护理文件书写补充规定.docx

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护理文件书写补充规定

护理文件书写补充规定（三）

根据《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》对护理文件书写的要求，以及《云南省医院护理质量控制手册》护理书写考评要点，结合2008年第一季度护理文件书写多次检查中存在的问题，为使我院护理文件的书写更加规范，提高护理人员的法律意识和护理书写质量，结合护理书写中存在的普遍问题，特制定护理文件书写补充规定如下。

一、患者吸氧的记录方法：

吸氧记录原则上只需记录在《一般护理记录单》或者《危重护理记录单》“治疗、护理措施及病情变化”一栏上。

记录包括开始用氧F1期、时间、给氧方式、流量及停止时间，以上内容记录1次即可。

具体要求：

1、患者吸氧期间，每记录生命体征一次，同时在相列应表格内记录1次给氧方式，例如①或②。

2、若“指脉氧，”监测达98—10O％时，应及时与医生沟通修改医嘱后停用氧气。

3、《氧气使用记录单》根据各科需要应用，不作为考榜内容。

二、常规治疗的记录方法：

专科常规治疗可在《一般患者护理记录单》竖格空项内填写治疗名称，执行一次在相对应时间的空格内“√”即可，例如“超声雾化吸入”等。

三、外带褥疮记录流程：

要求记录在《一般忠者护理记录单》或《危重患者护理记录单》“治疗、护理措施及病情变化”一栏内

1、评估病人情况，例如全身情况、水肿程度、营养状况、褥疮程度等。

2、与家属共同查看外带褥疮情况，明确为外带褥疮时应注明，并告知家属确认后，值班护士与家属双方签名认可。

3、测量并记录褥疮性质、面积、程度、创面情况等。

4、记录所采取的护理措施、并进行效果评价。

四、药物皮试阳性记录方法：

由护理部统一制作醒目标识．贴于病历牌左上角，突出醒目，起到警示作用要求在《临时医嘱单》、‘一般或危重患者护理记录单》、《入院评估表》、《注射单》

上写明药物名称并用红笔标明阳性符号（+），在床尾上有明显标识，并在患者出院或搬床后及时变更。

五、搬床病人的记录方法：

搬床病人应在护理文书中眉栏部分床号旁注明，具体方法是不同科室之间搬床，应注明所搬至的科室，例“3床搬胸一4床”；在同病区搬床时应记录为“xx床搬xx床”，例“3床搬4床”，禁止用“→”表示。

六、入院记录、每班小结，术后护理记录书写格式：

入院记录、每班小结，术后护理记录原则上记录在“治疗、护理措施及病情变化”一栏内，内容较多时，可以采用横式书写。

从“体温”栏开始，至签名栏前，留出签名空格，第二行从“时间”栏开始书写。

七、“24小时尿量”在《一般患者护理记录单》或《危重患者护理记录单》上记录方法：

均为“蓝色双线”，顶格连线，每班有小结，夜班有总结，并按实际计算记录。

八、测体温，脉搏，呼吸的次数及记录要求：

1、危重、I级护理痫人测量生命体征的频次，严格按医嘱执行，并准确记录于护理记录单上。

2、I级护理病人《体温单》上要求每月绘制T、P、R至少2次，有1次血压记录即可，一般记录6Am一8Am所测的血压。

3、II、III级护理病人，每日常规测量生命体征1次或病情需要时遵医嘱执行。

4、体温在37．5～38．9℃之间者，每天测4次，至正常3天后改为每月测1～2次。

5、体温在38．9℃以上者，每4h测1次，至正常3天后改为每日测l～2次。

九、有创治疗及深静脉置管等记录方法：

儿有创治疗及深静脉置管护理要求记录在“治疗、护理措施及病情变化”一栏内，应有每班观察、护理、评价等内容的记录。

护理部

2008年4月15日

护理文件书写补充规定（四）

为减轻护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据《卫生部关于加强临床护理工作的通知》、《卫生部关于印发“病历书写基本规范”的通知》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求，结合我院实际情况，特制定本规定。

