外科学知识点精华笔记执业医+主治必备之 94.docx
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外科学知识点精华笔记执业医+主治必备之94
高血压病
重点内容介绍
1.高血压定义，病因，发病机制
2.临床表现及并发症
（急进性高血压/恶性高血压，高血压危象，高血压脑病）
3.高血压的诊断（分级，危险分层）
4.继发高血压（肾性高血压/嗜铬细胞瘤/原醛/库欣综合征）
5.高血压的治疗
（目标；药物分类，适应症，注意事项；治疗方案）
6.高血压急症
高血压的概念
原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，简称高血压。
在未服降压药物状态下2次或2次以上非同日多次测量血压所得平均值高于正常，即可诊断高血压。
条件：
两非一多
正常右>左（10-20/10mmHg）
下肢>上肢（20-40mmHg）
下肢血压低于或者等于上肢血压的时候，往往提示主动脉或股动脉有动脉硬化、动脉狭窄等病变。
示意图
上肢血压增高，且高于下肢血压，最可能的病因是
A.肾实质病变
B.肾动脉狭窄
C.嗜铬细胞瘤
D.原发性醛固酮增多症
E.主动脉缩窄
【正确答案】E
病因
（一）遗传因素
（二）环境因素
1.饮食：
高钠盐、低钾盐膳食摄入。
2.精神应激：
交感神经活性偏高。
3.吸烟、大量饮酒。
4.超重
5.其他：
服用非甾体类消炎药、避孕药；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。
发病机制
发病机制
（一）交感神经活性亢进：
血浆儿茶酚胺浓度升高，导致阻力血管收缩。
（阻力增大）
（二）肾性水钠潴留：
肾小球微小结构病变，肾脏排钠激素分泌减少，肾外潴钠激素释放增加等。
（血量增大）
（三）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活
肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活
1.刺激肾上腺髓质分泌肾上腺素
2.小动脉收缩
3.分泌醛固酮，醛固酮作用于肾小管，起保钠、保水、排钾作用，引起血量增多；
（四）胰岛素抵抗：
继发性高胰岛素血症→肾脏水钠重吸收增强、交感神经活性增强、动脉弹性减退→血压升高。
（五）血管重建、内皮细胞功能受损：
舒血管物质（前列环素、一氧化氮等）和缩血管物质（内皮素、血栓素、血管紧张素Ⅱ等）功能发生紊乱
临床表现及并发症
临床表现：
恶性高血压/急进性高血压
并发症：
高血压危象；高血压脑病
学习方法：
找到知识点最具特征的地标
临床表现
症状：
1.大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现
2.头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关
3.可出现视力模糊、鼻出血等较重症状
体征：
1.血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动
2.听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音
急进型/恶性高血压
高血压按起病的缓急和病程进展分为缓进型和急进型两类。
急进型高血压是血压突然升高，并伴有视网膜病变（Ⅲ级眼底）
如呈Ⅳ级眼底，有视乳头水肿，则称为恶性高血压（眼底表现是关键）。
急进型高血压（早期）和恶性高血压（晚期）是同一个发病过程的不同阶段。
实质相同，阶段不同
恶性高血压（急进型高血压）
临床征象：
1.发病急多见中、青年；
2.DBP>130mmHg；
3.眼底Ⅳ级或Ⅲ级；（出血，渗出，视乳头水肿）
4.病程进展迅速，多数短期内肾功能不全，可有心、脑功能障碍；（蛋白尿，血尿）
5.需及时有效治疗，否则可死于心力衰竭、肾衰竭，脑卒中
地标词：
眼，肾+舒张压>130
正常肾脏
高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状。
男，32岁，发现血压增高3年,近1年血压持续为（170～200）/（130～140）mmHg，近1周头痛、视物模糊。
眼底检查发现视盘水肿，最可能的诊断为
