《评审细则》复习题 第一版.docx

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《评审细则》复习题第一版

泰山医学院附属医院

《三级综合医院评审标准与评审细则》复习题（第一版）

1．医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和（以评促建）、（以评促改）、（评建并举）、重在内涵的方针，围绕（质量）、（安全）、（服务）、（管理）、（绩效），体现以（病人为中心）。

2．医院评审周期为（4）年。

3.医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于（6）月的自评工作

4．《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置（7）章标准，（73）节（378）条标准与监测指标。

在本说明的各章节中带“★”为（核心条款），共（48）项。

5.评审采用（A、B、C、D、E）五档表述方式。

6．评分说明的制定遵循（ＰＤＣＡ循环）原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的（持续改进）。

第一章坚持医院公益性

7．C级要求卫生技术人员与开放床位之比应不低于（1.15∶1）。

病房护士与开放床位之比应不低于（0.4∶1）。

在岗护士占卫生技术人员总数（≥50%）。

8.B级要求临床科室主任具有正高职称（≥90%）。

平均住院日（≤12）天。

保持适宜的床位使用率（≤93%）。

开放床位明显大于执业登记床位时，有（增加床位的申请记录）。

9．医院有承担服务区域内（急危重症）和（疑难疾病诊疗）的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供（24）小时急诊诊疗服务。

10.A级要求重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学科床位占医院总床位（≥8%），符合重症收治标准的患者（≥90%）。

11.B级要求医技科室主任具有正高职称（＞70%）。

12.坚持公立医院（公益性），把（维护人民群众健康权益）放在第一位。

13.（心肌梗死）、（心衰）、（脑梗死）、（肺炎）、（髋、膝关节置换术）、（冠状动脉旁路移植术）实行单病种规范管理，有完整的管理资料。

14.通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到（二级甲等）医院水平。

15.建立院前急救与院内急诊（绿色通道），有效衔接的工作流程。

如

（1）特殊人群：

（“三无”人员）、（可疑急性呼吸道传染病隔离者）。

（2）特殊病种：

（严重创伤）和（急性冠脉综合征）及（脑血管意外）等。

16.有（应急演练）或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。

17.有（节假日）及（夜间应急）相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括（人员）、（应急物资）、应急通讯工具等。

18.备充分的应急设施，如各个病区都设置有（应急用照明灯）。

19.供电部门（24小时）值班制，有完整的交接班记录。

第二章医院服务

20.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如（电话）、（网络）、（现场）等预约形式。

21.不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量（50）%以上。

22.门诊有（急危重症患者）优先处置的相关制度与程序。

23.医院开放节假日门诊，（夜间）门诊，实行（无休日）门诊。

急诊绿色通道管理

24.急诊科有完善的（急诊手术室）、（重症监护室），满足急诊危重病人抢救需要.

25．落实（首诊）负责制，急危重症患者实行（“先抢救、后付费”）。

26.急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊（患者信息），院内相关各科室在患者收住入院前获取（病历资料），提高效率。

27.建立急性创伤、（急性心肌梗死）、急性心力衰竭、（急性脑卒中）、急性颅脑损伤、（急性呼吸衰竭）等重点病种的急诊服务流程与规范。

28.医院有重大突发事件（应急医疗救援）预案。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

29.为（急诊患者）入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。

（危重患者）应先抢救并及时办理入院手续。

30.有为特殊患者如（残疾人、无近亲属陪护行动不便患者）等入院、出院提供多种服务的便民措施。

31.加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后（医疗）、（护理）及（康复措施）的知晓度。

五、基本医疗保障服务管理

32.有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格（收费服务管理），减少（患者医药费用预付），方便患者就医。

公开（医疗价格收费标准）和（基本医疗保障支付项目）。

33.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的（知情同意）。

六、患者的合法权益

34.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行（病情）、（诊断）、（医疗措施）和（医疗风险）告知的同时，能提供不同的（诊疗方案）。

患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在（病历中体现）。

35.医务人员掌握告知技巧，采用（患者易懂的方式）进行医患沟通。

对实施（手术）、（麻醉）、（高危诊疗操作）、（特殊诊疗）或（输血）、使用血液制品、（贵重药品）、（耗材）等时应履行书面知情同意手续。

36.医务人员自觉保护（患者隐私），除（法律规定外）未经本人同意不得向他人泄露患者情况。

七、投诉管理

37.贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行（首诉负责制），设立或指定专门部门（统一）接受、处理患者和医务人员投诉，及时（处理并答复投诉人）。

