非煤矿山企业安全标准化管理台帐之九生产安全事故.docx

1、非煤矿山企业安全标准化管理台帐之九生产安全事故非煤矿山企业安全标准化管理台帐九、生产安全事故台帐 年度项目部名称 汉中荣森矿业开发建设有限公司说 明1、 伤亡事故登记表应附：医院病历材料，政府或有关部门事故调查报告复印件。2、 伤亡事故登记表应根据政府或有关部门事故调查报告填写。3、 险肇（三违）事件指没有人员伤亡与经济损失，但可能转化为生产安全事故的失控事件。险肇（三违）事件登记表，用以登记企业对险肇（三违）事件的调查处理情况，根据授权由企业自行组织调查处理的没有人员伤亡的安全生产事故，可以参照此表格建立档案。 4、“三违”罚款单为样本，供企业使用时参考。 目 录1、 伤亡事故登记表 （1）

2、2、 事故调查报告复印件粘贴处 （11）3、 险肇（三违）事件登记表 （16）4、 “三违”罚款单（样本） （30）伤亡事故登记表时间年 月 日 时 分事故等级伤亡人数地点姓名性别年龄籍 贯职务 工种工龄工资级别安全教育 情况事故类型家庭 住址伤害程度事故发生经过损失情况事故原因和性质事故处理意见事故防范措施 填表人： 日期 年 月 日伤亡事故登记表时间年 月 日 时 分事故等级伤亡人数地点姓名性别年龄籍 贯职务 工种工龄工资级别安全教育 情况事故类型家庭 住址伤害程度事故发生经过损失情况事故原因和性质事故处理意见事故防范措施 填表人： 日期 年 月 日伤亡事故登记表时间年 月 日 时 分事故

3、等级伤亡人数地点姓名性别年龄籍 贯职务 工种工龄工资级别安全教育 情况事故类型家庭 住址伤害程度事故发生经过损失情况事故原因和性质事故处理意见事故防范措施 填表人： 日期 年 月 日伤亡事故登记表时间年 月 日 时 分事故等级伤亡人数地点姓名性别年龄籍 贯职务 工种工龄工资级别安全教育 情况事故类型家庭 住址伤害程度事故发生经过损失情况事故原因和性质事故处理意见事故防范措施 填表人： 日期 年 月 日伤亡事故登记表时间年 月 日 时 分事故等级伤亡人数地点姓名性别年龄籍 贯职务 工种工龄工资级别安全教育 情况事故类型家庭 住址伤害程度事故发生经过损失情况事故原因和性质事故处理意见事故防范措施

4、填表人： 日期 年 月 日事故调查报告复印件粘贴处事故调查报告复印件粘贴处事故调查报告复印件粘贴处事故调查报告复印件粘贴处事故调查报告复印件粘贴处险肇（三违）事件登记表事件名称当事人姓名发生时间年 月 日 时 分事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）事件调查人（签名）：原因分析参加分析人员（签名）：防范措施与处理意见事件调查人：企业安全管理部门负责人：企业负责人意见 企业负责人签名：险肇（三违）事件登记表事件名称当事人姓名发生时间年 月 日 时 分事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）事件调查人（签名）：原因分析参加分析人员（签名）：

5、防范措施与处理意见事件调查人：企业安全管理部门负责人：企业负责人意见 企业负责人签名：险肇（三违）事件登记表事件名称当事人姓名发生时间年 月 日 时 分事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）事件调查人（签名）：原因分析参加分析人员（签名）：防范措施与处理意见事件调查人：企业安全管理部门负责人：企业负责人意见 企业负责人签名：险肇（三违）事件登记表事件名称当事人姓名发生时间年 月 日 时 分事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）事件调查人（签名）：原因分析参加分析人员（签名）：防范措施与处理意见事件调查人：企业安全管理部门负责人：企业负

6、责人意见 企业负责人签名：险肇（三违）事件登记表事件名称当事人姓名发生时间年 月 日 时 分事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）事件调查人（签名）：原因分析参加分析人员（签名）：防范措施与处理意见事件调查人：企业安全管理部门负责人：企业负责人意见 企业负责人签名：险肇（三违）事件登记表事件名称当事人姓名发生时间年 月 日 时 分事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）事件调查人（签名）：原因分析参加分析人员（签名）：防范措施与处理意见事件调查人：企业安全管理部门负责人：企业负责人意见 企业负责人签名：险肇（三违）事件登记表事件名称当事

7、人姓名发生时间年 月 日 时 分事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）事件调查人（签名）：原因分析参加分析人员（签名）：防范措施与处理意见事件调查人：企业安全管理部门负责人：企业负责人意见 企业负责人签名：险肇（三违）事件登记表事件名称当事人姓名发生时间年 月 日 时 分事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）事件调查人（签名）：原因分析参加分析人员（签名）：防范措施与处理意见事件调查人：企业安全管理部门负责人：企业负责人意见 企业负责人签名：险肇（三违）事件登记表事件名称当事人姓名发生时间年 月 日 时 分事件的经过和可能发生的后果评

8、估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）事件调查人（签名）：原因分析参加分析人员（签名）：防范措施与处理意见事件调查人：企业安全管理部门负责人：企业负责人意见 企业负责人签名：险肇（三违）事件登记表事件名称当事人姓名发生时间年 月 日 时 分事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）事件调查人（签名）：原因分析参加分析人员（签名）：防范措施与处理意见事件调查人：企业安全管理部门负责人：企业负责人意见 企业负责人签名：险肇（三违）事件登记表事件名称当事人姓名发生时间年 月 日 时 分事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）事件调查人（签名）：

9、原因分析参加分析人员（签名）：防范措施与处理意见事件调查人：企业安全管理部门负责人：企业负责人意见 企业负责人签名：险肇（三违）事件登记表事件名称当事人姓名发生时间年 月 日 时 分事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）事件调查人（签名）：原因分析参加分析人员（签名）：防范措施与处理意见事件调查人：企业安全管理部门负责人：企业负责人意见 企业负责人签名：险肇（三违）事件登记表事件名称当事人姓名发生时间年 月 日 时 分事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）事件调查人（签名）：原因分析参加分析人员（签名）：防范措施与处理意见事件调查人：企业安全管理部门负责人：企业负责人意见 企业负责人签名：险肇（三违）事件登记表事件名称当事人姓名发生时间年 月 日 时 分事件的经过和可能发生的后果评估（有经济损失的事故说明经济损失的情况）事件调查人（签名）：原因分析参加分析人员（签名）：防范措施与处理意见事件调查人：企业安全管理部门负责人：企业负责人意见 企业负责人签名： “三违”罚款单（样本） 安罚 年 号部 门姓 名第 一 联 存 根罚款原因罚款金额（大写）收款单位（公章） 收款人 年 月 日“三违”罚款单（样本） 安罚 年 号部 门姓 名第 二 联 送 被 罚 款 人罚款原因罚款金额（大写）收款单位（公章） 收款人 年 月 日