血流动力学的监测技术临床应.pptx

血流动力学的监测技术临床应.pptx

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血流动力学的监测技术临床应用,人体九大系统,监护仪目前涉及的,循环系统,循环系统,概念,前负荷-容量概念,后负荷-阻力概念,水管的粗细,心功能-动力概念,泵的马力大小,有多少水流到泵里面,前负荷,心功能,后负荷,尝试理解血流动力学,前负荷不足会怎样？

（没有足够的水流入到泵里面）,心功能衰竭会怎样？

（泵的马力很小）,后负荷过大会怎样？

（水管很细）,心排量不足,血流动力学监测手段,用CVP评估前负荷,用压力来评估容量是不可靠的,血流动力学监测有哪些方法及设备？

无创心率无创血压无创心排量（USCOMICG）心脏超声有创有创压监测监测指标：

CVP，P-Art漂浮导管监测指标：

CO，PAP，PAWP,CVP,SVO2经肺热稀释法监测指标：

CO，CCO，EVLW,CVP,P-Art,GEDV，ScVO2,血流动力学监测有哪些有创方法？

如何测量Picco（分析动脉压力波形曲线下面积获得连续心输出量）,PiCCO2参数表,心输出量指标连续心排量CCO连续心排指数CCI每搏射血量SV每搏射血量指数SVI心率HR容量/前负荷全心舒张末期容积GEDV全心舒张末期容积指数GEDI胸腔内血容量ITBV胸腔内血容量指数ITBI压力变异PPV每搏量变异SVVCVP流量/后负荷外周血管阻力SVR外周血管阻力指数SVRI动脉压AP,心肌收缩力全心射血分数GEF心功能指数CFI左室收缩力指数dPmx器官功能血管外肺水EVLW（容量参数）血管外肺水指数ELWI（容量参数）肺血管通透性指数PVPI心输出功率CPO（收缩力参数）心输出功率指数CPI（收缩力参数）氧饱和参数中心静脉氧饱和度ScvO2氧供DO2氧耗VO2,12,PiCCO2完整的血流动力学监测,连续ScvO2CO容量前负荷参数心肌收缩力后负荷容量反应值,床边直接量化肺水肿,13,前负荷容量参数替代灌注压,前负荷心腔内的血容量，心脏储备量,GEDVGlobalEnd-diastolicVolumeGEDIGlobalEnd-diastolicVolumeIndex心脏四个腔室内血液的总量前负荷是充足CO的必要前提GEDIisindexedto“理想体表面积”,14,ITBVIntrathoracicBloodVolumeITBIIntrathoracicBloodVolumeIndex心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和PreloadvolumeisnecessaryforanadequateCOITBVisindexedto“PredictedBodySurfaceArea”,前负荷容量参数替代灌注压,前负荷心腔内的血容量，心脏储备量,15,Differenzierung:

Volumen/Katecholamine,1400,200,400,600,800,1000,Frank-Starlingcurve,2.5,5.0,7.5,GEDI（ml/m2）,CI（l/min/m2）,Preloadincreased/Volumerecruitment,Inotropicdrugs,容量最优化使心输出最大化容量达到最优以后，心输出的进一步提升需给予正性肌力药物（前提是正常的心功能）,前负荷前负荷和CO之间直接关联,1200,16,收缩力,dPmx左心收缩力Maximumofpressureincreaseintheaorta（P/tmax）和左心收缩时候的最大收缩压力有绝佳关联,Contractility在前负荷、后负荷以及心率稳定的前提下，因为心肌收缩力改变造成心脏工作的改变,17,收缩力,GEF全心射血分数反映全心收缩力的参数GlobalStrokeVolumedividedbyGlobalEnd-diastolicVolumeGEF=4xSV/GEDV,18,收缩力,SV,SV,CI,Preload,HighContractility,NormalContractility,TargetArea,VolumeResponders,VolumeOverload,LowContractility,SV,V,SV,SV,SV,CFI心功能指数全心的心肌收缩力Fractionofthepreloadvolume,whichispumpedinoneminuteCardiacIndexdividedbyGlobalEnd-diastolicVolumeCFI=CI/GEDI,19,心脏做功,CPI心脏做功（Index）评估整个心脏的机能MeanArterialPressuremultipliedbyCardiacIndex:

CPI=MAPxCI预测心源性休克病人死亡率的最佳指数,20,后负荷,SVRI全身血管阻力指数反映后负荷最重要的参数,Afterload在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小,21,ScvO2判断组织氧不足的指征,ScvO2中心静脉氧饱和度通过标准中心静脉导管放置SvO2（混合静脉氧饱和度）目前只能通过右心导管获得ScvO2和SvO2之间有良好的相关性正常值范围:

ScvO270-80%SvO265-75%,22,氧供和氧耗,DO2I氧供（Index）通过CI、血红蛋白、动脉血氧饱和度来计算VO2I氧耗（Index）通过CI、血红蛋白、动脉以及混合静脉氧饱和度来计算正常值范围:

DO2400-650ml/min/m2VO2125-175ml/min/m2,23,容量反映性,吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变每博量变异脉压变异,Attention:

Onlyapplicableinpatientsundercontrolledmechanicalventilationandwithsinusrhythm.,容量反应性容量反映值可以用来预测液体管理（例如：

增加前负荷）是否能够促进CO升高,SVVStrokeVolumeVariation,PPVPulsePressureVariation,容量反应：

包含评估心脏功能的储备力；并非仅代表容量需求！

评估容量需求：

最好增加组织灌注指标或动态关注其他指标；如：

SG：

PAWP、COetc;PICCO:

GEDVI、ITBVI、CO、etc。

并进行动态观察,24,SVV/PPV容量需求的预判,容量反映性=CO通过增加前负荷而升高,Frank-Starlingcurve,EDV,SV,EDV1,EDV2,SV1,SV2,SVV10%PPV13%,SVV0-10%PPV0-13%,25,为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点:

病人是否完全机械通气?