38.有医疗纠纷（范围界定）、处理制度与操作流程，妥善（处理医疗纠纷）。

有法律顾问、律师提供相关（法律支持）。

相关人员熟悉流程并履行相应职责。

39.通过各种形式，在（显要地点）公布投诉管理部门、（地点）、接待（时间）、（联系方式）以及（投诉电话），同时公布（上级部门）投诉电话。

八、就诊环境管理

40.急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有（明显）、（易懂）的标识。

41.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和（医院感染管理）需要。

42有保护患者的隐私设施和管理措施。

多人病室各病床之间有（间隔设施）。

第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

43.对就诊患者施行唯一标识（医保卡）、（新型农村合作医疗卡编号）、（身份证号码）、（病历号）等管理。

对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊）、（新生儿）、（ＩＣＵ）、（产房）、（手术室）使用（条码）管理。

44.在诊疗活动中，严格执行（查对制度），至少同时使用（姓名）、（年龄）（两项以上）等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

禁止仅以（房间）或（床号）作为识别的唯一依据。

45.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的（方法）和（核对流程）。

46.对（新生儿）、（意识不清）、（语言交流障碍）等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者（陪同人员）陈述患者姓名。

47.使用（“腕带”）作为识别患者身份的标识，重点是（重症监护病房）、新生儿科（室），（手术室）、（急诊室）等部门，以及（意识不清）、语言交流障碍的患者等。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

48.有紧急抢救情况下使用（口头）医嘱的相关制度与流程。

执行者需复述确认，（双人核查）后方可执行。

49.接获非书面危急值报告者应（规范）、（完整）、（准确）地记录患者识别信息、检查（验）结果和（报告者）的信息，（复述确认）无误后及时向（经治或值班医生）报告，并做好记录。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

50.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对（手术侧或部位）有规范统一的标记。

对标记（方法）、标记（颜色）、标记（实施者）及患者参与有统一明确的规定。

（患者送达术前准备室或手术室）前，已标记手术部位。

51.问答题：

如何进行实施“三步安全核查”？

第一步：

麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：

手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：

患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

52.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对（患者身份）、（手术部位）、（手术名称）、（麻醉分级）等内容，并正确记录。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

增1.按照手卫生规范，正确配置（有效）、（便捷）的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

增2.医院全员手卫生依从性（≥95%）。

增3.有手卫生相关要求（手清洁）、（手消毒）、（外科洗手）操作规程等的宣教、图示。

手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达（100%）。

五、特殊药物的管理，提高用药安全

53.对包装（相似）、（听似）、（看似）药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的（“警示标识”）。

54.严格执行（麻醉药品）、精神药品、（放射性药品）、（医疗用毒性药品）及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

55.对（高浓度电解质）、（化疗药物）等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。

56.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意（药物配伍禁忌），按药品说明书应用。

六、临床“危急值”报告制度

57.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录（患者识别信息）、（危急值内容）、和（报告者）的信息，按流程复核确认无误后，及时向（经治或值班医师）报告，并做好记录。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

58.医院环境有防止跌倒安全措施，如（走廊扶手）、（卫生间及地面防滑）。

对特殊患者，如（儿童）、（老年人）、（孕妇）、（行动不便）和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如（警示标识）、（语言提醒）、搀扶或请人帮助、（床挡）等。

八、防范与减少患者压疮发生

59.A级要求高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率（100%）。

60.B级要求患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率（≥95%）。

61.A级要求高危患者入院时压疮的风险评估率（100%）。

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

62.有（主动）报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

A级要求每百张床位年报告（≥20）件。

全院员工对不良事件报告制度的知晓率（100%）。

63.有（激励措施），鼓励不良事件呈报。

十、患者参与医疗安全

64.针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的（健康知识教育），协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。

65.邀请患者（主动参与）医疗安全管理，尤其是患者在接受（介入或手术）等有创诊疗前、或使用（药物治疗）前、或（输液输血）前，有具体措施与流程。

第四章医疗质量安全管理与持续改进

一、质量与安全管理组织

66.有医院、科室的质量管理责任体系，（院长）为医院质量管理第一责任人，负责制定（医院质量）与（患者安全）管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作。

67.医院质量管理组织架构及职能分工体现（决策）、（控制）与（执行）三个层次。

68.运用（质量与安全）指标、（风险数据）、（重大质量缺陷）等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。

69.（科主任）全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理（第一责任人）的管理职责。

有科室（质量与安全管理）小组，有科室质量与安全管理（工作计划）并实施。

有科室质量与安全（工作制度）并落实。

有科室质量与安全管理的（各项工作记录）。

70.各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于

（2）次，有（记录）。

二、医疗质量管理与持续改进

71.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理）、（围手术期管理）、输血与药物管理、（有创诊疗操作等）管理标准与措施。

