山亭区凫城乡卫生院文件.docx

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山亭区凫城乡卫生院文件

山亭区凫城乡卫生院文件

凫卫字[2011]12号

关于印发2011年凫城乡抗菌药物临床应用

专项整治活动方案的通知

全乡各卫生室，医院各科室

根据市卫生局《关于印发2011年全市抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知》要求，结合我乡实际，我院制定了《2011年凫城乡抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，现印发给你们，请认真组织实施，并抓好工作落实。

山亭区凫城乡卫生院

二〇一一年六月三十日

2011年凫城乡抗菌药物临床应用专项整治

活动方案

为深入开展“三好一满意”活动，进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据省、市相关文件精神要求，特制定本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，进一步深化医药卫生体制改革，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，将抗菌药物临床应用专项整治活动与“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动结合进行。

按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理。

二、活动目标

通过开展全区抗菌药物临床应用专项整治活动，采取标本兼治的措施，认真解决抗菌药物临床应用中存在的突出问题，完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，促进抗菌药物临床合理应用持续改进，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。

三、活动范围

全乡各村卫生室，卫生院各科室。

四、组织管理

为保障整治活动顺利进行，卫生院成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组（附件1），负责制定全区抗菌药物临床应用专项整治活动方案并组织实施，组织对全区抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况进行督导检查。

各医疗机构负责落实各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。

五、重点内容

㈠明确抗菌药物临床应用管理责任。

医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

卫生院把抗菌药物合理应用情况作为卫生室、各科室综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。

卫生院与各卫生室，临床科室负责人分别签订抗菌药物临床合理应用责任状，并报区卫生局备案。

（附件2）。

㈡开展抗菌药物临床应用基本情况调查。

医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，包括以下主要内容：

1、抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额。

2、使用量排名前10位的抗菌药物品种。

3、住院患者抗菌药物使用率、使用强度。

4、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率。

5、门诊抗菌药物处方比例等。

（三）严格落实抗菌药物分级管理制度。

卫生院制定本院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。

（四）加强抗菌药物购用管理。

卫生院对本单位的抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。

1、严格控制抗菌药物购用品规数量，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。

2、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。

3、医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向区卫生局备案。

4、医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经区卫生局同意后，向市卫生局提出申请，并详细说明理由。

未经上级核准，不得超过规定采购。

5、因特殊感染患者治疗需求，卫生院需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。

临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，一次性购入量不得超过该患者的预计使用量。

同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。

如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。

调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

（五）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。

医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

（六）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。

卫生院定期开展抗菌药物临床应用监测，分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，每季度将本单位抗菌药物使用量和金额前十名的抗菌药物报区卫生局备案；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

（七）严格医师和药师资质管理。

卫生院对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

（八）落实抗菌药物处方点评制度。

1、卫生院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。

每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。

2、卫生院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。

点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

3、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（九）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。

卫生院将根据监测情况对抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集卫生室及科室第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。

（十）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。

卫生院按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。

对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，卫生室应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。

对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。

六、活动安排

㈠宣传发动（2011年6月）。

卫生院制定《2011年全区抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，对全乡的专项整治活动进行全面动员部署。

各村卫生室结合自身实际制定实施方案，细化工作措施，明确责任要求，统一思想、提高认识，积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动。

㈡自查自纠阶段（2011年7月）。

各卫生室认真开展抗菌药物临床应用情况调查，排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。

于7月底完成院内抗菌药物清理工作，并将调查报告和自查整改报告于7月20日前报卫生院，清理后的采购目录于7月30日前报卫生院。

㈢督导检查阶段（2011年7-10月）。

1、专项检查。

各单位要按照卫生院的统一部署和统一要求，组织开展医疗机构抗菌药物临床应用专项检查。

卫生院将结合2011年“三好一满意”和“医疗质量万里行”活动组织全区专项督导检查。

2、重点抽查。

卫生院组织检查组对全乡部分卫生室进行不定期重点抽查。

㈣总结交流阶段（2011年10-12月）。

2011年11月中旬，各卫生室将本单位抗菌药物临床应用专项整治活动总结报卫生院。

卫生院组织召开工作会议，通报督导检查情况，部署下年度抗菌药物临床应用专项整治活动。

七、工作要求

㈠加强领导，明确责任。

加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是医院改革和“三好一满意”活动工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。

各卫生室要从维护人民群众利益角度出发，切实提高对专项整治活动重要性的认识，加强领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。

㈡集中治理，务求实效。

各卫生室要根据本方案要求，结合本机构抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

㈢加强督导，严格奖惩。

本次专项整治工作主要通过“突出重点、集中治理”达到“健全机制、持续改进”的目的。

各卫生室在工作过程中要重点抓好督导检查，加大奖惩力度。

今年专项整治工作期间，卫生院将检查结果与绩效考核、年终目标考核、职称晋升等工作紧密挂钩，实行严格的奖惩制度，确保专项整治工作取得实效。

㈣认真总结，持续改进。

加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。

各卫生室在推进活动不断深入开展的同时，要认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

附：

1、凫城乡抗菌药物专项整治活动领导小组成员名单

2、凫城乡医疗机构抗菌药物临床合理应用责任状

附件1

凫城乡抗菌药物专项整治活动

领导小组成员名单

组长：

张福亮卫生院院长

副组长：

宗成汉卫生院院长助理

成员：

别德忠卫生院内科主任

冯慧敏卫生院妇产科主任

沈印芬卫生院护理部主任

姚辉献药房主任

管相征滴水村卫生室

周茂胜张庄村卫生室

张庆军文王峪村卫生室

田传民田庄村卫生室

张宪马头村卫生室

郭元峰马头村卫生室

张宗建付庄村卫生室

孙学儒白庄村卫生室

宫玉良红山峪村卫生室

刘庆省崔庄村卫生室

江海波西凫山卫生室

刘存海千佛崖卫生室

领导小组办公室设在卫生院，联系电话：

0632-8575126。

凫城乡医疗机构抗菌药物临床合理应用责任状

为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据国家相关法律法规及卫生部2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，卫生院与各医疗机构签订抗菌药物临床合理应用责任状。

一、卫生室根据本室疾病谱、细菌耐药监测等情况，科学合理的制定本机构抗菌药物分级管理目录（国家抗菌药物分级目录出台后，进行必要的调整），对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定；要结合医师职称、经验能力、培训考核等综合情况，授予其相应级别的抗菌药物处方权，明确每位医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。

二、按照“三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规”的规定，明确本机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格，下同）。

因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定的，按相关规定执行。

因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，按规定启动临时采购程序。

三、卫生室门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。

四、落实专人按照规定向国家及省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向国家及省细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

五、卫生院及卫生室严格落实抗菌药物处方点评制度，组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方专项点评。

每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、进行点评，每名医师不少于50份处方、根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。

点评结果作为科室和卫生人员绩效考核重要依据。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，卫生院视情况给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。

七、遇责任人变更，由继任人履行抗菌药物临床合理应用职责。

本责任书一式三份，区卫生局、卫生院和责任科室、卫生室各执一份。

卫生院（公章）卫生室（公章）

负责人（签字）：

负责人（签字）：

年月日年月日