病人是否窦性心律而无心律失常?

动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰?

26,肺水,EVLWExtravascularLungwater床边直接量化肺水肿包括细胞内液，间质液以及肺泡内液ELWIisindexedto“PredictedBodyWeight”（theoreticalbodyweight）,27,肺水肿PulmonaryOedema,Infiltrationofwaterintothelungtissuecausedbyinflammatoryorcardiacprocessesdisablesthegasexchange（oxygenationofblood）andisdifficulttoquantifybyconventionalmethods,28,肺血管通透性指数,PVPI肺血管通透性指数判断肺水肿类型（inflammatoryorcardiogenic）Relationbetweenextra-undintra-vascularfluid（EVLW/PBV）,29,Preload,前负荷不足应当施以扩容优化前负荷使得CO最大化进一步扩容将会导致肺水增加同时CO无法获得提高,参数容量管理时的相互关联,7,CO,EVLW,3,5,3,30,利尿以期减少肺水可能会影响前负荷从而影响CO的值容量管理的目标是获得平衡，充分的前负荷，足够的CO并且尽可能的降低肺水量,7,CO,EVLW,3,5,3,参数容量管理时的相互关联,31,应用指证,危重症感染性休克心源性休克烧伤外伤/低血容量休克ARDS胰腺炎儿童,OR心脏手术大手术神经手术儿科手术,动脉通路限制患者,如：

股动脉移植或严重烧伤动脉导管不能正常置入Note:

腋动脉或肱动脉可作为替代部位；另外，长的挠动脉导管也能短期使用；,32,HemoSight是什么,一套完整的血流动力学工具，帮助医护人员更好的诊断及治疗病人,HemoSight工具目录,诊断,HemoSight,试验,跟踪,评估,全部参数显示,动态图,关系图,决策树,趋势,蛛网图,被动抬腿试验,容量负荷试验,自定义试验,病人心脏曲线,PICCO参数,参数多，难以理解,参数正常范围,参数值和单位,用户可以设置参数正常范围,动态图,SVRI:

血管阻力,舒张末期容积（前负荷指标）,后负荷,过高,正常,过低,剩余血不足,正常,血未充分排出,过高,正常,过低,ESV：

收缩末期容积,ELWI（ExtravascularLungWaterIndex）:

肺水指数,PVPI（PulmonaryVascularPermeabilityIndex）:

肺通透指数,ELWI应低于此限,SpO2:

动脉血氧,ScvO2:

上腔中心静脉血氧,0,100,肺泡,动态图,颜色会随血氧数值变化,ABP（ArterialBloodPressure）:

动脉压,呼吸参数,CVP（CentralVeinsPressure）:

中心静脉压,动态图,图形化显示，帮助快速了解病人病情,DO2I（OxygenDeliveryonIndex）:

氧气供给指数VO2I（OxygenConsumptiononIndex）氧气消耗指数,血流动力学Hemodynamic,ScvO2,O2供给,O2消耗,血流动力学参数关系,ScVO2,DO2I,VO2I,剩余O2=O2供给-O2消耗,CI,HGB,SpO2,O2供给=心排量&HGB&动脉氧饱和度,PR,SVI,GEF,心排量=脉率x每搏射血量,SVV,SVRI,每搏射血量=前负荷&心功能&后负荷,GEDV,CVP,前负荷,心功能,后负荷,ELWI,PVPI,Peep,肺水会影响氧气的吸收,前负荷和肺通透性指数会影响肺水水平,增加呼气末正压，可以帮助清除肺水,关系图,帮助快速对病人做出定性诊断,超过正常范围的话，会变成红色边框,实线：

直接的关系。

影响是相对比较确定的。

虚线：

间接的关系。

影响是不太确定的。

治疗决策,能或不能,日常工作,液体治疗,加强心功能,或,够或不够,理解PICCO决策树,诊断依据:

心排量,肺水,前负荷治疗方案:

液体复苏,利尿,加强心功能,治疗方案,决策依据,治疗目标,心排不足,前负荷不足,肺水过高,考虑补液+强心治疗,补液不要太多（不要超过800）,目标要让容量反应为阴性,考虑心功能多加强一些,控制肺水到正常水平,决策树,高亮显示治疗路径,为医生提供治疗建议,1400,200,400,600,800,1000,1200,2.5,5.0,7.5,GEDI（ml/m2）,CI（l/min/m2）,Preloadincreased/Volumerecruitment,Inotropicdrugs,Frank-Starlingcurve,容量最优化使心输出最大化容量达到最优以后，心输出的进一步提升需给予正性肌力药物,前负荷和CO之间直接关联,血流动力学监测为什么