一、护理交班报告：

分为“护理交班报告”及“特殊情况护理交接班记录本”。

按照记录病员动态情况和病情变化需要使用《护理交班报告本》和《特殊情况护理交接班记录本》，使交班报告更具有针对性和连续性。

（一）《护理交班报告本》

1、记录内容为护士值班期间病房患者人数的动态情况。

2、位班护士填写的内容均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。

3、护士长应对每班的交班报告进行检查，符合质量后用红笔签全名。

4、书写顺序：

按顺序填写眉栏各项，先写离开病区的患者（出院、转出、死亡）、再写进入病区的患者（新入院、转入）、最后写本班重点患者（危重、一级护理、手术忠者）

5、出院、转出、死亡患者：

在栏目内填写相应内容和打钩，并填写离丌或死亡时间；转出者注明转往科室。

6、新入院及转入患者：

在栏目内填写相应内容和打钩，并填写入院或转入时间。

7、危重、一级护理、手术患者：

在患者姓名左侧用红笔注明“※”、“一级”、“手术。

”

8、当天新入院及转入患者，入院后医嘱开具“一级、危重”，在“危重、一级护理、手术患者”一栏内不再重复记录。

9、“特级护理、一级护理、急诊人数、抢救人数、其他”一栏内项目由当日夜班护士进行总结性填写。

（二）《特殊情况护理交接班记录本》

1、记录本班有特殊病情变化的患者，包括危重、手术及病情发生异常变化的患者。

2、“交班要点”交班内容首行需记录：

测量生命体征时间、T、P、R、BP。

3、对新入院、转入、手术、分娩、危重、死亡患者，在诊断下边用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“※”及“死亡”。

4、需要进行交班的患者，值班护士应记录本班发生的特殊情况或病情变化的相关内容：

若多个患者交班．每名患者记录中间空两行．首行空2个字符：

若下一班该病人再次发生病情变化时．需再次起行记录。

5、交班报告可连续记录，只需要注明同期即可，不必每日一页。

6、“交班时间、签名、接班时间、签名”在相应栏内首行填写时间及签名即可；护士长检查签名在书写内容最后一行“签名”栏内降一格签名。

二、护理记录单：

l、心电监护记录频次：

按护理级别巡视要求记录。

2、指脉氧监测记录频次：

遵医嘱执行。

3、吸氧方式记录频次：

持续吸氧者，每班交接班时各记录一次。

4、饮食记录频次：

入院时记录一次、更改时随时记录。

5、护理安全：

使用“床栏”者，每班交接班日寸各记录一次；使用“约束带”者应记录使用原因、时问、观察结果、相应的护理措施及解除约束的时间”；“警示标示”首次使用记录一次。

6、腕带：

首次使用记录一次；一级、危重、手术病员要求每班记录。

三、医嘱单：

（一）长期医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者占姓名、科别、床号、住院病历号（代病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。

其中，由医师填写丌始开划和时问、长期医嘱内容、停止日期和时间。

（二）临时医嘱单。

临时医嘱单内容包括患者姓名、利别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时问、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。

其中；由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

四、体温单。

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院同期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。

按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、斗寺殊项目栏。

填写说明如下：

（一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字际特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

（二）楣栏项目包括：

姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

（三）一般项目栏包捂：

同期、住院天数、手术后天数等。

1、日期：

住院日期首页第1日及跨年第1日需填写年-月-日（如：

2010-03-26）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如：

03-26），其余只填写日期。

2、住院天数：

自入院当日开始计数，直至出院。

3、手术后天数：

自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，包括体温、脉博描记及呼吸记录区。

1）体温。

①40℃-42℃之间的记录：

应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

②体温符号：

口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。

③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝红相连。

④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

⑤物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温并相连。

2）脉博

①脉博符号：

以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉博以红直线相连。

心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

②脉博与体温重叠时，先划体体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”