72.有重点部门（急诊室）、（手术室）、（血液透析室）、（内窥镜室）、（导管室）、（重症病房）、（产房）、（新生儿病房等）的管理标准与措施。

73.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位（相关规范）和（指南）开展医疗工作。

74.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

坚持（严格要求）、（严密组织）、（严谨态度），强化（基础理论）、（基本知识）、（基本技能）培训与考核。

75.医院及科室将实施（患者安全目标）作为推动患者安全管理的基本任务。

76.员工有较强的（患者安全）服务意识，医院逐步形成（人人参与）的安全文化。

77.培训效果明显。

经过培训，全员牢固树立（质量和安全）意识，管理人员能运用（ＰＤＣＡ）方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。

78.数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：

（合理使用抗生素）和其他药品、合理使用（血液和血制品）、（围手术期管理）与（手术分级管理）、各类（手术与介入）操作及并发症、麻醉操作、（医院感染）、（病历质量）、（急危重症管理）、（医疗护理缺陷与纠纷）、患者满意度等。

三、医疗技术管理

79.有医疗技术风险（预警机制）和（医疗技术损害）处置预案，并组织实施。

80.开展科研项目符合（法律）、（法规）和（医学伦理原则），按规定审批。

在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的（知情权）和（选择权），签署（知情同意书），保护患者安全。

81.对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行（“授权”）制，定期进行（技术能力）与（质量绩效）的评价。

82.有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，（定期更新）。

83.建立相应的（资格许可授权）程序及考评标准，对资格许可授权实施（动态）管理。

84.申请资格（许可授权），应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。

有（复评）和（取消）、（降低）操作权利的相关规定。

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进

85.A级要求对符合进入临床路径标准的患者达到入组率（≥50%），入组完成率（≥70%）。

86.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行（满意度调查），总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。

87.执行“临床路径”的病例，将（平均住院日）、（诊疗效果）、（30日内再住院率）、（再手术率）、（并发症）与合并症等指标列入监测范围。

88.A级要求对符合进入临床路径标准的患者达到入组率（≥50%），入组完成率（≥70%）。

89.有（激励）措施鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是（死亡病例）。

五、住院诊疗管理与持续改进

90、严格遵循（临床检验）、（影像学检查）、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症，并明确排除禁忌症。

91.对（肿瘤化学）治疗药物的（超常规）、（超剂量）、（新途径）的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。

92.诊疗小组的组长由（副主任医师）及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。

93.对重症与疑难患者实施（多学科联合）会诊。

94.有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：

（本院医师外出会诊）、（会诊医师）资质与责任。

95.首次随访由治疗患者的（副主任医师及以上）医师负责。

96.有对特定患者定期随访制度，随访形式包括：

（书面）随访、（电话）随访、（召回）、（家访）等，并有（记录）。

97.患者出院小结主要内容完整，与（住院病历记录）内容一致，有（经治医师）签名。

98.（科主任）、（护士长）与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗计划/方案执行的因素，对住院时间（超过30天）的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。

99.将病历书写基本规范作为（医师岗前）培训的基本内容之一，医师知晓率（100%）。

100.应用（“临床路径”）缩短患者平均住院日。

101.对住院时间超过（30天）的患者进行管理与评价有明确管理规定。

作（大查房）重点，有评价分析记录。

六、手术治疗管理与持续改进

102.实行手术医师资格（准入）制度和手术（分级授权）管理制度，有定期手术医师（资格）和（能力评价）与（再授权）的机制。

手术分级授权管理落实到（每一位手术医师）。

103.简答：

有术前讨论制度。

根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：

（1）患者术前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。

（3）术前准备。

（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。

（5）明确是否需要分次完成手术等。

104.手术治疗计划记录于病历中，包括（术前诊断）、（拟施行的手术名称）、（可能出现的问题与对策）等。

105.患者手术前的知情同意包括（术前诊断）、（手术目的和风险）、（高值耗材的使用与选择），以及其他（可选择的诊疗方法）等。

106.知情同意书应由（手术医师）先签署，然后由（患者或近家属）、（授权委托人）签署。

107.手术的（全过程情况）和（术后注意事项）及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做（病理学）检查，明确术后诊断。

108.手术主刀医师在术后（24）小时内完成手术记录,特殊情况下，由（一助）书写，（主刀）签名。

参加手术医师在术后（即时）完成术后首次病程记录。

109．对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有（追踪）与（讨论）的规定与程序，其结果有记录。