A.急性视盘病变
B.脑出血
C.恶性高血压
D.脑梗死
E.高血压脑病
【正确答案】C
凶恶的眼神
男性，40岁，头晕、头痛5个月，水肿、少尿1月余，血压190／135mmHg，全身水肿，尿蛋白（++++），尿红细胞（+++），尿素氮20mmol／L，诊断为
A.急进型高血压
B.原发性高血压Ⅲ期
C.原发性高血压Ⅱ期
D.高血压脑病
E.高血压危象
【正确答案】A
并发症
高血压危象
常发生于突然停药后，由于小动脉强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危及症状。
常以收缩压升高为主，时间较短暂，控制血压后易好转，但易复发
高血压脑病
血压超过了脑血管的调节能力，导致脑灌注过多形成脑水肿。
表现为严重头痛、呕吐、视物不清、抽搐、昏迷
脑血管病
包脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作
心、肾
心力衰竭、慢性肾衰
主动脉夹层
是血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，也是猝死的病因之一
重度高血压性视网膜病变
出血或渗出，视乳头水肿
心脑肾眼外周
高血压导致的心肌肥厚
高血压病与脑卒中
颅内出血
高血压危象
1.有诱因，发作迅速；
2.短期血压升高，可高达260/120mmHg；
3.心悸多汗，手足发抖，头痛，眩晕，恶心；
地标：
血压骤升；心悸多汗
机制：
交感神经功能亢进和血循环中儿茶酚胺过多
男性，40岁，近日出现明显头痛，烦躁，心悸多汗，呕吐，面色苍白，视物模糊，测血压264/126mmHg，其诊断最可能是
A.高血压脑病
B.高血压危象
C.恶性高血压
D.高血压病二级
E.高血压病三级
【正确答案】B
评：
记忆----突发危险，不免心惊
高血压脑病
特点：
1.脑水肿和颅内高血压症状；
2.暂时性偏瘫、失语、病理神经反射的征象；
过高血压→突破脑血流自身调节→脑灌注过多→脑水肿
地标：
神经系统症状体征+影像学无异常
高血压患者，生气后，血压升至250/120mmHg，发生癫痫样抽搐，呕吐，意识模糊等中枢神经系统功能障碍的表现，脑CT未见异常，最可能的诊断是
A.脑出血
B.高血压脑病
C.蛛网膜下腔出血
D.脑梗死
E.高血压危象
【正确答案】B
小结
恶性高血压/急进型高血压：
舒张压；眼底、肾损害
高血压危象：
血压骤升；心悸多汗
高血压脑病：
脑水肿，无影像改变
诊断
高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。
血压水平分级
低标准分级特点
20进制/10进制
类别
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
理想血压
正常血压
正常高值
1级高血压（“轻度”）
亚组：
临界高血压
2级高血压（“中度”）
3级高血压（“重度”）
单纯收缩期高血压
＜120
＜130
130～139
140～159
140～149
160～179
≥180
≥140
＜80
＜85
85～89
90～99
90～94
100～109
≥110
＜90
二十进制 十进制
低标准分级
当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准----门槛很低，只满足其一即可
例：
140/80mmHg120/90mmHg也是高血压
190/100mmHg---三级
170/110mmHg---三级
往高里选！
危险分层
分层的实际意义
表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率
分层
概率
低
<15%
中
15%～20%
高
20%～30%
极高
>30%
血压（mmHg）
其他危险因素及病史
1级SBP140～159或DBP90～99
2级SBP160～179或DBP100～109
3级SBP≥180或DBP≥110
无其他危险因素
低危
中危
高危
1～2个危险因素
中危
中危
极高危
≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病
高危
高危
极高危
有并发临床情况
极高危
极高危
极高危
