
1-1领导
重视
医院将优质护理服务工作作为“一把手”工程，成立专门组织机构，制定切实可行的方案，明确各部门职责分工，实施目标管理
A
1-2护士数量
护士人力资源配备与医院功能、任务及规模一致，满足护理工作需求
B
全院床位使用率为93.3%，平均住院日11.1天，病房护士数301人，实际开放床位827张，平均床护比1：
0.36。
床护比未达到评审标准要求（床位使用率为≥93.3%病房护理人员总数与实际床护比不低于1：
0.5）床护比未达到1：
0.4的护理单元有11个。
由于人力成本高，加之国家规定央企要控制工资总额，使医院部分临床科室实际床护比难以达到标准要求，护理人员的数量及人员素质不能满足临床需要。
1-3人文环境
医院重视人文环境建设，对护士实施“人文关怀”,护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务
A
1-4仪器设备
护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态，有保障制度、流程、预案
A
个别仪器缺年检标识，对仪器设备设专人清洁保养。
仪器年检标识在使用过程中掉落。
大部分病区对常用仪器、设备虽定了专人管理，但对仪器设备清洁保养不够重视。
对使用频率高的仪器应加强维护与管理，特别是年检标识，避免人为造成脱落，仪器设备用后当班及时清洁，定期检查保养。
1-5后勤保障
后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障力度，形成全院工作服务于临床的格局
B
药剂科未为住院病人单剂量摆药，送药到病房；夜间由工人取血、取药，存在隐患。
医院无配送中心，输血科根据临床输血申请每次发多个血液制品，不能保证每袋血在30分钟内输入；药剂科人员不足，不能为住院病人单剂量摆药，送药到病房，夜间由工人取血、取药，存在隐患。
医院成立配送中心，或药剂科为住院病人单剂量摆药，送药到病房；夜间由输血科、药剂科指派专人负责送血、送药至临床科室，与值班护士双人核对并签名。
1-6信息系统
医院信息系统能够为临床护理服务提供支持
C
医院信息化系统有待完善。
医院信息化建设高技术人才不足
由医院协调，计算机中心进一步完善信息化系统，以提高护理管理效率。
1-7护士薪酬
有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较高
C
上半年共有8个病区24名护理人员辞职，离职率为5.2%，超过最低标准（年护理人员每年离职率≤10）。
护士对本职工作满意度为71.14%
与去年上半年离职率8.3%比较，降低了3.1%。
护士的待遇低于相同职称的临床医师和医技人员，未能体现护士的劳动价值。
建议卫计委出台医疗机构绩效分配政策，将护理人员、医技人员及执业医师等一同纳入医院绩效分配中，对各级各类医务人员的绩效分配和待遇都有明确规定和实施细则，真正体现多劳多得，优劳优酬，以调动护理人员工作积极性。
2-1组织体系
建立扁平化的护理管理组织体系,明确并落实护理管理职责
Ｂ
2名护士长4名副护士长职称未达中级职称要求。
为培养护理管理人才，医院聘任了6名具有一定管理能力的年轻护师担任副护士长或普通病区护士长。
上半年已有１名副护士长晋升为主管护师。
加强年轻护士长管理知识、能力培训与指导，要求护士长加强自身的培训与学习，逐步晋升至中级职称。
2-2相关制度
根据责任制整体护理要求,健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准，并有效落实
A
2-3科学设岗
按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件
B
医院能按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件，但达到科学管理还有差距。
由于人员流动大，部分临床科室护理人力配备不足，要达到科管理还有一定困难。
结合医院整体绩效改革，以达到科学合理的岗位管理。
2-4护士调配
2-4-1对护理人力资源实行弹性调配，动态管理
A
2-4-2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案
A
2-5培训与考核
2-5-1根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训
A
2-5-2培养专科护士，能够体现专科特色，真正发挥专科护士作用。
A
2-6调动积极性
建立基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的科学绩效考核和分配制度，调动护士积极性
C
护士岗位管理及绩效考核有待进一步完善。
各病区有符合病区实际的绩效考核，但无全院统一的绩效考核和分配制度。
有基于工作岗位、工作量、质量、患者满意度及技术要求等要素的绩效考核方案，但实施有一定困难。
在院领导的大力支持下，在2－3个病区试点，逐步完善并实施护理人员岗位管理、绩效考核及分配方案。
3-1落实责任制整体护理
3-1-1实施“以患者为中心”的责任制整体护理，护士分管患者，在正确评估患者的前提下,知晓并掌握患者病情变化及护理重点，为患者提供专业、规范的护理服务
B
医院在现有人力条件下力求完善并实施责任制整体护理，但部分病区未达到每位护士平均负责患者人数≤8人。
由于人员流动大，部分临床科室护理人力配备不足，在实际工作中还存在一些不足。
挖掘潜力，配合人事科对产病事假进行清理，明确休假制度，降低人力成本。
同时强化以患者为中心的服务理念，努力完善并保障责任制整体护理的实施。
3-1-2为患者提供心理与健康指导服务，出院指导
A
3-1-3注重护理专业内涵建设，加强团队合作和患者沟通，促进患者尽早康复
A
3-1-4深化优质护理服务模式
A
3-2满意度评价
病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。
患者对护理服务满意；医师对护士工作配合满意
C
病房有依赖患者家属或家属自聘护工护理患者的现象
医院无专职陪护人员。
现有执业证的护工较少
建议市卫计委组织培训有执业证的专职护工。
医院由总务科牵头，护理部配合建立陪护中心，聘用专职（有执业证）护工，并进行培训。
4-1管理组织
4-1-1有健全的护理质控体系，人员职责明确，实行目标管理
A
4-1-2有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施
A
4-1-3定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改
A
4-2有效落实
4-2-1有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施
A
4-2-2护士具备护理危重患者的相关知识与操作技能
B
4-2-3有围手术期的护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，并有效执行
A
4-2-4执行查对制度，能准确执行治疗、给药等护理服务
B
部分病区存在诊疗活动中未规范执行查对制度或操作时未同时使用两种患者身份识别方式。
病区质控小组对患者身份识别与沟通管理质量重视度不够，认为未发生查对差错，对护士操作过程中是否按规范流程核查、主动邀请患者或近亲属陈述患者姓名等未进行督促和检查。
护士只注重操作前查对，忽视操作中、后的查对。
下半年将该项问题作为重点问题进行追踪监督。
要求护士长认真组织对相关制度、流程的培训，加强科内质控，确保查对制度落实到位。
4-2-5遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务
A
4-3风险控制
4-3-1有主动报告护理不良事件制度与激励措施
A
4-3-2有针对护理安全（不良）事件案例原因分析及改进机制
A
4-3-3有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等
A
4-3-4执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范
A
4-3-5有重点环节应急管理制度，紧急意外情况的应急预案及演练
A
4-4护理文书质量
医院护理文书书写质量
A
自评
结果
共34条：
符合A23条，符合B7条，符合C4条
优质护理领导小组
护理质量与安全管理委员会
2015年7月10日
升级会员 