3）呼吸

①用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

②如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。

③使用呼吸机的患者呼吸以R表示，在体温单“呼吸（次/分）”一栏顶格用黑笔画R。

5、特殊项目栏包括：

血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。

1）血压

①记录频次：

新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。

②记录方式：

收缩压/舒张压（130/80）

③单位：

毫米汞柱（mmHg）

2）入量

①记录频次：

应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，生隔24小时填写1次。

②单位：

毫升（ml）

3）出量

①记录频次：

应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。

②单位：

毫升（m1）。

4）大便。

①记录频次：

应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写次。

②特殊情况：

患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：

1／E表示灌肠后大便1次：

O／E表示灌肠后无排便；ll／E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

③单位：

次／日。

5）体重。

①记录频次：

新入院患者当日应当测量体重并记录，根扼患者病情及医嘱测量并记录。

②特球情况：

如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。

（单位：

公斤（kg）。

6）身高。

①记录频次：

新入院患者当日应当测量身高并记录。

②单位：

厘米（cm）。

7）空格栏。

可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。

　　　　　　　　　　　护理部　20l0年12月

护理文件书写补充规定五

《护理记录单》

为减轻护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，按照《卫生部关于加强临床护理工作的通知》、《卫生部关于印发“病历书写基本规范”的通知》、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及《云南省护理文书书写规范评分标准（试行）》要求，护理部在部分科室进行《护理记录单》简化试点，现根据试点结果及各护理单元实际情况，特制定《昆明市延安医院护理文件书写补充规定。

一、《护理记录单》书写基本要求：

l、护理记录应准确反映病情，突出重点，体现护理程序的运用及专科特点．护理措得当，有效果评价。

2、护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间记录治疗时间与实际相符。

3、所有住院患者每日至少测量1次生命体征并绘制在“体温币”上：

，护理记录单再记录；腋温37．1℃一38.5℃每同测量4次，脓温≥38．6℃每4小时至少测1次，待体温正常3天后改为每日测量1次。

4、发生突发事什（猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等）时有详细记录，并按规定及时上报。

5、输血有记录（血型、血液成分、量）。

6、特殊护理区域（中心手术室、中心lcu、胸科手术室、胸外ICU、介入手术室、新生儿室、血透室、产房、爱婴病房《新生儿护理记录单》）根据《病历书写基本规范》，结

合专科特点书写。

二、《护理记录单》各栏目记录要求

1、记录内容和频次：

根据医嘱或视病情需要决定。

（1）患者病情发生变化或接受特殊检查、治疗、用、护理州随时记录，记录时问世具体到分钟。

（2）危重患者：

每小时至少记录一次。

（3）一级护理患者：

每小时至少记录一次。

（4）二、三级护理患者：

8：

oO一18：

00巡视后若患者病情稳定，可以不记录，18：

00以后按医嘱及护理级别要求巡视记录。

2、生命体征、意以、瞳孔、指脉氧、血糖：

按医嘱要求测量并记录。

3、病人情况：

根据病人实际情况在相应在栏内打钩：

当日18：

00至次日08：

00外出病人应记录外出时间及回病房时间。

4、心电监护：

按护理级别巡视要求记录（必要时按医保相关政策执行）。

5、口服药：

特殊给药、鼻饲注药每次均需记录。

6、饮食：

新入、转科、术后、调整饮食、每次鼻饲均需记录。

7、基础护理：

一级、危重、手术、卧床生活不能自理者完成基础护理后均需记录。

8、更换体位、皮肤情况：

有皮肤异常、压疮、潜在压疮需每班记录皮肤情况、更换体位情况及相应护理措施。

9、吸氧方式：

调整吸氧方式及流量、持续吸氧者，交接班时应记录。

10、留置导尿、深静脉留置针：

每日白班记录一次。

11、切口伤口：

根据医嘱及专科需要记录。

12、护理安全、腕带：

“安全警示标识’’首次使用应记录；危重、手术患者“腕带”交接班时应记录。

13、治疗、护理措施及病情变化：

记录应突出专科护理特点、抢救护理措施及效果评价。

护理部

2011年7月

昆明市延安医院护理部

发布部门

文件编号：

5.3.11.1/②

文件页数：

共2页

制订者：

护理质量管理与安全委会员会

制订日期：

2013年4月

试行日期：

2013年

修订者：

护理质管理与安全委员会

修订日期：

批准人：

护理部

培训对象：

全院护士

培训日期：

2013年4月

执行日期：

护理文件书写补充规定六

为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，按照《卫生部关于印发“病历书写基本规范”的通知》、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理支书的通知》及《云南省护理文书书写规范评分标准（试行）》要求，结合我院实际情况、特制定本规定。