并存的临床情况
脑血管疾病 肾脏疾病
缺血性卒中 糖尿病肾病
脑出血 肾功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）
短暂性脑缺血发作 血管疾病
心脏疾病 主动脉夹层
心肌梗死 有症状的动脉疾病
心绞痛 视网膜病变
冠状动脉血运重建 出血或渗出
充血性心力衰竭 视乳头水肿
男性，83岁，平日血压140～159／90～99mmHg，患脑梗死，劳累性心绞痛，诊断为
A.高血压病1级极高危
B.高血压病1级高危
C.高血压病3极高危
D.高血压病2级高危
E.高血压病2级极高危
【正确答案】A
危险分层依据
1.血压水平
2.危险因素
3.靶器官损害或糖尿病 心脑肾眼、外周
4.并发症 心脑肾眼、外周
危险因素：
男性＞55岁；女性＞65岁；
吸烟；
血胆固醇＞5.72mmol/L；
早发心血管疾病家族史（发病年龄男性＜55岁，女性＜65岁）
性别、年龄；家族史；血脂；吸烟
靶器官损害
左心室肥厚； 心
蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高；肾
超声或X线证实有动脉粥样斑块；脑及外周动脉
视网膜动脉局灶或广泛狭窄。
眼
并存的临床情况
脑血管疾病 肾脏疾病
缺血性卒中 糖尿病肾病
脑出血 肾功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）
短暂性脑缺血发作 血管疾病
心脏疾病 主动脉夹层
心肌梗死 有症状的动脉疾病
心绞痛 视网膜病变
冠状动脉血运重建 出血或渗出
充血性心力衰竭 视乳头水肿
男，62岁，高血压病10年，160～179／90～100mmHg，5年前行冠脉旁路术。
目前诊断
A.高血压病3级极高危
B.高血压病2级高危
C.高血压病2级极高危
D.高血压病3级高危
E.高血压病3级中危
【正确答案】C
高血压危险分层标准最主要的依据是
A.病程长短
B.血压增高速度
C.症状轻重
D.器官损伤及功能代偿情况
E.以上都不是
【正确答案】D
继发性高血压
肾性高血压：
继发性高血压中最常见
肾实质性；肾血管性
嗜铬细胞瘤
原发性醛固酮增多症
皮质醇增多症（Cushing综合征）
方法：
找到地标！
高血压病的病因分类
（一）肾性高血压
1.肾实质性高血压：
最常见，主要有慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、肾结核、多囊肾、肾肿瘤等。
病变侵及肾实质引起。
化验异常：
蛋白尿、肾功损害
2.肾血管性高血压：
常见，青年多见，多发大动脉炎，使肾动脉狭窄。
检查：
体检可闻腹部杂音,静脉肾盂造影、肾动脉造影。
狭窄
（二）内分泌性高血压
1）嗜铬细胞瘤：
在肾上腺髓质，嗜铬细胞阵发或持续释放儿茶酚胺引起阵发性或持续地血压升高。
伴多汗、头痛面色苍白、心悸。
24尿VMA（三甲氧基-4羟基苦杏仁酸），血尿中儿茶酚胺。
特点：
1.是一种肿瘤
2.儿茶酚胺→提心率，升血压
3.阵发，突发
4.VMA—肾上腺素代谢物。
确诊查CT
阵发性心悸
阵势
女性，45岁，2年来常突然头痛，头晕，出汗，呼吸困难，发作时血压200/120mmHg，均于2小时后症状自行消失，血压恢复正常，诊断是
A.高血压危象
B.嗜铬细胞瘤
C.肾动脉狭窄
D.皮质醇增多症
E.高血压病
【正确答案】B
评：
嗜铬细胞瘤血压可以自行恢复,高血压危象不用药血压是不能恢复的
2）原发性酚固酮增多症（原醛）：
肾上腺皮质肿瘤或增生引起醛固酮分泌增多，低钾。
醛固酮：
吸钠→血容量增多→血压高
排钾→血钾低
低钾
醛固酮拮抗剂：
排钠→血容量少→降血压
（保钾利尿剂）保钾→血钾高
（安体舒通，螺内酯）
高血压伴有低钾首先应考虑
A.皮质醇增多
B.原发性醛固酮增多症
C.嗜铬细胞瘤
D.继发于慢性肾炎的高血压
E.肾动脉狭窄
【正确答案】B
3）皮质醇增多症（Cushing综合征）
肾上腺皮质分泌糖皮质激素分泌过量引起，
有满月脸、水牛背、多毛等特征性表现，年青人20～40岁，女性多于男性。
特殊面容
A.上腹部可听到血管杂音
B.高血压发生于尿蛋白之后
C.尿中白细胞、脓细胞较多，且有尿频尿急史
D.满月脸，多毛
E.发作时血压骤升伴剧烈头痛，心悸，发作间期血压可正常
慢性肾炎高血压
【正确答案】B
