中成药优质优价.docx

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中成药优质优价

中成药优质优价

申报表

企业名称（加盖公章）

产品名称

填表日期：

年月日

一、企业基本情况

企业名称：

通讯地址：

邮编：

法人代表姓名：

电话：

传真：

负责申报工作的部门名称：

电话：

联系人姓名：

电话：

传真：

网址：

Email：

企业成立日期：

工商注册号：

经济类型：

生产许可证号：

企业规模：

□大型□中型□小型

职工总数：

管理人员：

技术人员：

质量管理人员：

企业研发

研发机构：

□国家级□博士后工作站□合建

□自建□其它

研发人员：

研发投入：

研发成果：

其它：

经

营

状

况

单

位

内容

行业中排序

年

年

年

年

年

年

工业总产值

万元

生产用固定资产

万元

销售收入（不含税）

万元

利润总额

万元

利税总额

万元

创汇总额

万元

资产负债率

%

产品销售率

%

新产品销售额

%

出口状况

出口创汇额（万美元）：

出口国家或地区：

出口商品：

出口商标保护：

二、申报产品基本情况

申报产品名称：

剂型：

企业（产品）注册商标（文字）情况

□企业（产品）商标为驰名商标，获得时间：

□企业（产品）商标为著名商标，获得时间：

□企业（产品）商标为中华老字号，获得时间：

申报品种保护情况：

□是否中药保护□主动保护□被动保护

申报品种专利情况：

□是否获得专利□发明创造□实用新型　□外观设计

申报产品获奖情况：

□是否获质量奖□金奖□银奖　　□其它：

申报产品研发情况：

□仿制□原研新药证号类别

国家政策扶持项目：

□否□是：

申报产品

研发

技改情况

年度

年

年

年

费用投入（万元）

成果介绍

投入使用产生的效益（万元）

近3年药监部门申报产品质量监督抽检、送检、情况

时间

抽检结果

送检报告

抽检部门

送检部门

时间

抽检结果

送检报告

抽检部门

送检部门

三、申报产品生产质量管理情况

项目名称

内容

备注

生产条件

厂房设施和投入

水质

环境保护

安全

原料来源控制情况

原辅料质量标准情况

已审计原料药材供应商数量及供应量

主要原料药材来源

其它药材及辅料来源

原料药材质量状况

其它

生产技术工艺

生产工艺或技术的先进性

生产工艺或技术进步情况

其它

生

产

设

备

主要或关键性生产设备情况

设备名称

生产厂家

先进性

生产设备控制系统和自动化情况:

项目名称

内容

备注

质量管理状况

质量检验人员情况

质量监督人员情况

质量检验设备情况　

生产过程的监控点及监控状况　　

质量保证体系情况

企业内控质量标准

执行国家规定的质量标准

企业内控质量标准与国家标准的比较

指纹图谱应用情况

近三年企业

自检报告及其它

药学与安全性

药学研究资料或文献

安全性研究资料或文献

临床研究资料或文献

其它

不良

反应

监测

管理

药品不良反应监测情况

其它

四、申报产品市场情况

申报产品名称：

项目名称

内容

备注

年

年

年

情况

申报产品

销售收入（不含税）（万元）

市场占有率%

用户满意程度%

价格情况

剂型：

规格：

出厂价：

零售价：

剂型：

规格：

出厂价：

零售价：

剂型：

规格：

出厂价：

零售价：

剂量费用

每日剂量

疗程剂量

每日费用

疗程费用

申报产品执行标准

部颁册页；2005版药典页

申报药品出口创汇情况

项目

年

年

年

出口金额

（万元）

出口地区数量

其他

需说明的其它情况：

五、其它企业同品种情况

产品名称：

生产企业名称

规格

单位

零售

价格

生产工艺特点

销售收入（万元）

年

年

年

六、省级政府药品价格主管部门审定意见

我们保证上述申报材料中所提供数据的真实、准确、可靠，并对其负法律责任。

企业法定代表人签字：

年月日

省级政府药品价格主管部门审定意见：

（盖章）

年月日