诊断学查体.docx

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诊断学查体

前言

物理诊断实验课的目的，使学生通过对基本技能的学习，全面掌握体格检查的内容、方法和顺序，不断提高动手能力和分析、判断能力。

临床见习是通过对临床典型疾病的了解及全面的体格检查，让学生掌握一套观察、分析、综合判断疾病的方法，为将来做好临床工作打下一个良好的基础。

本实验大纲供临床医学专业专科（三年制）教学使用，中西医临床等专业可参考使用.

实验一基本检查方法、一般检查

（计划学时3）

【目的要求】

一、掌握视、触、叩、听四种基本检查方法；

二、熟练掌握一般状态、皮肤粘膜、全身浅表淋巴结检查，了解正常状态和异常改变的临床意义（重点掌握血压、体温的检查方法和临床意义）。

【实习方法】

一、教师示教后,每两位学生一组互相检查，教师巡回指导，并随时纠正存在的问题。

二、结束前教师小结同学存在的共同问题。

必要时再示范一次。

三、书写实验报告。

三、实习器材：

手电筒、压舌板、体温表、皮尺。

四、实习内容：

（一）生命体征：

1．体温：

口测法，测前注意消毒，将汞柱甩到36℃以下，测时舌下放置5分钟，然后读数，记录。

2．呼吸：

通过视诊观察胸、腹部的运动的频率和节律，要求观察一分钟。

3．脉搏：

一般常用桡动脉处通过触诊，记录一分钟频率和节律的结果。

4．血压（略）

（二）一般状态：

发育：

通过身高、体重、年龄与智力之间的关系判断为正常或不正常。

营养：

根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断为良好、中等或不良。

神志：

清晰、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。

体位：

自动、被动、强迫。

表情：

正常、淡漠、烦躁不安、痛苦、忧郁。

面容：

急性面容、慢性面容、贫血面容、病危面容、二尖瓣面容、肝病面容、肾病面容、甲亢面容、粘液性水肿面容等。

步态：

正常，异常步态（蹒跚步态，醉酒步态，共济失调步态等）

（三）皮肤：

色泽：

发绀，苍白，潮红，黄疸，色素沉着。

弹性：

正常，减弱。

检查方法：

常取手背或上臂内侧位，用食指与拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皱折立即平复；弹性减弱时皱折平复缓慢，见于长期消耗性疾病或严重脱水的病人。

温度：

正常，增高，冰冷。

湿度：

正常、湿润、干燥。

冷汗即手脚皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗：

夜间睡后出汗称盗汗。

皮疹：

注意有无。

如有则注意其类型包括斑疹，玫瑰疹，丘疹，斑丘疹、荨麻疹。

出血：

出血点（淤点）,紫癜，淤斑，血肿。

蜘蛛痣：

为皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛而得名。

检查方法：

用火柴干或指尖压迫蜘蛛痣的中心（即中央小动脉干部）其辐射小血管网即褪色。

毛发分布：

正常，增多，稀少。

水肿：

轻度、中度、重度。

检查方法：

以手指按压检查部位后，受压组织就会发生凹陷，称为凹陷性水肿。

而粘液性水肿及象皮肿虽有组织明显肿胀，但指压后，无组织凹陷可资鉴别。

瘢痕、溃疡

（四）淋巴结：

检查顺序及部位：

耳前，耳后，乳突区、枕骨下区，颌下区，颏下区，颈部（颈前、后三角），锁骨上窝、腋窝，滑车上，腹股沟等。

检查内容：

肿大淋巴结的部位、大小，数目，硬度，红肿，压痛，移动度，有无瘢痕及瘘管等。

大。

要使患者检查部位的皮肤及皮下组织松弛。

检查颌下淋巴结时，要被检查者低头。

在检查颈部淋巴结，让被检查者头稍低，使偏向检查侧。

检查锁骨上窝淋巴结时，让被检查者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触右侧，右手触左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。

检查腋窝淋巴结时，检查者以右手检查左侧，左手检查右侧、一般先检查左侧，检查者左手抓住病人左腕向外上屈肘外展抬高约45°，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶都，滑动触诊，然后依次触诊腋窝后、内、前壁，再翻掌向外将病人外展之上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。

检查腋窝前壁时，应在胸大肌深面仔细触摸。

检查腋窝后壁时，应在腋窝后壁肌群深面触摸（见图1）。

检查滑车上淋巴结时，右手扶托被检查右前臂，以左手小指抵在肱骨内上髁上，其他三指（食、中、无名指）并拢在肱二头肌与肱三头肌间沟中纵行，横行滑动触摸，换手以同法检查左侧（见图2）。