肾动脉狭窄
【正确答案】A
嗜铬细胞瘤
【正确答案】E
小结
肾性高血压
肾血管：
腹部杂音；肾实质：
尿检异常
嗜铬细胞瘤
阵发，心悸，VMA，酚妥拉明试验
原醛
低钾，安体舒通/螺内酯试验
皮质醇增多
特殊容貌，地塞米松抑制试验
治疗
治疗目标
药物治疗
分类
适应症
禁忌症或注意事项
药物选择
降压治疗的目标
1.减少心血管疾病和肾脏疾病的发生率和死亡率
2.血压控制目标是＜140/90mmHg，如耐受可进一步降低；合并糖尿病或肾病者，降压目标是＜130/80mmHg；脑血管病血压不宜降得过低
3.控制危险因素
糖尿病，肾病130/80
药物治疗分类
一线降压药：
六类
利尿剂
β受体阻滞剂
钙通道阻滞剂（CCB）
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）
α‐受体阻滞剂
常用降压药的降压机制
可以降压的因素？
使血少→利尿
心率慢，心收缩力弱→β阻
扩血管→钙拮抗剂，ACEI，ARB，α‐受体阻滞剂
利尿剂
①机制：
利尿剂使细胞外液容量减低、心排出量降低，并能通过利钠作用使血压下降。
②适用范围：
降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。
③分类特点
a.噻嗪类
低血钾
b.袢利尿剂
c.保钾利尿剂
高血钾
噻嗪类
①应用最普遍的利尿剂
②可引起血钾降低
③引起血糖、血尿酸、血胆固醇增高
副作用：
代谢影响
禁用：
痛风
保钾利尿剂
代表药：
安体舒通，氨苯蝶啶，螺内酯
醛固酮拮抗剂：
排钠→血容量少→降血压
保钾→血钾高
保钾利尿剂注意事项
利尿剂一览表
分类
代表药物
药物特点
噻嗪类
氢氯噻嗪
氯噻酮
使用最多；
起效平稳，持续时间较长；适于心衰及老年人
低血钾症
影响血脂、血糖、血尿酸代谢
痛风患者禁用
袢利尿剂
呋塞米
低血钾症
保钾利尿剂
螺内酯/安体舒通
氨苯蝶啶
高血钾不宜与ACEI、ARB合用
肾功能不全者禁用
β受体阻滞剂
机制：
β受体阻滞后可使心排出量降低、抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少，从而使血压降低。
β受体阻滞剂适应症
高血压伴有以下疾病首选
快速心律失常→减慢心率
双重负性作用
减收缩力，减心率
注意事项：
a.心动过缓。
病态窦房结综合征、房室传导阻滞
b.虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意
c.急性心力衰竭
d.支气管哮喘
e.外周血管病禁用。
β受体阻滞剂使用需注意的情况
1.外面的世界很精彩 外周血管病
2.背着重物走长路，慢、喘、衰
3.背包里面有糖 代谢影响：
糖尿病
★★β受体阻滞剂考点概要
适应症
a.心率较快中、青年患者
b.合并冠心病
注意事项
a.心动过缓。
病态窦房结综合征、房室传导阻
b.虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意
c.急性心力衰竭
d.支气管哮喘e.外周血管病禁
男性，40岁，陈旧性心肌梗死3年，高血压病史4年，体检：
BP150/95mmHg，心率90/分，降压治疗宜首选
A.α受体阻滞剂
B.β受体阻滞剂
C.利尿剂
D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂
E.神经节阻断剂
【正确答案】B
男性，65岁，测血压经常为180/120mmHg，同时发现血糖为8.7mmol/L，血胆固醇7.2mmol/L.以下何种药物不宜使用
A.阿替洛尔
B.卡托普利
C.哌唑嗪
D.甲基多巴
E.尼群地平
【正确答案】A
钙通道阻滞剂（CCB）
机制：
降压作用主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋一收缩耦联，降低阻力血管收缩反应性。
降压特点：
强效，安全
A.起效迅速而强力，剂量与疗效呈正相关关系。
B.除心力衰竭外，钙通道阻滞剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响。
C.老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体抗炎药不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。
