非煤矿山企业安全标准化管理台帐之九生产安全事故.docx

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非煤矿山企业安全标准化管理台帐之九生产安全事故

非煤矿山企业安全标准化管理台帐

九、生产安全事故台帐

年度

项目部名称

汉中荣森矿业开发建设有限公司

说明

1、伤亡事故登记表应附：

医院病历材料，政府或有关部门事故调查报告复印

件。

2、伤亡事故登记表应根据政府或有关部门事故调查报告填写。

3、险肇（三违）事件指没有人员伤亡与经济损失，但可能转化为生产安全事

故的失控事件。

险肇（三违）事件登记表，用以登记企业对险肇（三违）事件的

调查处理情况，根据授权由企业自行组织调查处理的没有人员伤亡的安全生产事

故，可以参照此表格建立档案。

4、“三违”罚款单为样本，供企业使用时参考。

目录

1、伤亡事故登记表……………………………………………………………

（1）

2、事故调查报告复印件粘贴处………………………………………………（11）

3、险肇（三违）事件登记表……………………………………………………（16）

4、“三违”罚款单（样本）…………………………………………………（30）

伤亡事故登记表

时间

年月日时分

事故

等级

伤亡人数

地点

姓名

性别

年龄

籍贯

职务工种

工

龄

工资级别

安全教育情况

事故类型

家庭住址

伤害程度

事故发生经过

损失情况

事故原因和性质

事故处理意见

事故防范措施

填表人：

日期年月日

伤亡事故登记表

时间

年月日时分

事故

等级

伤亡人数

地点

姓名

性别

年龄

籍贯

职务工种

工

龄

工资级别

安全教育情况

事故类型

家庭住址

伤害程度

事故发生经过

损失情况

事故原因和性质

事故处理意见

事故防范措施

填表人：

日期年月日

伤亡事故登记表

时间

年月日时分

事故

等级

伤亡人数

地点

姓名

性别

年龄

籍贯

职务工种

工

龄

工资级别

安全教育情况

事故类型

家庭住址

伤害程度

事故发生经过

损失情况

事故原因和性质

事故处理意见

事故防范措施

填表人：

日期年月日

伤亡事故登记表

时间

年月日时分

事故

等级

伤亡人数

地点

姓名

性别

年龄

籍贯

职务工种

工

龄

工资级别

安全教育情况

事故类型

家庭住址

伤害程度

事故发生经过

损失情况

事故原因和性质

事故处理意见

事故防范措施

填表人：

日期年月日

伤亡事故登记表

时间

年月日时分

事故

等级

伤亡人数

地点

姓名

性别

年龄

籍贯

职务工种

工

龄

工资级别

安全教育情况

事故类型

家庭住址

伤害程度

事故发生经过

损失情况

事故原因和性质

事故处理意见

事故防范措施

填表人：

日期年月日

事故调查报告复印件粘贴处

事故调查报告复印件粘贴处

事故调查报告复印件粘贴处

事故调查报告复印件粘贴处

事故调查报告复印件粘贴处

险肇（三违）事件登记表

事件名称

当事人姓名

发生时间

年月日时分

事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）

事件调查人（签名）：

原因分析

参加分析人员（签名）：

防范措施与处理意见

事件调查人：

企业安全管理部门负责人：

企业负责人意见

企业负责人签名：

险肇（三违）事件登记表

事件名称

当事人姓名

发生时间

年月日时分

事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）

事件调查人（签名）：

原因分析

参加分析人员（签名）：

防范措施与处理意见

事件调查人：

企业安全管理部门负责人：

企业负责人意见

企业负责人签名：

险肇（三违）事件登记表

事件名称

当事人姓名

发生时间

年月日时分

事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）

事件调查人（签名）：

原因分析

参加分析人员（签名）：

防范措施与处理意见

事件调查人：

企业安全管理部门负责人：

企业负责人意见

企业负责人签名：

险肇（三违）事件登记表

事件名称

当事人姓名

发生时间

年月日时分

事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）

事件调查人（签名）：

原因分析

参加分析人员（签名）：

防范措施与处理意见

事件调查人：

企业安全管理部门负责人：

企业负责人意见

企业负责人签名：

险肇（三违）事件登记表

事件名称

当事人姓名

发生时间

年月日时分

事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）

事件调查人（签名）：

原因分析

参加分析人员（签名）：

防范措施与处理意见

事件调查人：

企业安全管理部门负责人：

企业负责人意见

企业负责人签名：

险肇（三违）事件登记表

事件名称

当事人姓名

发生时间

年月日时分

事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）

事件调查人（签名）：

原因分析

参加分析人员（签名）：

防范措施与处理意见

事件调查人：

企业安全管理部门负责人：

企业负责人意见

企业负责人签名：

险肇（三违）事件登记表

事件名称

当事人姓名

发生时间

年月日时分

事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）

事件调查人（签名）：

原因分析

参加分析人员（签名）：

防范措施与处理意见

事件调查人：

企业安全管理部门负责人：

企业负责人意见

企业负责人签名：

险肇（三违）事件登记表

事件名称

当事人姓名

发生时间

年月日时分

事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）

事件调查人（签名）：

原因分析

参加分析人员（签名）：

防范措施与处理意见

事件调查人：

企业安全管理部门负责人：

企业负责人意见

企业负责人签名：

险肇（三违）事件登记表

事件名称

当事人姓名

发生时间

年月日时分

事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）

事件调查人（签名）：

原因分析

参加分析人员（签名）：

防范措施与处理意见

事件调查人：

企业安全管理部门负责人：

企业负责人意见

企业负责人签名：

险肇（三违）事件登记表

事件名称

当事人姓名

发生时间

年月日时分

事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）

事件调查人（签名）：

原因分析

参加分析人员（签名）：

防范措施与处理意见

事件调查人：

企业安全管理部门负责人：

企业负责人意见

企业负责人签名：

险肇（三违）事件登记表

事件名称

当事人姓名

发生时间

年月日时分

事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）

事件调查人（签名）：

原因分析

参加分析人员（签名）：

防范措施与处理意见

事件调查人：

企业安全管理部门负责人：

企业负责人意见

企业负责人签名：

险肇（三违）事件登记表

事件名称

当事人姓名

发生时间

年月日时分

事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）

事件调查人（签名）：

原因分析

参加分析人员（签名）：

防范措施与处理意见

事件调查人：

企业安全管理部门负责人：

企业负责人意见

企业负责人签名：

险肇（三违）事件登记表

事件名称

当事人姓名

发生时间

年月日时分

事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）

事件调查人（签名）：

原因分析

参加分析人员（签名）：

防范措施与处理意见

事件调查人：

企业安全管理部门负责人：

企业负责人意见

企业负责人签名：

险肇（三违）事件登记表

事件名称

当事人姓名

发生时间

年月日时分

事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）

事件调查人（签名）：

原因分析

参加分析人员（签名）：

防范措施与处理意见

事件调查人：

企业安全管理部门负责人：

企业负责人意见

企业负责人签名：

“三违”罚款单（样本）

安罚年号

部门

姓名

第一联存根

罚款原因

罚款金额（大写）

¥

收款单位（公章）收款人年月日

“三违”罚款单（样本）

安罚年号

部门

姓名

第二联送被罚款人

罚款原因

罚款金额（大写）

¥

收款单位（公章）收款人年月日