图1腋窝淋巴结检查图2滑车上淋巴结检查的部位

【重点】视、触、叩、听四种基本检查方法；测血压、全身浅表淋巴结检查。

【难点】间接叩诊与深部滑行触诊法。

【主要设备仪器】血压计、体温表、体重称、软尺等。

实验二头部及颈部检查

（计划学时3）

【目的要求】熟练掌握头颈部检查的内容、方法与顺序，

【实习方法】

一、教师示教后,每两位学生一组互相检查，教师巡回指导，并随时纠正存在的问题。

二、结束前教师小结同学存在的共同问题。

必要时再示范一次。

三、书写实验报告。

【实习内容】

一、头部及其器官的检查：

头颅：

头发：

（量、色泽）、形状（正常、方颅）、大小（正常、小颅，巨颅）、压痛、肿块、头皮。

眼：

眼眉（有无脱落）、睫毛（有否倒睫）、眼睑（下垂、水肿）、眼球（突出或凹陷、运动自如或受限），角膜（透明、云翳，白斑），瞳孔（形状、大小、对光反应包括直接和间接反应），调节反应。

结合膜（充血、出血，砂眼滤泡）巩膜（黄染）。

眼球运动检查：

检查时医师置目标物（棉签或手指）于受检者眼前30~40cm处，嘱病人固定头位，眼球随目标方向移动，一般按左→左上→左下，右→右上→右下6个方向的顺序进行，观察眼球运动是否受限。

翻转眼睑要领：

用食指和拇指捏住上睑中部的边缘，嘱病人向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后食指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。

翻眼睑时，动作要轻巧、柔和，以免引起病人的痛苦和流泪。

鼻：

外形（正常、蛙鼻、鞍鼻）、鼻翼煽动、鼻中隔偏曲，鼻衄、分泌物、及鼻旁窦压痛（颌窦、额窦、筛窦）。

鼻旁窦检查方法：

检查上颌窦时，医师双手固定病人的两侧耳后：

将拇指分置于左右颧部向后按压，询问病人两侧压痛有无区别。

检查额窦时，一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后、向上按压。

或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛、两侧有无差别。

检查筛窦时，双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。

耳：

耳廓外形，分泌物，乳突压痛，听力。

口腔：

气味、流涎。

唇：

色、溃疡、疱疹。

口腔粘膜：

色：

溃疡，出血点，色素沉着，斑疹。

牙齿：

数目、色泽、形状。

缺齿、义齿、龋齿、齿龈（出血、齿槽溢脓、色素沉着，铅线）等。

舌：

伸出位置（正中，偏斜）、震颤（有或无），舌体（正常、肿大）、舌苔（色、厚薄）、舌乳头（萎缩或肿胀）。

咽部及扁桃体：

咽部有无充血，出血点，分泌物。

扁桃体（大小、颜色、分泌物）见图3。

I度扁桃体肿大Ⅱ度扁桃体肿大Ⅲ度扁桃体肿大

图3扁桃体位置及其大小分度示意图

1．腭垂2．扁桃体3．咽腭弓4．舌腭弓

腮腺：

正常，肿大。

二、颈部检查：

1.颈部的外形、颈部血管、颈部的姿势与运动、颈部皮肤与包块、肝颈静脉反流征、颈部淋巴结；2.甲状腺及气管的检查。

1．血管：

（1）颈静脉过度充盈：

正常人坐位时颈静脉不明显，平卧时可稍见充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离下2/3内。

若取30－35°的半卧位时静脉充盈度超过正常水平，称颈静脉怒张。

表示静脉压增高。

见于右心功能不全、心包积液，上腔静脉综合征等。

（2）颈动脉搏动：

正常人颈动脉搏动微弱或看不见。

颈动脉搏动增强见于主动脉瓣关闭不全、高血压等。

2．甲状腺：

（1）检查方法：

视诊：

有无肿大，肿大程度（I度：

不能看出肿大但能触及者，II度：

能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者。

Ⅲ度，超过胸锁乳突肌者）及对称性。

检查时，请病人作吞咽动作，可见肿大的甲状腺随吞咽动作向上下移动，以此可与其他颈部肿块鉴别。

触诊：

可用双手或单手，两种方法进行。

①双手触诊法：

检查者可位于病人背面，触诊时嘱病人配合吞咽动作，随吞咽而上下移动者即为甲状腺，检查左叶时，右手食指及中指触摸甲状软骨下气管右侧，向左轻推甲状腺右叶，右手食、中，无名指触摸甲状腺的轮廓大小及表面情况，有无压痛及震颤。