一、《体温单》书写要求：

1、患者24小未测量到T、P、R时，应在体温单35℃以下用蓝黑笔记录一次患者不在；若当天有治疗必须有至少一次的T、P、R记录。

2、测量体温时，根据患者不同情况选择体温测量方式，若腋温在38．6℃以上要按医嘱给予物理降温并有降温标记。

3、体温单每满7天记录时应及对打印。

二、《护理记录单》书写要求：

1、护理记录采用24小时制记录，应记录日期，时间记录具体到分钟，凌晨应记录为“OO：

OO”。

2、在每个班次护理记录中若为同一护士记录时可上下签名用箭头连接。

3、电子病历（护理记录单）每班和（或）满页打印并及时手工签名。

4、留置尿管病人，有记录尿量的医嘱必须在护理记录单

（二）记录色、性状、分量

及总量；无记录尿量医嘱时，只需在护理记录单

（一）上用标识记录，如①一⑤；

5、患者住院期间3天无大便，应评估患者并有相应护理措施及记录。

6、测量体温时腋温在38．6℃以上应有物理降温记录，30分钟后测量体温有记录。

6、输血患者使用血库统一输血记录单，护理记录单上详细记承输注血制品的开始时闻、血型、血液成分、量，结束时间及有无不良反应，若发生输血不良反应，应记录发生

不良反应时间、临床症状、通知医生时间、处置情况、对症处置后病人的转归情况。

7、发生药品不良反应、输液反应时，应记录输入药物名称、发生不良反应时间、临床症状、通知医生时间、处置情况、对症处置后病人昀转归情况。

8、特殊用药、治疗及检查时．应记录特殊用药、治疗的原因、病情观察、效果评价．特殊拴查后的亏科阳性结果应有记录。

9、多重耐药菌感染隔离时．必须记录培养结果、隔离措施的执行情况及解除隔焉的时问。

10、危急值报告．必须记录按获报告的对问．内容、报告医生屿时间、病情观察及处置情况。

三、《医嘱执行单》书写要求：

1、在医嘱执行单上，必须有患者本人或授权委托人签名。

2、使用贵重药物治疗的患者（白蛋白或专科特殊用药），必须有患者本人或授权委托人签名。

3、科室配制高危约品时，护士应双人核对并签名。

4、静脉输液时，应根据医嘱，病情况和药物性质滴数，产记录滴数，输液结束时记录结束时间及签名。

四《医嘱单》书写要求：

1、临时医嘱开具后，由执行医嘱的护士签名及执行时间。

2、药物过敏试验果必须双人确认并双签名，签名格式为平行签名，成试结果手工填写，用蓝黑笔或黑碳素笔填写“阴性”或“阳性”表示。

五、各种住院患者评估及护理计划书现实性要求：

1、患者入院评估单

（二）中，压疮、导管、趴倒/坠床评估表，项目评估为“0”分时，必须在对应项目栏内填写“0”，不能空项。

2、根据患者的入院评估情况，及时启用相应的评估及护理计划单。

3、在护理过程中应根据患者实际情况，及时客观对患者进行评估，制定相应护理计划及措施。

4、记录频次：

（1）压疮评估表：

评估为无危险、低危险每周评估一次，中危险以上需每天评估。

（2）导管评估表：

评估为低危险每周评估一次，中危险以上根据患者实际情况动态评估。

（3）跌倒坠床评估表：

评估为中危险每周评估一次，高危险每天评估。

（4）疼痛评估表：

应根据患者疼痛情况及时评估。

六《手术安全核查表》书写要求：

1、严格落实手术安全核查制度，实施麻醉实施前，手术开始前，切开皮肤前，患者离开手术室前的“三方四步核查”。

2、麻醉医师，手术医师巡回护士三方共同按“手术安全核查表”内容依次进行核查，核查无误后准确填写“手术安全核查表”并签名。

3、填写要求真实，准确、及时、完整、不得代签名，提前记录或推后记录。

七、其他

1、护理文书书写过程中出错字时，应当用本色笔在“错字”上划双实线，保留原记录清晰、可辩、并签名。

2、部分科室使用的血糖监测记录单，应有执行时间及执行者签名。

3、标准健康教育计划单，应根据患者的病情和接爱能力，开展针对性和阶段性的健康教育。