D.主要缺点是使用短效制剂引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。
E.非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。
★★钙通道阻滞剂考点概要
考试要点
二氢吡啶（地平）
优点：
①迅速而强力，剂量与疗效呈正相关
②较少禁忌证，对代谢无影响
③适于老年人
④适用于变异心绞痛（冠脉痉挛）
不良反应：
①心率增快
②面部潮红、头痛、下肢水肿
非二氢吡啶
（维拉帕米）
（地尔硫卓）
一般不用于降压
使心率减慢
（抗心律失常）
合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选
A.β受体阻滞剂
B.利尿剂
C.血管紧张素转换酶抑制剂
D.钙通道阻滞剂
E.α受体阻滞剂
【正确答案】D
评：
记忆窍门---缺钙易抽筋
血管紧张素转化酶抑制剂
①机制：
降压作用主要通过抑制周围和组织的ACEI，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。
血管紧张素转换酶抑制剂：
ACEI
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：
ARB
②优点及适应症：
改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用
特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。
肾，糖，衰，亡
啊！
盛唐！
！
最终衰亡！
男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白（+），选择最佳降压药物为
A.利尿剂
B.钙拮抗剂
C.ACEI
D.α受体阻滞剂
E.β受体阻滞剂
【正确答案】C
③不良反应
主要是刺激性干咳和血管性水肿。
高钾血症
妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。
血肌酐超过265μmol／L（3mg／dl）的患者使用时需谨慎。
咳；钾
血管
妊娠
严重肾衰
★★ACEI/ARB重要考点汇总
名称特点
适应证
副作用及注意事项
血管紧张素
转换酶抑制
剂ACEI
普利
①心力衰竭
②心肌梗死后
③糖耐量减退
④肾病
刺激性干咳
血管性水肿
禁用：
①高钾血症
②妊娠妇女
③双侧肾动脉狭窄
④血肌酐超过265μmol／L
（3mg／dl）（最好不用）
血管紧张素Ⅱ
受体阻滞剂
沙坦
①同上
②服ACEI咳嗽
除咳嗽外，同上
合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选
A.钙通道阻滞剂
B.血管紧张素转换酶抑制剂
C.利尿剂
D.β受体阻滞剂
E.α受体阻滞剂
【正确答案】B
选择性α1受体阻滞剂
通过对突触后α1受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张，血压下降。
对糖、脂代谢无影响，可能出现体位性低血压及耐药性。
常用药物如哌唑嗪、特拉唑嗪等。
适于前列腺肥大的高血压患者
A.卡托普利
B.硝苯地平
C.氢氯噻嗪
D.氨甲蝶啶
E.美托洛尔
可引起心动过缓的降压药
【正确答案】E
常致反射性心动过速
【正确答案】B
常见的副反应是干咳
【正确答案】A
可引起低血钾
【正确答案】C
特殊人群降压问题
糖尿病：
首选ACEI或ARB。
肾脏疾病：
ACEI、ARB有利于防止肾病进展，肾功损害严重时禁用----双面性。
脑血管病：
缓慢、平稳降压。
长效制剂。
老年人：
年龄超过60岁达高血压诊断标准者即为老年人高血压。
以收缩压升高为主，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
男性，65岁，高血压病史10余年，既往有气喘病史，昨日突然出现神志不清，左侧肢体瘫痪，测血压200／120
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