110.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防（“深静脉栓塞”）、（“肺栓塞”）的常规与措施。

111.简答：

医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库内容有。

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

（2）手术后并发症例数。

（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。

（4）围术期预防性抗菌药的使用。

（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

112.把（“非计划再次手术”）指标作为对手术医师资格评价、（再授权）的重要依据。

七、麻醉管理与持续改进

113.每一位麻醉医师均经（心肺复苏）高级教程培训，能熟练掌握。

跟踪最新（指南），及时更新（心肺复苏）流程。

114.麻醉分级授权管理落实到（每一位）麻醉医师，权限设置与其（资格）、（能力）相符。

独立实施麻醉的医师须具备（中级以上）专业技术职务任职资格。

115.麻醉医师继续教育达标率（≥90%）。

116.麻醉医师人数与手术台比例应不低于（2∶1）。

手术室护理人员人数与手术台比例应不低于（2．5∶1）每张手术台配备一名麻醉（住院医师）及一名（主治及以上）的麻醉医师。

117.简答：

有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：

（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。

（3）术前麻醉准备。

（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

118.有术前讨论制度，对（高风险择期）手术、（新开展）手术或麻醉方法，进行（麻醉前）讨论。

119.（麻醉计划）记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。

按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有（明确的理由），并获得（上级医师）的指导和同意，（家属知情），记录于（病历/麻醉单）中。

120.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的（麻醉方案）及（术后镇痛风险）、（益处）和其他可供选择的方案。

121.麻醉单及相关记录（真实）、（准确）、（完整），（符合规范），合格率（100%）。

122.麻醉后复苏室床位与手术台比不低于（1∶3）。

麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有（一位）能独立实施麻醉的麻醉医师。

复苏室每床配备（吸氧设备），包括（无创血压）和（血氧饱和度）在内的监护设备，复苏室配备足够的（呼吸机）、（抢救用药）及必需设备等，满足需求。

123.转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分），评价结果记录在病历中。

有患者（转入）、（转出）麻醉复苏室交接流程与内容规定。

准确记录患者（进、出麻醉术后复苏室）的时间。

124.麻醉质量与安全相关的数据。

（1）麻醉工作量：

各种麻醉例数。

心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（2）严重麻醉并发症：

麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分≥4分的例数等。

（3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。

八、急诊管理与持续改进

125.急诊科有单独的区域，（辅助检查）、（药房）等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

126.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的（75%），医师梯队结构合理。

127.急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的（75%），护理人员梯队结构合理。

128.急诊科护士长由具备（主管护师及以上）任职资格和（5年以上）急诊临床护理工作经验的护理人员担任。

129.急诊医护人员全部经过（急诊专业）培训，能够胜任急诊工作，考核达到（“急诊医师、护理人员技术和技能要求”），有考核记录。

急诊抢救工作由（主治医师及以上人员）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

130.急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过（2年），有记录。

131.主管职能部门对急诊留观制度有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实，无超过（72小时）留观病人。

132.急诊需住院病人均能及时通过（绿色通道）入住相关科室，无急诊住院病人（滞留）急诊留观。

133.实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立（创伤）、（急性心肌梗死）、（脑卒中）、（急性呼吸衰竭）等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可（先抢救后付费），保障患者获得连贯医疗服务。

134.有保证相关人员及时参加急诊抢救和（会诊）的相关制度。

其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在（规定时间内）进行急诊会诊。

135.急救设备完好率（100%），处于（应急备用）状态，有（应急调配）机制。

136.急诊医师具备独立抢救（常见急危重症患者）的能力，熟练掌握（高级心肺复苏）、（气管插管）、（深静脉穿刺）、（动脉穿刺）、电复律、呼吸机使用、（血液净化）和（创伤急救）等技能。

137.简答：

急诊科有相关工作统计指标：

（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。

（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。

（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。

（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。

（5）急诊高危患者收住院比例（%）。

（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。

138.急诊创伤患者实施（“严重程度评估”），结果有分析。

139.急诊高危患者，如：

符合住院指征的（外伤性脑血肿）、（外伤性腹腔内出血）、（开放性骨关节损伤）、（急性心肌梗死）、（急性脑梗死）与（脑出血）在“绿色通道”平均停留时间小于（60分钟）。

九、重症医学科管理与持续改进

140.症医学科每床使用面积不少于（15平方米），床间距大于（1米），最少配备（一个单间）。

有专人负责（设备维护），设备、设施处于（备用完好状态）。

信息系统有支持医疗质量管理和（医院感染监控）的功能。

141.医师人数与床位数之比不低于（