用同法检查右侧。

双手检查法也可在病人前面进行，检查者以左手拇指置于甲状软骨下气管右侧，向左轻推右叶，右手三指触摸甲状腺左叶。

换手检查右叶。

②单手触诊法，检查者右手拇指置于环状软骨下气管右侧，将甲状腺轻推向左侧，食，中、无名指触摸甲状腺左叶的轮廓、大小及表面。

也可用左手检查甲状腺右叶。

3．气管：

正中、偏移。

检查方法：

病人取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，医生将食指与无名指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在食指与无名指中间，若距离不等则示有气管移位。

临床意义：

正常人气管位于正中，大量胸腔积液或气胸时，可使气管移向对侧：

肺不张时气管移向患侧。

【重点】头部器官及颈部检查。

【难点】甲状腺的检查方法。

【主要设备仪器】手电筒、压舌板、视力表、软尺等。

实验三胸部、肺和胸膜检查

（计划学时3）

【目的要求】

一、掌握胸部的体表标志及其临床意义。

二、掌握肺部视、触、叩、听诊等基本检查方法，并认识其正常状态。

三、掌握正常胸部检查顺序。

四、能正确分辨出清音、浊音、鼓音与实音。

五、能掌握肺部正常呼吸音的种类，分布及各自的特点。

【实习方法】

一、教师纠正上次实验及实验报告存在的问题；

二、教师先进行示教，然后每两位学生为一组互相检查，教师巡回指导，发现问题及时纠正。

结束前教师根据同学存在的共同问题进行小结。

必要时再示范一次。

三、书写实验报告，交带教老师批改。

【实习内容】

（一）胸部体表标志见图4-

（1），4-

（2），4-（3）

图4－

（1）胸部体表标线与分区（正面观）图4－

（2）胸部体表标线与分区（背面观）图4－（3）胸部体表标线与分区（侧面观）

确定腋前、中、后线时被检查者上臂应外展，使上臂与躯干成90°角。

在胸部表面利用骨骼标志，分区及划线，便于胸部病变定位。

常用的体表标志如下：

1．骨骼标志，锁骨，肋骨、胸骨，胸骨角（路易氏角，Louis角），第七颈椎棘突，肩胛骨下角。

胸骨角，为胸骨柄与胸骨体联接处向前突起所形成的角。

此角与第二肋软骨相连，是计算肋骨的标志。

第七颈椎棘突：

为背部颈椎与胸椎交界的骨性标志，低头时更为明显的突出，用以计数胸椎的起点。

肩胛角：

被检查者端坐，双手下垂时，肩胛角的位置相当于第七或第八肋骨的水平。

2．窝及区，胸骨上窝，锁骨上、下窝，腋窝。

肩胛间区、肩胛下区，肩胛上区。

胸骨上窝，胸骨上方的凹陷部，气管位于其后。

肩胛上区：

在背部肩胛冈以上区域。

外上以斜方肌的上缘为界，相当于上叶肺尖的下部。

肩胛下区：

在背部两肩胛下角连线与平第12胸椎水平线之间的区域。

肩胛间区：

背部两肩胛骨之间的区域。

3．标志线：

7条垂直线：

前正中线，锁骨中线，腋前线，腋中线，腋后线，肩胛下角线、后正中线。

锁骨中线：

通过锁骨肩峰端与胸骨端二者中点的垂直线，正常男子此线常通过乳头。

腋前（中后）线：

通过腋窝前皱辟，后皱辟所作的垂直线，为腋前，后线，腋前、后线间等距离的平行线叫腋中线。

前正中线：

通过胸骨中央的垂直线。

后正中线：

通过脊椎棘突的垂直线。

肩胛下角线：

通过肩胛下角的垂直线。

（二）肺部检查：

1．视诊：

注意事项：

病人可取坐位，病情严重者可取仰卧位：

医生应从不同角度，按一定顺序进行系统、全面的观察，才能发现细微的变化。

视诊内容：

（1）胸廓形态：

①正常形态：

为圆柱形，前后径与横径之比为1：

两侧对称，无局部凹陷或凸起。

②病理胸廓：

可见桶状胸、扁平胸及佝偻胸（鸡胸，佝偻病串珠。

肋膈沟，漏斗胸等）。

（2）呼吸运动：

注意观察呼吸频率（应在病人不觉察时计算之）、节律，类型，深度以及两侧呼吸运动是否相等。

（3）胸壁静脉：

在上腔或下腔静脉梗阻时，可出现侧枝循环，有胸壁静脉怒张，并注意血流方向的检查。

2．触诊:

（1）胸壁压痛：

用手指轻压胸壁。

正常无压痛，如有压痛，要注意胸部压痛的部位，程度、深浅，特别要注意胸骨有无压痛。

（2）胸廓扩张度，检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部，两手掌和伸展的手指置于前侧腹壁，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的扩张度是否一致。

（3）语颤：

将两手掌（亦可用更敏感的手掌尺侧缘）平贴在病人胸廓两侧的对称部位（不用力加压）嘱病人用同等强度重复发"Yi"长音，比较两侧的震动感，自上而下，由内到外依次检查：

不能遗漏。

注意正常人语颤分布，前胸上部较下部强，右上胸部较左上胸部强，后胸下部较上部强，肩胛间区亦较强。

（4）摩擦感：

以手掌平放腋窝及前胸下部，嘱病人作深呼吸运动，以触知有无摩擦感。

3．叩诊：

（1）直接叩诊法：

用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借助振动感来判断病变情况。

（2）间接叩诊法：

（图5）

手法：

叩诊板为左手中指的第1和第2指节，将其紧贴放在被叩部位，勿加重压，其余四指稍微抬起，以免影响被叩组织震动。

叩诊锤为右手中指，叩打于左手中指第二指骨的前端。

叩打的方向应与被叩打的部位的表面垂直，要用腕关节及掌指关节的运动进行叩打（避免肘或肩关节参加运动），要有节奏、灵活、短促且富于弹性，叩击后右手指应立即抬起，在同一部位只需连续均匀的叩打2下（必要时可重复），这样才能较正确判断叩诊音的性质及变化。

（1）正确姿势

（2）错误姿势（3）间接叩诊的姿势（4）正确方向（5）错误方向

图5间接叩诊法正误图

注意事项：

①环境安静，温暖，适当暴露检查部位：

②病人可取适当的坐位或卧位，坐位时头稍向前倾，两手自然下垂或置于膝上，保持对称的体位，胸部肌肉松弛，嘱病人作平静均匀的呼吸。

③医生可在病人前面及后面叩诊，如病人取卧位，应立于病人的右侧。

④叩诊顺序：

左右对称由上而下，由前胸、侧面（腋部）到背侧按顺序进行叩诊。

⑤叩诊力量不宜过重。

（3）叩诊内容：

（1）辨别各种叩诊音：

清音（肺部）

浊音（肝脏相对浊音区）

实音（肝及心脏绝对浊音区）

鼓音（左肺下部半月区－－－－－－胃泡区）

过清音

（2）肺部叩诊

由肺尖部开始，自上而下进行叩诊，比较两侧对称部位的叩诊音，叩诊前胸及两侧时，板指应与肋骨或肋间隙平行，叩诊背部时，在肩胛区板指与脊柱平行，肩胛下区，板指仍保持与肋骨或肋间隙平行。

①肺上界（肺尖宽度）叩诊：

医生站在病人的后外侧，将手指放在斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，再向内叩，由清音变为浊音，划上标记，测量内外两标记之间的宽度，正常肺尖的宽度为4～6cm，右侧稍窄。

②肺野的比较叩诊：

肺的前面沿各肋间，侧面沿腋中线（此时病人的手应放在头上），后面依肩胛上部，肩胛间区及肩胛下区顺序，由上向下叩，比较两侧对称部位的叩诊音，正常人右肺上叶叩诊音较左肺上叶浊，前胸上部较下部浊，背部较前胸浊。

③肺下界之叩诊，沿锁骨中线、腋中线及肩胛下角线自上而下叩诊，由清音变为浊音即为下界。

正常下界锁骨中线一一第六肋间隙、腋中线——第八肋间隙、肩胛线一一第十肋间隙。

④肺下界移动度：

先在病人平静呼吸时，在双侧锁骨中线，腋中线、肩胛下角线上，各叩击肺下界并标记，然后嘱病人作深吸气，屏住呼吸，重新叩击肺下界，用笔标记，其后以同法在深呼气后屏住呼吸重新由上向下叩出已上升的肺下界并标记，两个标记间的距离，即为下界移动度。

正常肺下界移动度为6－8cm。

（一）听诊注意事项：

1．诊查室内必须安静，避免嘈杂声音的影响，室内要温暖，听诊器的胸件使用前应保持温暖，因寒冷可引起肌肉震颤而影响听诊。

2．要病人解开衣服，将检查部位适当暴露，并采取舒适体位，使其全身肌肉松弛，以便进行听诊。

3．医生要采取适宜方便的位置进行听诊，用手持听诊器的胸端，紧贴于听诊部位，避免缝隙漏气或因摩擦而产生杂音，不可过度的加压使病人感到痛苦。

4．集中注意力听取检查器官所发出的声音，辨别外来的杂音。

（二）听诊法：

间接听诊法，利用听诊器听诊。

使用听诊器时，将弯曲金属管的凹面向前，将听诊器耳件放在两耳的外耳道，接胸端（胸件）有钟型与膜型的不同，钟型胸件适用于小区域检查及听取低调杂音，膜型胸件适于听取深部病变及高调杂音的检查。

（三）肺部听诊：

1．方法，

（1）顺序，听诊的次序自肺尖开始，自上而下，自前面而侧面（自腋窝向下行），最后检查背部（自肩胛上、肩胛间区及肩胛下区），

（2）要进行两侧对称部位的对照比较听诊。

（3）嘱病人微张口，作均匀而稍深的呼吸，必要时作深呼吸或咳嗽，易于听到呼吸音及啰音的变化。

2．内容，

（1）呼吸音，应熟悉三种呼吸音的特点。

听诊时，注意声音性质及吸气时声音的强弱、音调的高低及时相的长短。

①支气管呼吸音、类似把舌尖抬高张口呼出空气所发出的"哈"（"ha"）音。

其特点为呼气期较吸气期为长，音较强，调较高。

正常在喉，胸骨上窝，背部6、7颈椎及第1、2胸椎附近可听到。

②肺泡呼吸音：

类似上齿咬下唇吸气时所产生的“夫"（"fu-fu"）音，声音柔和，有如微风吹拂的声音。

其特点为吸气比呼气的声音长，强而调高，呼气期音短，弱而调低，此音在正常两侧肺部均可听到。

③支气管肺泡呼吸音：

特点为吸气似肺泡呼吸音的吸气音，但音调较高且较响亮。

呼气音似支气管呼吸音的呼气音，但强度稍弱。

音调稍低。

吸气与呼气声音在时间，度及音调几乎相等。

正常此音在胸骨角两侧第1、2肋间隙，肩胛间区的第3、4胸椎水平及肺尖前后部可听到。

（2）啰音：

干性啰音。

湿性啰音。

（3）语音共振，嘱病人重复发"一"长音，同时在胸部对称部位听诊，正常可听到柔而模糊的声音，音节不能分辨。

（4）胸膜摩擦音：

为胸膜有炎症时，胸膜表面粗糙，颇似以一手掩耳，用指腹摩擦手听到的声音。

以两腋窝为最常出现。

四、教师带学生听干湿性啰音

五、小结及填写实习报告

【重点】肺部三种正常呼吸音的听诊特点。

【难点】肺下界及肺下缘移动度的的叩诊方法、肺部的听诊。

【主要设备仪器】教学用听诊器、心肺听诊仪。

实验四肺脏模拟人听诊

（计划学时3）

【目的要求】

一、掌握三种正常呼吸音及异常呼吸音的听诊特点及临床意义；

二、掌握干性啰音、湿性啰音的听诊特点及临床意义；

三、掌握胸膜摩擦音的听诊特点、胸膜摩擦感的触诊特点及临床意义；

【实习方法】

一、教师在电脑上选择好所要听诊的内容、体征，并讲解、演示听诊特点，确定听诊部位。

然后播放录音，最后学生用听诊器在模拟人上反复听诊，掌握听诊特点；

二、学生每1~2人一具模拟人进行听诊。

教师巡回指导，帮助学生找到正确的听诊部位。

三、听诊结束后进行听诊考核。

教师随机选择10个题目，先放肺脏听诊的录音让学生判断听诊内容，并选择正确答案。

交卷后教师再打开标准答案，学生自己核对听诊结果。

教师根据学生的答卷批改记分。

【实习内容】

一、肺脏的听诊方法；

二、肺泡呼吸音：

正常肺泡呼吸音、肺泡呼吸音增强、肺泡呼吸音粗糙、断续性呼吸音；

三、支气管呼吸音：

正常支气管呼吸音、异常支气管呼吸音；

四、支气管肺泡呼吸音：

正常支气管肺泡呼吸音、异常支气管肺泡呼吸音；

五、啰音：

干性啰音（哨笛音、鼾音、哮鸣音）；湿性啰音（小水泡音、中水泡音、大水泡音、捻发音）；

六、胸膜摩擦音、胸膜摩擦感；

七、听觉语音（正常听觉语音、支气管语音、羊鸣音；正常耳语音、耳语音增强）；

【重点】异常呼吸音、啰音的听诊特点及临床意义。

【难点】湿啰音的听诊特点。

【主要设备仪器】心肺听诊触诊模拟人、听诊器

实验五正常心脏及血管检查

（计划学时3）

【目的要求】

一、学会心脏、血管的检查方法及顺序；

二、掌握心尖搏动正常位置范围；

三、熟悉心脏各瓣膜听诊区位置；

四、掌握心脏浊音界的叩诊方法；

五、掌握第一，第二心音的听诊特点与辨别方法；

六、掌握周围血管征的内容及检查方法。

【实习方法】

一、教师纠正上次实验及实验报告存在的问题；

二、教师对心脏的检查方法进行示教，而后，每两位学生为一组互相检查，教师巡回指导，发现问题及时纠正。

结束前教师根据同学存在的共同问题进行小结。

必要时再示范一次。

三、书写实验报告。

【实习内容】

（一）视诊：

1．注意事项：

环境安静，光线充足，最好来源于左侧，平静呼吸，取坐位或仰卧位：

检查者立于被检查者右侧，冬天注意保暖。

2．内容：

（1）心前区，注意有无隆起。

（2）心尖搏动。

部位：

正常在第五肋间左锁骨中线内（－1）cm。

范围：

（2－）cm。

左心室肥大时，范围增大。

强度：

明显增强可为抬举性心尖搏动，见于左心室肥大。

（3）心脏搏动，

右室肥大时胸骨左缘3－4肋间或剑突下出现搏动。

（二）触诊：

1.注意事项及方法：

手部温暖，检查者常用以右手手掌尺侧或用2－4指腹触诊，不加压。

2.内容:

（1）心尖搏动:

注意位置，强度、范围。

心尖搏动凸起冲动时标志着心室收缩期。

（2）震颤（猫喘）：

在心前区用手触知的一种微细的震动感。

须注意触及的部位及时期来判断病变的部位及性质，它是器质性心血管疾病的标志。

（3）心包摩擦感：

胸骨左缘第四肋间处（裸区）容易触到，病人取坐位深呼气之末更易触诊，收缩期明显，舒张期亦能触及，是心包炎的特征。

（三）叩诊：

1．注意事项，

（1）平静呼吸，取坐位或卧位。

（2）环境安静，温暖，适当暴露检查部位。

（3）用指指叩诊法，轻叩。

（4）心界应为相对浊音界。

2．方法（图7）。

（1）病人坐位时，检查者左手板指与所叩心界边缘平行；卧位时，叩诊板指与心缘垂直（即与肋间平行），放在肋间，紧贴胸壁。

（2）顺序，先叩出左界，从心尖搏动最强点外（2－3）cm处开始（一般为第5肋间左锁骨中线稍外），由外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。

再出叩右界：

先叩出肝上界，于其上一肋间（通常为4肋间），由外向内叩出心浊音界，逐――肋间向上，到第2肋间，分别标记。

（3）测量记录：

前正中线，通过胸骨正中垂直线。

参见下图。

①测出正中线到锁骨中线的距离。

②以直尺测量每一肋间心脏左、右界距前正中线的距离，并填入表

图6叩诊心脏浊音界时板指的位置图7锁骨中线测量前正中线锁骨中线

右（厘米）

肋间

左（厘米）

2～3

Ⅱ

2～3

2～3

Ⅲ

～

3～4

Ⅳ

5～6

Ⅴ

7～9

正常锁骨中线距前正中线为（8－10）厘米。

（四）结论，正常心脏相对浊音界如图所示，心右界2、3肋间不超过3cm,第四肋间不超过4cm，心尖部不超过锁骨中线，心腰部约为最下部浊音界的1/2。

五、课后作业：

作10人心脏的望、触、叩诊检查：

交10人心浊音界的记录。

实习七正常心脏听诊及病理征

一、实习目的及要求：

（一）掌握心脏听诊内容及方法。

（二）掌握五个瓣膜听诊区的部位及顺序。

（三）正确识别正常第1、2心音的特点。

（